1
LICHAAM EN MOND DEEL 2
Les 1: Inleiding
1. EMRRH
Het European Medical Risk Related History (EMRRH) systeem bestaat uit een medische anamneselijst, een scoresysteem
dat het acute medische risico bij THK handelingen aangeeft alsook uit voorzorgsmaatregelen die hierbij genomen dienen
te worden. Indien het systeem zodanig wordt toegepast, blijkt er een preventieve werking van uit te gaan. Het afnemen
van een EMRRH kan zo’n 2 tot 10 minuten duren en dient bij elk eerste consult volledig te gebeuren. Bij het volgende consult
kunnen dan eerder gerichte vragen gesteld worden, zoals bijvoorbeeld vragen of de patiënt nog bij een arts of specialist geweest
is en of dat er iets aan de gezondheid of eventuele medicatie veranderd is in de afgelopen periode.
Verder zijn er ook enkele algemene vragen die men aan de patiënt kan stellen, maar die geen direct risico aangeven. Het doel
hiervan is enkel de patiënt een mogelijkheid bieden om problemen aan te geven die bij risicodragende vragen verloren dreigen
te gaan. Voorbeelden van dergelijke vragen zijn: “Hebt u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige
behandeling?” en “Hebt u ooit problemen gehad bij gebruik van medicijnen? Zo ja, aard van problemen en bij welke medicijnen?”.
1.1. Medische vragenlijst
Deze vragenlijst bestaat uit 22-25 vragen en deze wordt gekoppeld aan een risico-indeling, namelijk de American Society of
Anesthesiologists (ASA) score welke gemodificeerd is voor THK handelingen onder lokale anesthesie (mASA).
1.2. ASA-risicoscore
ASA-score Implicaties voor behandeling Therapie-wijziging
I Gezonde patiënt Geen, elke THK behandeling kan gebeuren.
II Patiënt met milde tot matige systeemziekte maar zonder Stressreductie en eventueel preventieve minimale
beperking van dagelijkse activiteiten. maatregelen bij THK behandeling.
III Patiënt met ernstige systeemziekte maar met beperking Stressreductie en overleg met arts zijn prioriteit,
van dagelijks activiteiten maar niet levensgevaarlijk. dus THK behandeling onder strikte voorwaarden.
IV Patiënt met ernstige systeemziekte die een constante Enkel noodhulp en dus strikt noodzakelijke THK
bedreiging voor het leven vormt en dus op korte of langere behandeling in het ziekenhuis.
termijn tot de dood zullen leiden.
, 2
Les 2: EMRRH - acute noodsituaties
1. Acute situaties in de praktijk
1.1. Inhoud noodtrousse
ü Afzuigapparatuur
ü Elektronische bloeddrukmeter
ü Nood-tracheotomieset
ü Injectiespuiten van 2 ml en naalden 21G (wegwerp)
ü Beademingsmasker (‘pocket mask’)
ü Schaar
ü Suikerklontjes/druivensuiker
ü Zuurstofcilinder met mondkapje of ‘neusbril’
1.2. Noodsituaties en de hierbij algemene maatregelen
Bij dergelijke acute situaties die optreden door een eerdere ziekte of een THK behandeling is het belangrijk om je voorzorgen te
nemen. Heb dus zeker een anamnese afgenomen, met naam en telefoon van huisarts, en gebruik de noodtrousse.
1) ACUUT BEWUSTZIJNSVERLIES
Oorzaak Vasovagale collaps, hypoglycemie, hartstilstand, epileptisch insult (vaak oorzaak onduidelijk)
Behandeling Eerste hulp:
- Patiënt op de rug leggen op vlakke ondergrond
- Schud voorzichtig met schouders van patiënt en probeer reactie uit te lokken met praten
Indien geen reactie:
- Roep luid om hulp (assistentie/collega’s)
- Leg patiënt op de rug op een vlakke ondergrond
- Plaats 1 hand op het voorhoofd en kantel het hoofd voorzichtig naar achteren
- Plaats 2 vingertoppen onder de punt van de kin en til hiermee de kin op om de luchtweg te openen
- Plaats wang boven mond en kijk, luister en voel max 10 sec om vast te stellen of pt normaal ademt
Ademhaling aanwezig: Geen ademhaling aanwezig:
- Plaats slachtoffer in stabiele zijligging - Alarmeer een ambulance via 112
- Alarmeer een ambulance via 112 - Start uitwendige hartmassage gecombineerd
- Controleer ademhaling voortdurend met mond -op -mondbeademing
, 3
2) VASOVAGALE COLLAPS
Wat Flauwvallen, syncope
Oorzaak Angst, vermoeidheid, warme omgeving,…
Verschijnselen - Patiënt voelt collaps aankomen: draaierig, zwart voor de ogen
- Gapen
- Bleke klamme huid
- Polsslag eerst langzaam, later snel
- Eventueel bewustzijnsverlies: pt is meestal slap, soms ontstaan epilepsieachtige krampen
- In horizontale houding volgt binnen enkele minuten spontaan herstel
Behandeling Bij dreigend bewustzijnsverlies:
- Laat pt met het hoofd tussen de knieën zitten
- Maak knellende kleding los
- Verbeter de ventilatie van de (behandel)ruimte
Bij bewustzijnsverlies:
- Breng pt in Trendelenburg-houding (liggend op de rug met de benen iets hoger)
- Maak knellende kleding los
- Verbeter de ventilatie van de (behandel)ruimte
Bij terugkeer van bewustzijn: Bij niet directe terugkeer van bewustzijn:
- Stel pt gerust en breng hem na enige minuten - Overweeg een alternatieve diagnose
langzaam overeind.
- Overleg met pt over oorzaak en afhankelijk
hiervan THK behandeling voortzetten of niet
- Zorg voor begeleiding van pt op weg naar huis
3) HYPERVENTILATIE
Oorzaak Emoties of spanning
Verschijnselen - Meestal: angst, paresthesie in handen of rond mond, tetanie in handen en soms ook voeten, trismus
- Andere: hartkloppingen, drukkende pijn op de borst, gevoel van kortademigheid, ‘licht gevoel’ in hoofd,
droge mond, normale huidskleur
- Zeldzame gevallen: bewustzijnsverlies
Behandeling - Stel patiënt gerust
- Bespreek mogelijke oorzaak hyperventilatieaanval; eventueel behandelplan aanpassen
- Zet de tandheelkundige behandeling voort
- Bij recidiveren: verwijs patiënt naar huisarts
, 4
4) PIJN OP DE BORST (EMRRH VRAAG 1 EN 2)
a) ANGINA PECTORIS (EMRRH VRAAG 1)
Examenvraag: wat is de oorzaak van angina pectoris, de verschijnselen hierbij en wat moet je doen wanneer iemand dit heeft?
Wat Zuurstofgebrek van de hartspier
Oorzaak Vernauwing van de coronairen (door atheromateuze plaques in de arteriën, aangeboren afwijkingen of een
ontsteking van de wand van de coronairen).
Soorten Klassiek of - Bij: lichamelijke of emotionele inspanning, koude/warmte, zware maaltijden
stabiele AP - Symptomen: knellende, drukkende of snoerende pijn achter sternum, soms met
uitstraling naar onderkaak, tanden, nek, keel,…
Instabiele AP - Wat: dreigend myocardinfarct bij eerste aanval
- Wanneer: als klachten plots toenemen in intensiteit, duur, frequentie en verminderde
arbeidstolerantie, als klachten in rust voorkomen, als plots weer klachten optreden na
klachtenvrije periode en als gevoeligheid voor medicatie vermindert.
Preventieve Bij mASA II - Behandeling best op de middag uitvoeren want dan heeft pt de laagste bloeddruk
maatregelen - Behandeling best halfzittend uitvoeren in rustgevende omgeving
- Premedicatie/inhalatiesedatie bij zeer angstige patiënten
- Behandelduur beperken (individueel te bepalen)
- Eventueel rustperiode in wachtkamer voor vertrek naar huis
- Hartslag/bloeddruk meten en/of continu monitoren?
- Optimale pijnbestrijding (LA)
- Nitroglycerine binnen handbereik, behandeling staken bij pijnklachten
Bij mASA III - Zelfde als bij mASA II
- Bij twijfel dan advies vragen aan huisarts/specialist
- Eventueel preventief nitroglycerine toedienen in overleg met arts en patiënt
- O2 toediening 3 tot 5 l/min?
- Felypressine als vasoconstrictor
Bij mASA IV - Geen behandeling zonder fiat (liefst schriftelijk) van huisarts/specialist
- Terugbrengen tot mASA III met aanvullende medicatie
- Doorverwijzen naar ziekenhuis
Behandeling - Staak de tandheelkundige behandeling en laat patiënt zitten of liggen
- Plaats 1 nitroglycerinetablet van patiënt zelf of uit noodset onder tong (alternatief: spray eenmaal
nitroglycerinespray op tong) en herhaal dit eventueel na vijf minuten
- Controleer hartslag en ademhaling frequent
- Eventueel toediening van zuurstof (5 l/min)
è Let op: als pijnklachten in ernst toenemen of niet binnen 15 min geheel verdwenen zijn, dan moet
je handelen zoals bij een hartinfarct.
, 5
b) HARTINFARCT / ACUUT MYOCARDINFARCT(EMRRH VRAAG 2)
Wat Zuurstofgebrek van de hartspier
Oorzaak Acute afsluiting van een coronairarterie (vaak door bloedstolsel bovenop instabiele laesie). Indien deze
afsluiting meer dan 30 min duurt, treedt necrose van hartspiercellen op en zal spierweefsel vervangen
worden door littekenweefsel wat niet kan niet samentrekken, waardoor het hart zal dilateren.
Verschijnselen - Meestal: pijn op de borst (ook in rust), uitstralend naar linkerschouder en linkerarm of linkerhals tot in
linkerkaakhoek, misselijkheid, braken, bleekheid, transpireren en een snelle, moeilijk palpeerbare hartslag
(als een hartritmestoornis of hartblok is ontstaan, is de polsslag onregelmatig of heel langzaam)
- In ernstige gevallen: verlies bewustzijn, cyanose, volledige circulatiestilstand
è Let op: Nitroglycerine geeft geen verbetering van de klachten!
Preventieve Bij mASA II - Zelfde als bij mASAII van angina pectoris
maatregelen Bij mASA III - Zelfde als bij mASA III van angina pectoris
Interactie met medicijngebruik:
- Nifedipine à gingivahyperplasie
- Bloedplaatjesaggregatieremmers
Bij mASA IV - Geen behandeling binnen 6mnd zonder fiat (liefst schriftelijk) van huisarts/specialist
- Terugbrengen tot mASA III met aanvullende medicatie
Behandeling - Staak de tandheelkundige behandeling
- Alarmeer een ambulance via 112
- Toediening van zuurstof toe (5l/min)
- Breng patiënt in een comfortabele houding (meestal zittend)
- Toediening van 1 tablet 500mg acetylsalicylzuur als patiënt nog bij bewustzijn is
- Blijf de hartslag (halsslagader) voortdurend controleren
è Let op: een hartstilstand als complicatie blijft bestaan!
, 6
5) HARTSTILSTAND
Oorzaak Hartinfarct, hartblok, eindstadium van een anafylactische reactie of verstikking (door glottisoedeem of
aspiratie van een vreemd voorwerp). In zeldzame gevallen door een overdosering van lokaal anestheticum
of door intravasale toediening lokaal anestheticum.
Verschijnselen - Binnen enkele seconden: diepe bewusteloosheid, vaal en bleek uiterlijk, ademstilstand
- Soms gedurende eerste minuut: epilepsieachtige krampen
- Indien geen primaire reanimatie: cyanose en hersendood (pupilverwijding en geen vernauwing op licht)
Behandeling Bij een volwassene:
- Alarmeer een ambulance via 112
- Leg patiënt op de rug op een vlakke ondergrond
- Kniel naast het slachtoffer
- Begin met uitwendige hartmassage toe te passen
▪ Plaats de muis van je hand midden op de borst van het slachtoffer, en die van de andere hand
hierbovenop. Haak dan de vingers in elkaar om te voorkomen dat druk wordt uitgeoefend op de ribben.
Oefen geen druk uit op bovenste deel van het abdomen of onderste deel van het sternum.
▪ Breng je schouders loodrecht boven de borstkas van het slachtoffer en druk, met gestrekte armen,
het sternum 5-6 cm naar beneden. Laat het sternum weer omhoogkomen, en blijf contact houden.
▪ Herhaal de hartmassages met een snelheid van 100 tot 120 per minuut.
- Combineer de hartmassages met mond-op-mondbeademing
▪ Na 30 hartmassages open je de luchtweg opnieuw door het hoofd achterover te kantelen en de kin
op te tillen, en met duim en wijsvinger van de hand op het voorhoofd, knijpt u de neus dicht.
▪ Adem normaal in en plaats uw lippen rond de mond van slachtoffer (geen luchtlekkage).
▪ Blaas rustig in 1 seconde 500-600 ml lucht in, ondertussen kijkend of de borstkas omhoogkomt.
▪ Terwijl het hoofd van het slachtoffer achterover gekanteld blijft, neemt u uw mond weg en kijkt of de
borstkas daalt. Haal dan opnieuw adem en herhaal deze handelingen, zodat u 2 beademingen geeft.
▪ Ga nu verder met het verrichten van hartmassages en beademingen in een verhouding van 30:2.
- Stop alleen voor controle van de ademhaling als de patiënt begint adem te halen. In alle andere gevallen
wordt de reanimatie niet onderbroken.
- Indien de borstkas tijdens de eerste beademing niet normaal omhoogkomt: controleer de mondholte en
verwijder eventuele obstructies, en kijk ook of tijdens het beademen het hoofd voldoende naar achteren
is gekanteld en de kin is opgetild.
- Verricht elke keer niet meer dan 2 beademingen, voordat je verder gaat met een reeks hartmassages.
- De reanimatiepoging wordt voortgezet totdat de hulpverleners ter plaatse zijn en reanimatie overnemen,
totdat het slachtoffer normaal begint te ademen of totdat je zelf lichamelijk uitgeput raakt.
Behandeling bij kinderen:
- Zelfde als bij volwassenen dus 30 hartmassages en dan 2 beademingen
- Mààr met 1 hand (kind) of met 2 vingers (baby)
, 7
6) ASPIRATIE VAN VOORWERPEN
Oorzaak Tijdens een THK behandeling kunnen voorwerpen in keelholte terecht komen zoals gebruikte materialen of
(delen van) gebitselementen en dit kan zorgen voor een milde of ernstige luchtwegobstructie.
Verschijnselen - Milde luchtwegobstructie: kan hoesten, ademen en praten à aanmoedigen om te blijven hoesten
- Ernstige luchtwegobstructie: kan niet hoesten, ademen en praten à 5 slagen en 5 buikcompressies
Behandeling Geef max 5 slagen op de rug:
- Ga naast en een beetje achter het slachtoffer staan
- Ondersteun de borstkas met 1 hand en vraag het slachtoffer ver voorover te buigen.
- Hierdoor zal het vreemde voorwerp wanneer het loskomt, uit de mond komen en niet verder zakken.
- Geef met een vlakke hand maximaal vijf krachtige slagen tussen de schouderbladen.
- Controleer na elke slag of het voorwerp is verwijderd.
Indien geen succes, geef dan max 5 buikcompressies (Heimlichmanoeuvre):
- Ga achter het slachtoffer staan en leg beide armen om het bovenste deel van de buik.
- Vraag het slachtoffer voorover te buigen
- Maak met 1 hand een vuist en plaats deze tussen de navel en het zwaardvormig aanhangsel van het
borstbeen. Omsluit deze hand met de andere hand.
- Trek dan met een krachtige ruk uw handen schuin omhoog naar u toe.
è Let op: indien de obstructie nog steeds niet is
opgeheven, blijf gewoon doorgaan met het geven van 5
slagen tussen de schouderbladen en 5 buikcompressies
Indien patiënt bewusteloos raakt:
- Leg patiënt voorzichtig op de grond.
- Alarmeer een ambulance via 112.
- Indien aanwezig kan adhv een nood-tracheotomieset een tracheotomie uitgevoerd worden.
Na een succesvolle behandeling van luchtwegobstructie:
- Patiënten met een aanhoudende hoest, slikproblemen en/of een gevoel dat er iets in de keel zit moeten
medisch worden onderzocht. Sowieso moeten ale slachtoffers die met buikcompressies behandeld zijn,
gecontroleerd worden op inwendige bloedingen door een arts of op de Spoed afdeling.
, 8
7) ASTMA (EMRRH VRAAG 10)
Oorzaak Overgevoeligheidsreactie, lichamelijke inspanning of emoties zorgen voor vernauwing van de bronchiën.
è Let op: bij astmapatiënten voor aanvang behandeling steeds nagaan of ze medicatie bij hebben.
Verschijnselen - Vrij plotseling optredende kortademigheid, een gierende inademing en piepende uitademing, versnelde
ademhaling, gebruik van hulpademhalingsspieren en een snelle pols.
- Bij toenemende ernst: doodsangst, geringe en oppervlakkige ademhaling, cyanose, bewusteloos
Preventieve Bij mASA II - Langdurige, stressvolle of pijnlijke ingrepen voorkomen
maatregelen - Triggers (rook, inspanning, emoties) voorkomen
- Contact met patiënten met luchtweginfecties voorkomen
- Astma-aanval herkennen en behandeling staken, zittende houding en kalmeren
- Interactie met GM: effect salbutamol op hart waardoor speekselsamenstelling kan
veranderen en dit verhoogt het cariësrisico
Bij mASA III - Behandeling opsplitsen in korte zittijden
- In ernstige gevallen vooraf overleggen met specialist
Behandeling - Breng patiënt in een houding die hij/zij comfortabel vindt (meestal zittend)
- Indien de patiënt zelf medicatie bij zich heeft: laat hem deze gebruiken zoals hij het zelf gewoon is
- Indien patiënt geen medicatie bij zich heeft: gebruik salbutamol uit noodset en dien tijdens een inademing
1 puff toe. Na 2 minuten dien je opnieuw 1 puff toe.
Bij onvoldoende resultaat of verergering van de situatie:
- Alarmeer een ambulance via 112
- Toediening van zuurstof (5l/min)
