Beroepsontwikkeling: Samenvatting boek
Hoofdstuk 6: Internationale classificaties in de
gezondheidszorg
CLASSIFICATIES
De WHO heeft een aantal classificaties ontwikkeld voor de gezondheidstoestand van personen.
De ICF is het resultaat van een jarenlange discussie waarbij veel landen en organisaties betrokken zijn
geweest. Daardoor is de ICF toepasbaar in verschillende culturen.
Een andere WHO-classificatie die van belang is voor de zorgsector en voor het
gezondheidszorgbeleid, welzijnsbeleid en het algemeen matschappelijk beleid, is de
ICD = International Classification of Diseases and Related Health Problems. Een statistische
classificatie van ziekten en gezondheidsproblemen.
Uniforme taal of etiketteren
Met een aangereikte terminologie kunnen professionals dezelfde taal spreken, binnen een instelling,
in zorgketens, nationaal en internationaal.
Het is echter niet alleen belangrijk dat professionals dezelfde taal spreken, maar ook dat zij zich
bewust zijn van de redenen om een classificatie te gebruiken en hoe deze te gebruiken.
Het risico bestaat dat mensen worden beschreven in termen van hun stoornissen en beperkingen en
niet meer als personen met hun eigen mogelijkheden en bronnen.
Een classificatie zoals de ICF kan negatieve gevolgen hebben wanneer deze gebruikt wordt door
professionals om te etiketteren, te ‘labelen’. Hierdoor kan een ongelijke machtsverhouding ontstaan
tussen professionals en mensen met beperkingen.
Je klasseert dus niet de persoon, maar zijn/haar klachten, de bevindingen van de therapeut,
behandelresultaten enzovoort. De indeling van terminologie kunnen wel gebruikt worden bij de
ontwikkeling van richtlijnen zoals bijvoorbeeld bij de ergotherapierichtlijnen CVA.
Afwijkingen van de norm
Volgens disability-theoretici is dit concept van norm en afwijking in de negentiende eeuw ontstaan
door de ontwikkeling van de statistiek en de normaalverdeling. Normen worden vastgesteld door de
groep met de meeste macht, en afwijkingen worden vaak gezien als minder waard of abnormaal.
Nu is iedereen het erover eens dar iemand eigen oordeel over zijn situatie en (on)mogelijkheden
subjectief is, maar het is minder geaccepteerd dat het oordeel van ‘experts’ over iemands
mogelijkheden eveneens subjectief is.
Het is belangrijk dat professionals zicht bewust zijn van de invloed van hun eigen normen en waarden
wanneer ze gebruikt maken van een classificatie of van een meetinstrument dat hierop gebaseerd is.
INTERNATIONAL CLASSICIFACTION OF FUNCTIONING,
DISABILITY AND HEALTH (ICF)
In de ICIDH warden drie niveaus van functioneren onderscheiden
- Orgaanniveau ( stoornissen)
- Het niveau van activiteiten (beperkingen)
- Maatschappelijk niveau (handicaps)
De ICIDH en zijn opvolger ICF heeft in de revalidatie over de hele wereld veel invloed gehad. De
doelen voor een behandeling werden oorspronkelijk geformuleerd op stoornisniveau, dat wilde
zeggen dat er werd gewerkt aan herstel van de functie.
1
,Met doelen op handicapniveau bedoelde men dat gewerkt werd aan de re-integratie in de
maatschappij.
Cliënten pleitten wereldwijd intensief voor een eer positieve benadering van de gehandicapte mens.
Zij wilden dat het model vooral de mogelijkheden van de mens benoemde.
In de ICF is geprobeerd een integratie van het medische en sociale model te vinden opdat het
functioneren van mensen vanuit zowel medisch en individueel als sociaal-politiek perspectief
bekeken wordt.
De gezondheidscomponenten in de ICF
De ICF bestaat uit twee delen met elk 2 componenten. Deel 1 betreft het functioneren zelf en
benoemt de componenten functies en anatomische eigenschappen en activiteiten en participatie.
Deel 2 benoemt de beïnvloedende contextuele factoren, onderverdeeld in externe factoren en
persoonlijke factoren.
Perspectieven in de ICF
In de ICF wordt aangegeven dat iemands functioneren beschreven kan worden vanuit 3
perspectieven.
- Het biomedisch perspectief is het perspectief van de mens als organisme, als lichaam.
Hierbij gaat het om de onderdelen van het lichaam, zoals ledematen, orgaanstelstel,
orgaanstelsel of organen.
- Het perspectief van het menselijk handelen. Hierbij gaat het in de ICF om wat iemand
doet of (nog) zelf kan doen, welke activiteiten iemand uitvoert of zou kunnen uitvoeren.
Activiteiten zijn onderdelen van iemands dagelijks handelen, zoals zitten, schoonmaken,
boodschappenlijstje maken en beslissingen nemen.
Beperkingen zijn moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten.
- Het perspectief van participatie. Hierbij gaat het erom of iemand kan meedoen aan het
maatschappelijk leven op alle levensterreinen, of hij ook daadwerkelijk meedoet en of hij
een volwaardig lid van de maatschappij is of kan zijn.
Participatie betreft iemands deelname aan het maatschappelijk leven, zoals deelnemen
aan het verkeer, een eigen huishouden hebben, in het openbaar spreken of een
(betaalde) baan hebben en houden.
Participatieproblemen impliceren niet per definitie een beperking. Een
participatieprobleem kan – behalve samenhangend met een beperking – ook komen
door een externe factor en/of persoonlijke factor en/of een stoornis en/of een medische
factor.
Domeinen, categorieën, codes en typeringen
De componenten in de ICF bestaan uit verschillende hoofdstukken/domeinen en binnen elk domein
uit categorieën. Iemands functioneren kan beschreven worden door het selecteren van de
toepasselijke categorie met bijbehorende code(s). Vervolgens wordt de typering toegevoegd. Dit zijn
numerieke codes die mate en omvang van het functioneren of probleem in de betreffende categorie
specificeren, of de mate waarin een externe factor een positieve of negatieve invloed heeft.
Het bleek moeilijk om op basis van domeinen onderscheid te maken tussen activiteiten en
participatie. Dit blijkt uit de internationale verscheidenheid en verschillen in benadering tussen
disciplines en theoretische kaders. De ICF geeft daarom één lijst waarmee gebruikers zelf, afhankelijk
van hun behoeften, kunnen differentiëren tussen activiteiten en participatie.
Een sterk punt van de ICF is dat de externe factoren goed zijn uitgewerkt. Dit is zowel de omgeving
2
,op microniveau, als de omgeving op macroniveau. Een zwak punt is dat de persoonlijke factoren niet
zijn uitgewerkt in de classificatie.
Uitvoering (performance) en vermogen (capacity)
De ICF kent 2 typeringen voor activiteiten en participatie: uitvoering en vermogen. De typering
uitvoering beschrijft wat iemand – met eventueel gebruikte hulp(middelen) – in zijn/haar bestaande
omgeving doet.
Voor het vaststellen van iemands volledige vermogen is een ‘gestandaardiseerde’ omgeving nodig
om de wisselend invloed van verschillende omgevingen op iemand vermogen te neutraliseren. Het
gat tussen uitvoeringen en vermogen wordt gebruikt om het verschil weer te geven tussen de
invloeden van de uniforme ‘standaardomgeving’ en de feitelijke omgeving met haar bevorderende
en belemmerde factoren.
In een internationaal onderzoek zijn activiteiten en participatie bij mensen met verschillende
aandoeningen beoordeeld met een score van 0-100 op de typeringen vermogen en uitvoering. Hoe
hoger de score, hoe hoger de problemen die werden ervaren.
De scores voor vermogen waren het hoogst voor mensen met beroerte, depressie en ziekte van
Parkinson, terwijl mensen met osteoporose de minste beperkingen hadden.
Dit suggereert dat de meeste mensen een ondersteunende omgeving hebben waardoor de
uitvoering van activiteiten hetzelfde of beter is dan op de grond van het eigen vermogen wordt
beoordeeld. Dit is vooral het geval bij mensen met MS en ziekte van Parkinson. Voor de mensen met
traumatisch hersenletsel of met een bipolair syndroom zijn omgevingsfactoren eerder
belemmerende factoren.
De standaard waarmee iemands vermogen of uitvoering wordt vergeleken is die ban iemand zonder
vergelijkbaar gezondheidsproblemen.
Het verdachte uitvoeringsniveau is de populatienorm. Deze vertegenwoordigt de mogelijkheden van
de personen zonder het specifieke gezondheidsprobleem.
ICF voor kinderen en jongeren
ICF-CY is ontwikkeld omdat de ICF in de praktijk als niet voldoende werd ervaren voor het beschrijven
van het functioneren van kinderen en jongeren. De ICF-CY biedt vooral een verbreding van
uitgangspunten en meer detail om de groei en ontwikkeling van kinderen en jongeren te beschrijven.
De structuur en categorieën van de oorspronkelijke ICF zijn niet veranderd. Inhoudelijk is de ICF-CY
onder meer gebaseerd op een groot aantal internationale verdragen over de rechten van kinderen,
zoals het VN-gedrag inzake rechten van het kind.
De ICF-CY is voornamelijk uitgebreid met de aspecten leren en spelen en ontwikkelingsproces. Voor
toepassing van de ICF-CY zijn vragenlijsten ontwikkeld voor 4 leeftijdsgroepen: 0-2jaar, 3-6 jaar, 7-12
jaar, 13-17jaar.
Integratie medisch model en sociaal model
De ICF gaat uit van een integratie van het medische en het sociale model. Vanuit het medische
perspectief worden stoornissen, beperkingen en participatieproblemen veroorzaakt door een ziekte
of trauma en is (para)medische behandeling geïndiceerd.
Op beleidsniveau bestaan acties uit aanpassingen in de gezondheidszorg.
Vanuit het sociale perspectief gaat het in de eerste plaats om de integratie van mensen in de
samenleving. Gehandicapt zijn is niet zozeer een kenmerk van een persoon, maar van
omstandigheden uit de sociale omgeving.
Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de sociale omgeving in haar geheel om de
omgeving zodanig te veranderen dat mensen met stoornissen en beperkingen op alle domeinen van
het sociale leven optimaal kunnen participeren.
3
, Op beleidsniveau is het een zaak van mensenrechten. Gehandicapt zijn is dn een politiek probleem.
Het sociale model negeert stoornissen nagenoeg en heeft een (te) groot vertrouwen in het
verwijderen van sociale barrières.
Het sociale model legt de oorzaak bij de omgeving en zegt dat de oplossingen liggen in de
verandering van de omgeving.
Bv. In een rolstoel wordt een beperking omdat je de trap niet meer op kan.
Kritiek op het ICF
Een belangrijk bezwaar tegen het gebruik van de typeringen performance en capacity is vervolgens
Norderfelt dat ze worden beschreven vanuit het perspectief van de professional. Het gaat niet over
de mogelijkheden die iemand zelf ervaart om te kunnen handelen en niet over de betekenis van
taken, activiteiten en rollen.
Dat de typeringen niet per definitie vanuit het perspectief van de professional worden bezien.
Het kritiekpunt dat de aandacht voor de betekenis ontbreekt, is mede afhankelijk van de aandacht
van de professionals hiervoor.
Het is essentieel dat professionals zich hiervan bewust zijn en geen handelingen gaan observeren die
voor de persoon in kwestie volstrekt onbelangrijk zijn. Anderzijds zijn er voorbeelden van
betrokkenheid en participatie bij een situatie zonder de uitvoering van taken of basisvaardigheden
geobserveerd kunnen worden.
Participatie met minder fysieke inspanningen kan voor mensen met een beperking een belangrijke
strategie zijn. Ergotherapeuten onderkennen in toenemende mate met het grote belang van deze
vorm van betrokkenheid.
Kortom: het wordt pas relevant om na te gaan of iemand in staat is om te handelen wanneer er een
wens of behoefte bestaat terwijl hiervoor de mogelijkheden ontbreken.
Nordenfelt biedt een alternatief een mogelijkheden te beschrijven. Hij maakt onderscheid tussen
iemands interne mogelijkheden, the ability, en iemands externe mogelijkheden, cultureel en the
opportunity.
Ook hulpmiddelen zoals een looprek of een rolstoel kunnen voor iemand die zich graag in een park
voortbeweegt de mobiliteit weer mogelijk maken. De gedachtegoed van Nordenfelt sluit goed aan bij
de ergotherapie, waarbij ook wordt uitgegaan van de mogelijkheden van mens en maatschappij.
Naast de subjectieve ervaren betekenis van participatie missen Hemmingsson en Jonsson in de ICF
ook het subjectieve aspect van autonomie en zelfbeschikking. Wat mensen daadwerkelijk doen is nog
niet hetzelfde als wat ze graag willen doen. Menen kunnen dingen doen omdat er geen andere
mogelijkheden zijn op dat moment.
Daarom houden deze auteurs een pleidooi om aspecten als autonomie en zelfbeschikking op te
nemen in de ICF.
Een externe factor kan zowel een positieve als negatieve invloed hebben: een rolstoel kan mobiliteit
mogelijk maken maar ook belemmeren.
Deze kritische beschouwingen ober het begrip ‘participatie’ in de ICF zijn bedoeld om bij te dragen
aan de continue discussie over de ICF-classificatie en -terminologie.
POSITIEVE GEZONDHEID EN ICF
Hierin wordt gezondheid niet meer als een statische conditie beschouwd, maar als het dynamische
vermogen van mensen om zich met veerkracht aan te passen, en zelf regie te voeren over hun
welbevinden.
Er is veel waardering voor het feit dat mensen gezien worden als méér dan hun ziekte, met de focus
op hun kracht en niet de beperkingen. Centraal staan de mogelijkheden en veerkracht om te
functioneren en participeren in het dagelijks leven.
4
