Consiste en una historia clínica de un paciente con hernia discal, incluye todos los siguientes elementos de una historia clinica:
1. Encabezado
2. Anamnesis
3. Examen físico de cada uno de los sistemas
4. Pruebas diagnosticas
5. Manejo
6. Pronostico
Historia clínica
Fecha y hora de realización de la historia clínica: 01/06/2021; 9:40 a.m.
Numero de historia clínica: 22584050
Lugar de realización: Hospital General de Barranquilla
Fecha y hora de ingreso al hospital: 01/06/2021; 9:15 a.m.
Nombre del registrador:
Anamnesis
I. Datos de filiación
Apellidos: Hurtado Romero
Nombres: José
Documento de identificación: 22584050
Edad: 43
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Régimen de seguridad social: Contributivo
Entidad a la cual pertenece: Mutual-ser
Lugar de procedencia: Barranquilla
Lugar de residencia: Soledad
Lugar de nacimiento: Barranquilla
Profesión: Mecánico automotriz
Ocupación: Trasportador manual en una distribuidora de alimentos
Religión: cristiana
Fuente de información: Directa
Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontanea
Credibilidad: 98%
II. Motivo de consulta:
Lumbalgia
, III. Evolución de la enfermedad actual.
Refiere el paciente que su enfermedad inicio hace 2 semanas luego de levantar una serie
de cargas excesivas en su trabajo. La sintomatología consiste en periodos intermitentes
de dolor agudo y cortante, ubicado en la zona lumbar, que se agudizaba de forma súbita
con los movimientos moderados y bruscos de flexión y extensión, exacerbándose al
levantar objetos, toser, reír, estornudar, e incluso estando sentado, y se alivia en posición
de bipedestación y en decúbito supino, refiere una intensidad 8/10 en la escala análoga
del dolor e irradiación hacia el glúteo, región interna del muslo y pantorrilla del lado
izquierdo, como síntomas asociados refiere astenia, parestesias y discinesia en toda la
pierna izquierda. Para lo cual ha tomado acetaminofén, ibuprofeno y naproxeno, pero solo
hubo un alivio transitorio del dolor por lo que decidió venir a este centro hospitalario.
Actualmente se encuentra en mal estado de salud general, debido a que ha afectado el
desarrollo normal de sus actividades diarias especialmente las laborales.
IV. Antecedentes:
Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades de la infancia: Refiere varicela a los 6 años sin secuelas
importantes y niega otras enfermedades de la infancia (niega sarampión, niega
parotiditis, niega poliomielitis, niega paperas, niega tos ferina, niega
escarlatina, niega fiebre reumática, niega difteria, niega meningitis, niega
convulsiones.)
Enfermedades de la adolescencia: Refiere obesidad y niega otras
enfermedades de la adolescencia (Niega acné, niega fiebre reumática, niega
lupus, niega ansiedad, niega depresión, niega anorexia, niega bulimia, niega
enfermedades de transmisión sexual)
Enfermedades del adulto: Refiere Diabetes mellitus tipo-2 diagnosticada
hace 2 años, niega otras enfermedades del adulto (niega tuberculosis, niega
hepatitis, niega infarto al miocardio, niega enfermedades tropicales, niega
enfermedades gastrointestinales, niega enfermedades inmunológicas, niega
enfermedades osteomusculares etc.)
Antecedentes quirúrgicos: Niega cirugías
Antecedente traumático: Niega antecedentes de fracturas o luxaciones.
Antecedentes hospitalarios: Niega hospitalizaciones
Alergias: Niega alergias alimenticias, niega alergia a medicamentos, niega
alergias por contacto etc.
Medicamentos habituales: Metformina 2g/día dividido en tres dosis
Transfusiones: Niega transfusiones
Inmunizaciones: Actualmente presenta carné de vacunación completo
Antecedentes personales no patológicos:
Antecedentes sicosociales
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