Huisartsgnk 2020-2021
INLEIDING
- Huisartsgnk en specialistische gnk zijn complementair
Generalistische benadering onmogelijk zonder verwijsmogelijkheden
Specialistische benadering niet mogelijk zonder voorselectie
- Complexiteit
HAG heeft een complexiteit in de breedte
Specialismes hebben een complexiteit in de diepte; minder breed terrein met ñ diepgang
--> Een huisarts ziet, tgv de selecterende zeeffunctie, principieel een ander patroon ban klachten en
aandoeningen dan een specialist en verantwoordt een volledige andere manier van werken
WONCA-defi niti e van HAG
‘World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General
Practitioners/Family Physicians’
= wereldorganisatie van huisartsen.
= 12 kenmerken van HAG
- Eerste aanspreekpunt
- Medische kennis/vaardigheden gecombineerd met de context van de patiënt en de
voorgeschiedenis van de patiënt die je al lang volgt om de patiënt te helpen
> 90% opgelost
< 10% doorverwezen
- HAG is een ‘lage prevalentie’ geneeskunde: Hypertensie – 134/1000
Depressie – 93/1000
Diabetes – 49/1000
1. Eerste aanspreekpunt, laagdrempelig, alle gezondheidsproblemen
2. Coördinator met spilfunctie en tevens pleitbezorger
Gaat het opnemen voor de pt, doorverwijzen, begeleiding, vertrouwenspersoon
3. Unieke consultatieprocedure, relatie over langere tijd, doeltreffende communicatie
4. Continue zorg over langere tijd, aansluitend bij de behoeften vd pt
Soms komt de pt niet, soms veel…
5. Persoonsgerichte benadering, gericht op het individu, zijn/haar gezin en omgeving
Hoe ervaart de pt de ziekte, hoe gaat hij ermee om: pt centraal <-> case
6. Gepaste en effectieve interventie
EBM; geen verspilling, niet schadelijk
7. Verantwoordelijkheid voor de gemeenschap
Ook aan preventie doen
8. Zowel acute als chronische problemen
Polypathologie, meerdere klachten tegelijk, meerdere hulpvragen
--> hiërarchische aanpak volgens prioriteit arts én pt
9. Pt helpen voor zichzelf op te komen (empowerment)
10. Holistische benadering
Pt in zijn geheel benaderen, ook in zijn culturele waarde/context: contextgnk
Kader van fysieke, psychische, sociale, culturele en levensbeschouwelijke achtergrond
11. Eigen besliskunde (bepaald door incidentie en prevalentie)
Lage prevalentie van ernstige ziektes
12. Aandoeningen in een vroeg stadium, soms dringende interventie nodig
Beginsymptoom, ongedifferentieerd; beslissing obv risicoberekening (diagnostisch
landschap) en tijd (evolutie)
1
,Huisartsgnk 2020-2021
Medische besluitvorming: huisarts vs specialist
1. Eerste informatie
2. Ontwikkelen van één of meerdere hypotheses
3. Weerleggeen of bevestigen via verder onderzoek (anamnese, KO, technisch onderzoek)
4. Eventueel bijstellen of nieuwe hypothese
MAAR:
- vastraken
- blijvende onzekerheid (meer bij huisarts)
- valse bevestiging
- Verschillen in hypothesevorming:
HA: grotere probleemruimte: globalere hypotheses
Verschillen in klinische ervaring; zelfde casus geeft bij andere arts een andere beoordeling
o Verschil tussen huisarts en specialist, maar ook tss verschillende artsen
o Op basis van wat men het meest ziet in de praktijk
Verschil in voorkennis over de patiënt
o Cave: vertroebeling van het oordeel door die voorkennis (tunnelvisie)
Opm. argumenten om een hypothese te toetsen:
- waarschijnlijkheid
- ernst (hoe ernstiger, hoe lager de drempel gelegd wordt tot actie)
- consequentie (van VN, VP, uitstellen…)
- Verschillen betreffende diagnostisch onderzoek:
TEST
A PRIORI KANS ---------------------------> A POSTERIORI KANS
OP ZIEKTE (interpretatie) OP ZIEKTE
Opm. test:
- diagnostische breedte (over hoeveel aandoeningen kan deze test mij iets leren?)
- onderscheidend vermogen (zieken onderscheiden van niet-zieken)
- voorspellende waarde (VP,VN, TP, TN)
1. Diagnostische breedte
- HA: zeer groot
- Specialist: duidelijker afgegrensde hypotheses meer diagnostisch onderzoek
meer klinisch biomedisch onderzoek
gerichter onderzoek
2. Onderscheidend vermogen
- sensitiviteit: hoe hoger, hoe minder vals negatieven (SNOUT)
- specificiteit: hoe hoger, hoe minder vals positieven (SPIN)
- hangen af van het afkappunt
- bepaald door klinische consequenties van VN en VP resultaat
- beïnvloed door a priorikans; lagere voorkans = meer VP, minder VN
Huisarts: gemakkelijker om iets uit te sluiten dan iets aan te tonen
- tijd als invloed op diagnose
- voorkans neemt toe, specificiteit neemt toe, PPW (AK) neemt toe
- zeer belangrijk bij HA
Psychosociale zorg
MIDDELENGEBRUIK EN HUISARTSENPRAKTIJK
- noodzaak tot een professionele houding obv wetenschappelijke kennis en opdracht als hulpverlener
2
,Huisartsgnk 2020-2021
<---> juridisch, pas je houding aan
- vermijd stigma: gelijke zorg is noodzakelijk en vermijd een schuldgedreven blik
Waarom bij de huisarts
- laagdrempelig en algemeen
- vertrouwensrelatie: therapeutische houding mogelijk
- context (comorbiditeit, psychosociaal): huisarts heeft hier een beter zicht op: meenemen voor therapie
- continuïteit: de zorg voor de huisarts stopt niet na het doorverwijzen; verdere opvolging
Taken van de huisarts
- preventie primair (niet beginnen)
secundair (ermee stoppen)
tertiair (schade die er al is beperken/behandelen; harm reduction)
- diagnostiek
Signalen opvangen; vaak vage, subtiele…
Communicatie (zoeken, sommige weten het zelf ook niet)
Continuïteit (geen hulp over 1 consult; deur openen, notitie ih dossier)
- therapie
--> multidisciplinaire aanpak indien te diepgaande problematiek
Epidemiologie
- alcohol en nicotine belangrijkst voor de gezondheid
- heroïne/cocaïne: kleine groepen, maar grote problemen
- decriminalisatie van cannabis zorgt er niet voor dat er meer gebruikt wordt
- meeste drugsdelicten verband met cannabis
- meten van cocaïnegebruik door de residuen te meten in het afvalwater
- tabaksgebruik rond 20% gestabiliseerd
Verklaringsmodel (MMM)
m il eu
M en s
M id d el
Niet alleen focussen op
1 onderdeel!!
MIDDELEN
- verschillende mogelijkheden om drugs in te delen
Hard/soft drugs (gaat eerder over hoe je het gebruikt)
3
,Huisartsgnk 2020-2021
Legaal/illegaal
Synthetisch/natuurlijk (opioïden=natuurlijk, opiaten=synthetisch)
Volgens gebruik
Volgens effect
- kenmerken van drugs
1. Effecten
2. ‘Verslavingskracht’ (hoe snel word je verslaafd, hoe erg slecht voel je je als je geen middel neemt)
3. Schadelijkheid voor individu/maatschappij
4. Toedieningswijze (roken, inspuiting… laagdrempelig?)
5. Prijs (associatie met bevolking; soms enorm duur, soms zeer goedkoop…)
- soorten
a. Stimulantia (cocaïne, amfetamines)
b. Empathogenen (XTC)
c. Psychedelica (LSD, paddo’s)
d. Dissociatieven (ketamine; uit het lichaam treden)
e. Cannabinoïden
f. Depressiva (alcohol)
g. Opioïden
- schade door drugs (voor mens en maatschappij)
1. Alcohol = winnaar!! (schade aan jezelf én anderen!) --- hart, lever + ongelukkig
2. Heroïne
3. Crack cocaïne
4. Methamfetamine
5. Cocaïne
6. Tabak
7. Amfetamine
8. Cannabis…
ANXIOLYTICA/HYPNOTICA (KALMEREND, SLAAPVERWEKKEND)
Alcohol, benzodiazepines, GHB, ether…
EFFECTEN
- (spier)relaxatie, ontremming, euforie
- verminderde coördinatie, gedaald reactievermogen
RISICO’S
- respiratoire depressie, apnoe
- overdosering cave: gelijktijdig gebruik van verschillende soorten binnen = klasse
- alcohol: lever, pancreas, hersenschade, psychische en sociale gevolgen
- benzo’s: snelle gewenning, vallen
OPIOÏDEN
Heroïne (snel werkend), morfine, codeïne, methadon, fentanyl…
EFFECTEN
- centrale pijnstilling
- euforie, sedatie
- hoestremming, constipatie, vasodilatatie, miosis
RISICO’S
- snelle tolerantie en afhankelijkheid (‘cold turkey’=ontwenning in 1 keer)
- ademhalingsdepressie
- psychosociale ontwrichting, verwaarlozing, infecties
STIMULANTIA
4
,Huisartsgnk 2020-2021
Amfetamines, cocaïne, cafeïne, nicotine, qat, rilatine…
EFFECTEN
- verhoogde waakzaamheid en concentratie
- euforie, verhoogd uithoudingsvermogen, meer zelfvertrouwen
- vermindering behoefte aan voedsel en slaap
- BD-stijging, tachycardie
RISICO’S
- uitputting, stemmingsstoornissen, psychosen
- agressie (cocaïne), sociale stoornissen
- cardiale risico’s door aritmieën, bloedvatvernauwing
CANNABINOÏDEN
Fytocannabinoïden, endocannabinoïden, synthetische cannabinoïden…
FYTOCANNABINOÏDEN
- THC: drugseffect
- CBD: rustgevend, pijnreducerend, antipsychotisch, angstremmend (<--> THC)
- CBN: kalmerend
- CBG: niet psychoactief
CANNABIDIOL (CBD)
- zou risico op psychose verminderen
- hoe groter verhouding THC/CBD, hoe hoger risico op psychotische effecten
- cannabis met meer CBD zou minder verslavend zijn
Cave: synthetische; hogere concentraties THC…
PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
- ‘vooral jonge persoon die veel gebruikt: vroeg en veel gebruik’
- dosisgerelateerde associatie met acute psychose + schizofrenie
Kan voorkomen zonder klinische voorgeschiedenis (schizofrenie minder zeker)
- adolescentie = kritieke fase
ONTHOUDINGSVERSCHIJNSELEN
VAAK woede/agressie, verminderde eetlust, gewichtsverlies, irritatie, nervositeit/angst
rusteloosheid, slaapproblemen waaronder vreemd dromen
MINDER rillingen, depressie, maagpijn, zweten…
RISICO OP VERKEERSONGELUK
Cannabis: x2
Alcohol: x10
Cannabis + alcohol: x15
HALLUCINOGENEN/PSYCHEDELICA
LSD, psilocybine, mescaline, ketamine
EFFECTEN
- bewustzijnsverandering (van hemel tot hel)
- zintuigelijke waarnemingsverandering (illusies, hallucinaties, synesthesieën)
- gevoelsversterkend
- ketamine: dissociatief anestheticum (rondzwieren id kamer)
RISICO’S
- desoriëntatie, foutieve inschatting omgeving (verkeer!!, paranoia)
- paniekaanvallen, kortdurende psychoses
5
, Huisartsgnk 2020-2021
- HPPD ‘flashbacks’
- langetermijneffecten: inducerend voor psychotische stoornissen/schizofrenie
EMPATHOGENEN
MDMA (XTC), MDA, PMA (trager)…
EFFECTEN
- houden het midden tss stimulantia en hallucinogenen
- gevoelens van empathie, liefde en emotionele verbondenheid in combo met stimulatie
RISICO’S
- overdosering door ongekende samenstelling (PMA!!)
- hyperthermie, dehydratatie
- tachycardie, hypertensie
- anorexie, insomnia
- stemmingsstoornissen
Opm. ‘We are all drug users’
--> manier van gebruik bepaalt hoog of laag risicogebruik…
MENS
Individuele factoren
- persoonlijkheid
5 à 10% heeft een persoonlijkheidsstoornis
Big 5 (OCEAN): openheid, bewustzijn, extraversie, aanvaardbaarheid, neuroticisme
- genetische kenmerken
- levensgeschiedenis
- kennis
- attitudes (hoe sta je tov iets…)
PATHWAY NAAR VERSLAVING
1. Gedragsontremming: impulsiviteit, antisociaal, agressief, weinig schade ontwijkend…
2. Stressreductie: stress reactiviteit, angst, depressie, neuroticisme…
3. Beloningsgevoeligheid: sensatiezoekend, beloningzoekend, extraversie…
GENETICA
Draagt in belangrijke mate bij aan het risico op verslaving; zeer complex
Bv. COMT-gen Warriors-mutatie (Val158) --> impulsiviteit
-----> alcoholisme
Worriers-mutatie (Met158) --> angstigheid
KENNIS VS ATTITUDE
Kennis leidt niet automatisch tot een gedragsverandering…
MILIEU
De context van het gebruik
- cultuur
- wetgeving (gaat cultuur voor…)
- beschikbaarheid middelen (afh. van regio waar je bent)
- socio-economische omstandigheden
- gezin: voorbeelden, opvoeding
- siginificant others: peers, idolen, school, uitgaansmilieu
DETERMINANTEN VAN GEZONDHEID
Persoonsgebonden factoren
6
