P-lijn klinisch redeneren
1. Opzetting in de hals
1.1 Anamnese, KO en bijkomende onderzoeken
• Casus: vrouw, 44j, zwelling hals re (→ branchiaalcyste)
• Anamnese
• KO
o Algemene indruk
o Halspalpatie: altijd eerst gezonde zijde
• Bijkomende onderzoeken
o Echo: echo-arme nodule, vermoeden van pleimorf adenoom
▪ SCM
o Punctie FNAC: nog in uitwerking
o CT?
▪ Cyste VOOR SCM
▪ Achter SCM: cystische metastase v schildklierCa
o MR? (je kan goed zien welk soort weefsel, maar niet goed
bereikbaar door lange wachtperiode)
▪ T2: water = wit → cyste gevuld met vocht
o Labo? (zal ons in ons geval niet veel verder helpen)
1.2 Differentiaal diagnose
• Differentiaal diagnose opzettingen in de hals: klinisch macroscopische indeling
• Mediaan in de hals
o Dermoidcyste mondbodem (congenitaal)
▪ Je kan niet veel puncteren
1
, o Ductus thyreoglossus-cyste (congenitale aanleg maar presentatie kan ook later zijn)
▪ Rode huid, ontstoken, vaak na verkoudheid
▪ Beleid: afachten met AB, na 6w chirurgie
▪ Chirurgie: ook middelste deel tongbeen wegnemen om recidief te voorkomen
o Schildklier-lobus pyramidalis (verworven)
▪ Jonge vrouwen hebben typisch meer schildklier problemen
• Lateraal in de hals
o Parotis(staart) (verworven)
o Lymfadenopathie (verworven)
▪ = halskliermeta v tumor in hoofd-hals
▪ Kenmerken
• Wand vd lymfeklier is veel dikker: centraal genecroseerd (DD
branchiaalcyste: dunnere wand)
• Roken, alcochol, 50-70j (DD branchiaalcyste: jongere ptn)
▪ Behandeling: FNAC, GEEN chirurgische excisie
o Schildklier/thyroid (verworven)
o Branchiale cyste (congenitaal)
▪ Branchiaal bogen: 1, 2, 3, 4 en 6
▪ Hier: branchiaalboog 2 (want voor SCM)
o Cystisch hygroma colli / cystisch lymphangioma (congenitaal)
o Kattenkrab
2
, ▪ Labo: RBC, CRP, bartonella IgG en IgM
1.3 Behandeling
• Chirurgische excisie
o Belangrijk: wand in totaliteit meenemen
• Evacuerende puncties
2. Retrosternale pijn
• Differentiaal diagnose
o Myocardischemie door coronaire pathologie
o Andere cardiale oorzaken
▪ Aortaklepstenose, pulmonalisstenose, aorta-insufficiëntie
▪ Cardiomyopathie (hypertrofisch)
▪ Ernstige hypertensie (Systolisch, pulmonaal)
▪ Ernstige anemie
▪ Aortadissectie, Pericarditis, Mitralisklepprolaps
o Pulmonaal: Longembolie, pneumothorax, pneumonie, pleuritis
o Neuro-musculo-skeletaal
▪ costochondritis, syndroom van Tietze, degen afwijkingen WK,
▪ schoudergordelafwijkingen, herpes zoster
o Gastro-intestinaal: oesophagus: spasme, reflux, oesophagitis
o Psychogeen: Angst, Depressie, Neurose
2.1 Acuut coronair syndroom
• Voorafkans acuut coronair syndroom = wachtkamerkans = 2.5
o Stel ptn gaat nr spoed en niet huisarts: wachtkamerkans zal anders zijn
o Inschatting: risicoprofiel
▪ Belangrijkste factor: leeftijd
o Klachten: hevige acute pijn, meerdere keren op korte termijn,
ook in rust
o Wat is de aantonende kracht: TP/VP
▪ Stel symptoom komt even veel voor bij zieke als
gezonde mensen: je bent er niets mee
o Kracht van argument: angor
3
, ▪ Hoeveel mensen die acuut coronair syndroom hebben, zullen ook angor
hebben: 80%
▪ Hoeveel mensen die geen acuut coronair syndroom hebben, zullen ook angor
hebben: 4%
▪ Dus kracht aantonende kracht of LR = 20
• Je wilt extra onderzoeken doen: EcG
o Hierop zie je: normaal (geen teken van ischemie)
o Kracht van argument: negatief ECK is een zwak uitsluitend argument
o Sens: 68%. Spec 94%
▪ Hoge spec en minder hoge sens → SPIN en SNOUT → geen goede uitsluiter en
wel goede aantoner
o Hierdoor verandert de nakans naar 12,5
• Verdere onderzoeken op spoed
o Is een fietsproef een goed middel om ptn te onderzoeken: te veel risico
4
