1e Master in de Geneeskunde – 2021-2022
PROBLEMEN: HART EN BLOEDVATEN
Cardiologie
ANAMNESE EN KLINISCH ONDERZOEK
1. Anamnese
Te bevragen:
Motief voor consultatie
Antecedenten/VG: cardiaal versus niet-cardiaal
Cardiovasculair risicoprofiel
o FA
o Roken
o Hypertensie
o Diabetes Mellitus
o Hypercholesterolemie
o Obesitas
o Stress, beroepsanamnese
Bevraag de specifieke klachten
o Thoracale pijn (aard, plaats, begin, duur, uitstraling, uitlokkende factor, begeleidende sympt?))
o Dyspnoe (orthopnoe (slechter bij liggen?) paroxysmale nachtelijke dyspnoe, longoedeem?)
o Hoest (prikkelhoest, productief?)
o Hartkloppingen/palpitaties (tachycardie, regelmatig, kikkerfenomeen, syncope, hoe?)
o Syncope/vertigo (begin, aura, incontinentie, duur, uitlokkende factoren?)
o Oedemen (pitting, nocturie?)
o Claudicatio (loopafstand, pijn in rust, ulcera?)
NYHA-classificatie
= functionele evaluatie
NYHA 1: Geen beperking, geen hinder in het dagelijkse leven
NYHA 2: Milde beperking inspanningscapaciteit, geen hinder in rust, wel moeheid,
hartkloppingen of dyspnoe bij inspanning
NYHA 3: Sterke beperking inspanningscapaciteit, ook klachten bij geringe inspanning
NYHA 4: Klachten in rust en toename bij minste inspanning
2. Klinisch onderzoek
Algemeen:
Inspectie, palpatie, auscultatie, BD-meting, gewicht en lengte
Specifiek cardiovasculair:
2.1. Ademhaling
- Normopnoe 12-18/min
- Tachypnoe >20/min
--> hypoxie, longoedeem,…
1
,1e Master in de Geneeskunde – 2021-2022
- Bradypnoe <8/min
- Verlengd expirium
--> COPD, Astma cardiale
- Cheyne-Stokes ademhaling
--> hartfalen
- Slaapapnoe
--> OSAS, CSAS (obstructief vs centraal)
2.2. Hartfrequentie
Meten aan de pols:
Regelmatig ritme kan met 15s tellen x4; onregelmatig ritme moet je 60s tellen
Opm. Polsdeficiet
: # slagen bij auscultatie > meting pols
--> meestal door: VKF, bigeminie
2.3. Bloeddrukmeting
Volgens Korotkov principe (aflezen op 2mmHg)
- Ps meten bij verschijnen Korotkov tonen
- Pd meten in fase 5 (verdwijnen tonen)
--> 3x meten over 5min verspreid
--> altijd bilateraal meten bij eerste meting
PROBLEMEN
- miscuffing te groot: drukonderschatting (10-30mmHg)
te klein: drukoverschatting
- automatisch: voorgeprogrammeerde piekdruk (als BD hoger: onderschatting Ps)
- arm moet op hoogte hart, ondersteund
- verschil L/R: neem arm hoogste druk
Cave: Ps 20mmHg en Pd 10mmHg verschillend L/R – subclavia stenose?
- kinderen: auscultatoir niet mogelijk <1j
- ZS: actief opsporen HT, Pd meten in fase 4
- bejaarde: pseudohypertensie (systolische HT) --> starre vaten?
Hypotensie --> autonome neuropathie?
2.4. Vena Jugularis stuwing
Nodig om de Centraal Veneuze Druk in te schatten (op 45° kanteling)
--> directe opening met het rechter atrium
--> stuwing bij overvulling
--> curve abnormaal bij pathologie
2.5. Inspectie huid en extremiteiten
- cyanose
Centraal: blauwe lippen, tong, gelaat, mucosa --> hypoxie, RL-shunt
Perifeer: blauwe tenen, handen --> lage cardiac output, sepsis
- lipidenneerslag
Xanthelesmata (rond ogen), Arcus Senilis (witgrijze ring rond iris - !! zo <50j), xanthoma
- perifeer vaatlijden
Elevatie OL, decubitus OL
- Raynaudfenomeen
- Trommelstokvingers (clubbing?)
2
,1e Master in de Geneeskunde – 2021-2022
- Janeway letsels
= puntbloedingen thv vingers/tenen --> septische emobolen (dd bact. endocarditis)?
- Blue toe syndroom
2.6. Oedemen
- Pitting oedeem
- Lymfoedeem (voeten en tenen doen mee)
- Varices
- Atrophie blanche
- Ulcus cruris
2.7. Perifere pols
Arteriën: A. Radialis, A Carotis, A. Femoralis (NAVVAN), A. Poplitea, A. Dorsalis Pedis, A. Tibialis Posterior
Beoordeel
1. Ritme
Regelmatig? Polsdeficiet? Ademhalingsgebonden variatie? ES?
2. Hartfrequentie
Normaal rond 60 – 80bpm
Polsdeficiet opsporen: auscultatie > pols?
3. Amplitude en kenmerken pols
- normale/zwakke/vinnige pols
- bigeminie: normaal en ES (extrasystole) alternerend, irregulair
- pulsus paradoxus: Ps 10mmHg daling bij inspiratie (ook te zien als saturatiedaling)
--> tamponnade
constrictiva
COPD
2.8. Enkel-Arm Index
= BD-meting thv arm en thv enkel (eventueel met Doppler)
--> parameter voor ernst atheromatose op middelbare en oudere lft
Enkel/arm < 0,9: relatief risico 3,3 (cardiovasculaire mortaliteit)
In rust:
>0,95 = normaal
0,8 – 0,95 = mild
0,5 – 0,79 = matig
<0,5 = ernstig
Opm. Kritisch lidmaat ischemie
= recurrente rustpijn gedurende >2w met herhaalde nood aan analgetica met enkeldruk < of =
50mmHg
OF
Ulceratie/gangreen vd voet met enkeldruk < of = 50mmHg
--> nood aan interventie
2.9. Inspectie en palpatie ictus cordis
e e
4 of 5 ICR links, midclaviculair: lokaliseer door inspectie of palpatie
Beoordeel
1. Amplitude
Toename: LVH, mager, hyperthyreose, anemie, koorts
Afname: obesitas, emfyseem, HF, borstweefsel
3
,1e Master in de Geneeskunde – 2021-2022
2. Verplaatsing
Naar onder: LVH
Naar lateraal: LV-dilatatie
Parasternaal links: RVH
2.10. Hartauscultatie
- geen beperkingen tot ‘klassieke’ punten diastole systole diastole systole diastole
- harttonen plaatsen in de hartcyclus:
S1 = sluiten AV klep: Triscuspied / Mitraal
S2 = sluiten pulmonaalklep of aortaklep
- moeilijk bij snel hartritme
- verschillende houdingen (AR: zittend, vooroverbuigen; MS: li zijlig)
AUSCULTATIEPUNTEN (LUIDSTE TOON)
1. M-punt (mitraalklep)
--> ictus cordis: 4e of 5e ICR links midclaviculair
2. T-punt (triscuspiedklep)
--> 4e ICR parasternaal links
3. A-punt (aortaklep)
--> 2e ICR parasternaal rechts
4. P-punt (pulmonaalklep)
--> 2e ICR parasternaal links
Opm. 3e toon
Te horen bij auscultatie (gallopritme) pe de dum pe de dum
--> - snelle vulling ventrikel (S3 in diastole)
- typisch bij hartfalen en verhoogde vullingsdrukken
Intensiteit hartgeruis
Kwantificeren in een schaal van 1 tot 6 (zeer zacht tot zeer luid, met/zonder thrill,
stethoscoop los van thorax)
CARDIALE ONDERZOEKSTECHNIEKEN
Artificiële opsplitsing in functionele testen en beeldvorming (morfologie)
--> om de klachten en de klinische bevindingen uit te werken is meestal nood aan bijkomend onderzoek
--> vaak nood aan multimediaal onderzoek: verschillende technieken
1. Functionele testen
1.1. Elektrocardiogram ECG
= vectorsom vd depolarisatie en repolarisatiesignalen van alle myocardcellen (globale registratie)
- beoordeling activiteit van VK en K
- 12 afleidingen:
FRONTAAL VLAK 3 standaard afleidingen volgens Einthoven: I, II en III
3 versterkte afleidingen volgens Goldberger: aVR, aVL en aVF
HORIZONTAAL VLAK 6 precordiale afleidingen volgens Wilson: V1, V2, V3, V4, V5 en V6
- asberekening
Normaal: -30° tot +90° (pos in I en pos in aVL)
Linker-as: -30° tot -90° (zie kaartjes vgt)
Rechter-as: +90° tot +150° (kaartjes vgt)
WAT TE LEREN
Hypertrofie (QRS amplitude, deviatie, repolarisatie) ~ HT
4
,1e Master in de Geneeskunde – 2021-2022
Geleidingsstoornis (PR-interval, QRS-duur)
Ritmestoornissen
Ischemie (ST-segmentdaling)
Infarct (acuut: ST-elevatie, oud: Q-golven)
1.2. Ambulante ECG registratie (Holter)
24u registratie (Holter) of langdurige (3 – 7d)
Eventrecorder (activeren wanneer pt iets voelt)
Implant loop recorder (tot >1j)
Opm. verschillende zaken kunnen worden gehaald uit de Holterregistraties
--> Heart Rate Variability (HRV): frequentie doorheen de dag: wordt monotoon bij HF
1.3. Inspanningsproef
= gecontroleerde inspanning op fiets/loopband met opvolging van pols, bloeddruk en ECG
--> - inschatten inspanningscapaciteit (<6m: beperkte prognose)
- ischemiedetectie door verhogen zuurstofverbruik (angor? ECG ST-depressie?)
- detectie ritmestoornis uitgelokt door inspanning (ventriculair?)
1.4. Ambulante bloeddrukregistratie
- bloeddruk systematisch meten in thuissituatie en noteren
- 24uurs bloeddrukmeting bij opname in het ziekenhuis (dag en nacht)
1.5. Tilt-testing
Bij neurocardiogene syncope
- eerst 15m laten liggen en BD meten
- 60° kantelen gedurende >30m met continue monitoring pols en BD
--> detectie hypotensie/bradycardie
Opm. 1. lage specificiteit en lage sensitiviteit
2. tilt-training mogelijk
MECHANISME
2 soorten reacties op de 60° tilt
1. Vasodepressor respons (BDò)
- door de tilt daalt de BD en zou het HR moeten stijgen
- HR blijft echter gelijk (wordt niet aangepast)
- BD daalt stevig en pt gaat eronderuit
2. Cardioinhibitorische respons (HRò)
- door de tilt gaat het HR vd pt sterk naar beneden (hart staat stil?)
- hierdoor valt de BD weg
- pt gaat onderuit
1.6. Hartkatheterisatie
INVASIEF (hematoomvorming!)
- drukmetingen/saturatiemeting in Rechter en Linker caviteiten
- ventriculografie (pompwerking en debieten meten)
--> berekening LV-ejectiefractie
--> evaluatie regionale en globale LV-kinetiek
1.7. Elektrofysiologisch onderzoek/ablatie
INVASIEF
5
, 1e Master in de Geneeskunde – 2021-2022
--> detectie van symptomatische (al dan nt levensbedrijgende) ritmestoornissen
Hoe:
EFO: meten cardiale activiteit en doorgeleiding
EFO: gecontroleerd uitlokken ritmestoornis door stimulatie
ABLATIE: verwarmen of bevriezen van de geleidingsbaan of de focus
2. Beeldvorming
2.1. RX Thorax
Hartgrootte (CardioThoracale Index – CTI)
LA of RA dilatatie
LV of RV vergroting (dd hypertrofie?)
Aortadilatatie
Pulmonalisdilatatie (bij pulmonale hypertensie)
2.2. Echocardiografie
= simultane morfologische en functionele beeldvorming van het hart (niet invasief)
Toepassing van: SONAR
Doppler: shift in frequentie bij beweging
Bernouillie vgl: laat toe de ernst v/e stenose in te schatten
= relatie tss versnelling bloed en drukverschil thv een vernauwing (ΔP=4V )
2
--> voor vernauwing: druk hoger, na vernauwing: snelheid hoger (turbulentie)
Continuïteitsvgl (debieten)
Golflengte <1mm – Piëzo-elektrisch effect - ultrageluid
2.3. Geavanceerde echocardiografische technieken
1. Transoesofageale echocardiografie
--> kleplijden, atria…
2. Dobutamine stress echografie
--> inspanning nabootsen door catecholamines te geven: HRñ en contractiliteitñ
3. Ligfiets echocardiografie
4. Contrastechocardiografie
--> bubbels inspuiten: mengsel met lucht als contrast op echo
2.4. Vasculair duplexonderzoek
Arterieel
- inschatting stenose of dilatatie
- carotis, aorta, renalis, iliaca, femoralis, poplitea
Veneus
- inschatting veneuze insufficiëntie (varices) of obstructie (DVT)
2.5. CT Thorax
Evaluatie:
Aorta, pulmonaalvaten, pericard, longembool, longparenchym, pleura, coronairen
2.6. Coronaro CT
--> risicoprofiel in kaart brengen: coronaire vernauwingen, plaques beoordelen
--> lange termijn follow-up en verwikkelingen
6
