Leerpad A en B – Maatschappelijke gezondheidszorg
1. Inleiding
Geschiedenis: vpk was vroeger een wijkverpleegkundige met enkele kenmerken:
- Dichtbij of te gast bij de patiënt: de pt zal na ontslag terug naar huis gaan
maar wanneer er bv. thuiszorg plaatsvindt is de vpk ‘te gast’ en dit vraagt
terughoudendheid en inlevingsvermogen en inventiteit
- Zelfredzaamheid: moet gestimuleerd worden om zoveel mogelijk thuis te
mogen blijven
- Samenredzaamheid: inzetten van sociaal netwerk (mantelzorgers, familie,
thuis) maar bij het inzetten hiervan moet de draaglast en kracht in rekening
gehouden worden
- Preventie: het voorkomen van het verergeren van de ziekten, signaleren
risico’s van medicatie, vallen, depressie, ondervoeding, voorlichting, advies en
aanleren van de juiste vaardigheden aan de pt en mantelzorger
- Wetgeving: hulpverlener moet op de hoogte zijn vd sociale kaart en sociale
wetgeving die invloed heeft op zijn functie, organisatie en doelgroep
1.1 maatschappelijke gezondheidszorg in Vrhv2
⇒ als de pt naar huis gaat is het niet enkel de ‘longaandoening’ of de ‘nieuwe heup’
die naar huis gaat maar is het de volledige gezondheidstoestand. Daarom is het
belangrijk dat alles duidelijk is voor de patiënt als hij naar huis gaat en hier zou
eigenlijk een speciale functie voor moeten zijn bv. transferverpleegkunde/
transferbemiddelaar.
1.2 u mag naar huis
1.2.1 inleiding
⇒ echter zijn er al een aantal internationale en nationaal onderzoek dat aantoont dat
patiënten na ontslag nog altijd zeer veel vragen hebben en dat het ontslag vaak heel
slecht georganiseerd is.
1.2.2 begripsbepaling
- Ontslagmanagement: proces van het in kaart brengen van de
zorgbehoeften na het ontslag zowel vd pt zelf als zijn/haar belangrijkste
mantelzorger(s) en ook daadwerkelijk zorgen dat deze zorg geregeld wordt
- A process made up of several steps or phases whose immediate goal is to
anticipate changes in patient care needs and whose long-term goal is to
ensure continuity of health care
- Programma met continuïteit van zorg die zorgt voor de zorgbehoeften van
de pt na het ontslag. Het begint bij de vpk anamnese, plan van verblijf in
ziekenhuis en thuissituatie, uitvoering zorg en evaluatie vd zorg.
- Ontslagproces is een vpk interventie die uit verschillende stappen bestaat.
Ontslag begeleiden wordt bij hoog-complexe pt een steeds korter en intenser
proces, dat minstens uit volgende stappen dient te bestaan:
o Evaluatie vd pt door gekwalificeerd personeel
o Bespreking met de pt of zijn vertegenwoordiger
1
, o Planning vd terugkeer naar huis of overdracht naar andere
zorginstelling
o Bepalen of training van zorgverleners of andere ondersteuning nodig is
o Verwijzingen naar thuiszorg/geschikte ondersteuningsorganisaties in de
gemeenschap
o Regelen van vervolgafspraken of tests + follow-up van ontslag
- Ontslagmanagement is een methodiek van eind 90’ in Belgische
ziekenhuizen om een antwoord te geven op de alsmaar kortere verblijfsduur in
ziekenhuizen en de trend tot ‘extramuralisering’:
o Fascische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij
opname in het ziekenhuis, waarbij voor pt met een complexe of
continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een
geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met
externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit
zorgpakket heeft klinische, organisatorische en financiële aspecten en
beoogt een optimaal re-integratie in het thuismilieu. Dit wordt
gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager
1.2.3 verschillende niveaus (Moons)
- Microniveau: rond de individuele pt met hulpverleningsproces in fasen.
Fysische, psychische en sociale capaciteiten vd pt en omgeving centraal
- Mesoniveau: ziekenhuisbrede cultuur maken die continuïteit van de zorg
bevordert en bewaakt. Ontslagbeleid moet in beleidsplan, interdisciplinaire
samenwerking te bevorderen, interne communicatiestructuren te ontwikkelen
en een activiteitenrapport op te stellen + competentie-ontwikkeling en
permanente vorming
- Macroniveau: samenwerking met thuiszorg, nazorginstanties, revalidatie, met
extramurale voorzieningen voor hervalpreventie
1.2.4 de 4 klassen van ontslagvoorzieningen (Parker)
1. Ontslagvoorbereiding: tijdens het verblijf zodat de mensen niet moeten
worden geïnstitutionaliseerd, zo min mogelijk zorg nodig hebben na ontslag,
zo goed mogelijk worden geïnformeerd, geen onvervulde behoeften hebben,
niet opnieuw moeten worden opgenomen en niet sterven door complicaties
2. Ontslagondersteuning/nazorg: na ontslag op het voorkomen, verminderen
of oplossen van problemen na ontslag en herstel maximaliseren en
functionele, emotionele, sociale en gezondheidsstatus in postop periode
a. CGA: comprehensive geriatric assessment
3. Educatieve interventies: interventies naar pt en mantelzorgers gericht om
vermogen te verbeteren om hun zorg na ontslag op te nemen bv. educatie,
activiteiten
1.2.5 stakeholders
- Patiënt: pt verlangt naar eigen omgeving, rust en controle + langere
ziekenhuisopname = meer risico op infecties/complicaties
2
, o Pt ondervindt negatieve gevolgen van slecht ontslagbeleid + te weinig
aandacht en geen rekening met noden na ontslag ⟹ heropname?
- de familie: worden vaak over hoofd gezien, belangrijk‼! Familie of vrouw te
snel als mantelzorger, zijn er vaak niet op voorbereid hoe groot de belasting is
+ verpleegkundige is te afwachtend en denkt dat als de mantelzorger geen
vragen stelt, er geen vragen zijn, enkel aanbevelingen:
o in kaart brengen van de thuissituatie: vpk moet weten wie
mantelzorger is en hoe thuissituatie is, wat mantelzorger doet, er wordt
gevraagd of de mz de last aankan via PREPARE vragenlijst
o gestructureerde contactmomenten: gesprek, familiegesprek,
rolverdeling onder professionals en mz moet betrokken worden
o betrekken van mz bij besluitvorming: mz wordt snel als hulpverlener
gezien en laat gesprek over zich heen gaan, je kan hem/haar aanraden
een lijstje te maken met vragen en kijk voor de betrokkenheid mz
o bewerkstellingen van continuïteit van de zorg: aanvraag van
thuiszorg en nazorg wordt gedaan maar het moet nog gevraagd
worden of de zorg door hen kan gedaan worden, telefoon wordt
gegeven
o duidelijke informatie: het geven van educatie van complicaties
wanneer de pt thuis is bv. hypoglycemie, educatie bij hulpmiddelen,
educatie van prognose, medicatie, ziektebeelden, medische toestand
o ontslagevaluatie in relatie tot familiezorg: bij ontslag wordt er gebeld
naar de familie of alles goed gaat, geen problemen en meestal na 2 of
1 week is er een follow-up en feedback van sociaal netwerk is
belangrijk
- de verpleegkundige: behandelde arts is belangrijk voor coördinerende
functie en eindbeslissing ontslag en vpk (en andere) is belangrijk voor
brugfunctie tss intra- en extramurale partijen.
- Het ziekenhuis: (kortere opname en ligduur) + wet betreffende ziekenhuize,
decreet kwaliteitszorg en decreet rechten vd pt
1.2.6 het ontslagproces
- Randvoorwaarden: schriftelijk ontslagbeleid met ontslagproces (in
protocollen, werkafspraken en checklist) samenwerking multidisciplinair + up-
to-date kennis van beschikbare zorgvoorzieningen en tegemoetkomingen
- Basiscriteria: ontslag is over totale welbevinden (lichamelijk, psychisch,
sociaal, financieel en existentieel)
o Ontslag kan veel emoties opwekken bij pt en mantelzorgers
o Aandacht voor familie en mantelzorgers
o Onderscheid tussen algemene ontslagvoorbereiding en individuele
nazorg (met extra hulp)
1.2.7 stappen in het ontslagproces
1. Stap 1: de opname: hier gebeurt dus al de eerste verzameling van gegevens
om te zien welk soort pt ze zijn, wie de mantelzorger is, hoe intens de nazorg
3
