PSYCHOPATHOLOGIE EN PSYCHIATRIE
DEEL 1: VOLWASSENEN EN OUDEREN
1) Inleiding in de volwassene psychiatrie
Diagnostiek en Classificatie
Thomas Sydenham sprak het eerst over wat wij vandaag kennen als het hedendaags ziekteconcept.
Het ziektebegrip werd sterk beïnvloed door 2 belangrijke ontdekkingen:
- Het verband dat werd gezien tussen bepaalde klinische ziektebeelden en
postmortemafwijkingen
- De ontdekking van ziektekiemen als ziekteverwekkers door Louis Pasteur.
In de 19e E werden mensen met hedendaagse psychiatrische stoornissen opgesloten in zogenaamde
“madhouses”. Hier kwam verandering in dankzij Philippe Pinel. Pinel installeerde een morele
behandeling, die contact met en observatie van patiënten centraal stelde. Hij bezocht de patiënten
dagelijks en praatte met hen. Hij maakte zorgvuldig aantekeningen. Zo kwam hij tot een eigen
classificatie, in « Nosographie philosophique ou la méthode de l’analyse appliquée à la médecine »
uit 1798 onderscheidde hij vijf categorieën: melancholie, manie met delier, manie zonder delier,
dementie en idiotie.
Later kwam Emil Kraepelin, hij groepeerde ziektebeelden obv gemeenschappelijke patronen van
symptomen (= syndromen). Hij leverde het eerste meer omvattende classificatiesysteem voor
psychopathologie. Kraepelin maakt de eerste systematische oplijsting, hij groepeerde de
ziektebeelden als afzonderlijke entiteiten met hun eigen oorzaak en een karakteristiek verloop. Hij
geloofde sterk in een exclusied biologische etiopathogenese. In 1883 publiceerde hij zijn
Compendium der Psychiatrie.
De nood aan classificatie begon toe te nemen. In het begin van de 20e E was er een toenemende
interesse in diagnostiek. Men begon te werken in andere settings, zo ontstonden er ambulante
psychotherapeutische praktijken (denk hierbij ook aan de zetel van Freud). Er ontstond ook een
interesse in niet psychotische aandoeningen, zoals neurosen, persoonlijkheidsproblematieken,…
In 1952 verscheen de DSM-1. Deze was gebaseerd op etiologische theorieën (geen empirische data).
De opkomst van medicatie zorgde voor een stijgende interesse in diagnostiek. Er was nood aan een
verband tussen diagnose en behandeling.
Diagnose is subjectief, US-UK diagnostic project. Schizofrenie werd 2X zoveel gediagnostiseerd in de
US dan in de UK. Men zei dat dit kwam door de diagnostiek van de psychiaters. Hierdoor was er een
nood aan internationale afspraken diagnostiek, met eenduidige diagnostische criteria.
In 1980 ontstond de DSM-3. Deze was a-theoretisch, bevatte geen etiologische theorieën en geen
psycho-analytisch denken. De DSM-3 was observeerbaar, descriptief en categoriaal (concept van
onderscheiden ziekte entiteiten, iedereen behoort tot de ene of tot de andere diagnose er was geen
overlap)
,De DSM is universeel over de hele wereld, dit zorgt voor een goede communicatie wat heel voordelig
kan zijn (psychiatrisch esperantó, hupverleners onderling, onderzoek, administratieve registratie,
terugbetaling).
De classificatie is idealiter gebaseerd op etiopathogenese en prognose. In de psychiatrie is iets
doorgaans niet met zekerheid vast te stellen, we doen grotendeels syndroomdiagnosen. We kunnen
niet werken met zekerheden zoals bloedtesten,… hierdoor kwam er ook veel kritiek op het medisch
model en de DSM.
1. Anti psychiatrie – Thomas Szasz
2. Sociale psychologie – Rosenhan
“On being sane in insane places”
Diagnose is inhumaan
Geen verschil tussen mensen die ‘gelabeld’ worden als psychiatrisch ziek en anderen.
Personen veinsden auditieve hallucinaties en vroegen opname, vanaf de opname was alles
normaal en hadden ze geen stemmen meer. Behandeling was een voorwaarde voor ontslag.
“Stuur pseudopatiënten en we zullen ze detecteren.” 193 nieuwe patiënten, 41 ‘ontmaskerd’
maar er was geen enkele gestuurd. “It is clear that we cannot distinguish the sane from the
insane in psychiatric hospitals.”
3. DSM is niet a-theoretisch – Delespaul et al
4. Multivariate statistiek – categoriaal vs dimensionaal
Dit is geen kritiek op het ziekte-concept.
Categoriaal is het ideaal, maar grenzen tussen ziek en gezond en psychiatrische diagnoses
zijn niet duidelijk, veel criteria zijn fenomenen die ook in de normaliteit thuishoren (bv:
angst, depressie,…). Symptomen zelf overlappen ook tussen categoriale diagnosen, bv
impulsiviteit - ADHD, manie, borderline, PST, impulscontrolestoornis, er is te veel co-
morbiditeit om categoriaal te zijn.
De meeste aandoeningen situeren zich op een spectrum met gemeenschappelijke
symptomen, genetische factoren, omgevings- en risicofactoren, neuraal substraat (bv:
bipolair spectrum). De meeste mensen bevinden zich niet aan de uiteinden van een
spectrum, maar tussen de twee extremen.
5. Lage betrouwbaarheid van diagnosen
Betrouwbaarheid wordt uitgedrukt in kappa. Deze is laag voor depressie en hoog voor
dementie.
6. Consensus is geen wetenschap – Shorter
Klinische praktijk
Het kwetsbaarheid-stress model zegt dat ziek worden een complexe interactie is van
kwetsbaarheidsfactoren en stressfactoren. Met kwetsbaarheid bedoelt men hier genetische aanleg
en vatbaarheid en niet fragiliteit.
Heritabiliteit speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van een psychische aandoening. We erven
niet de ziekte over, maar wel de kwetsbaarheid. Die is gebonden aan een combinatie van genen niet
aan 1 gen, het is dus polygene overerving die de kwetsbaarheid bepaalt.
Stress gaat er dan voor zorgen dat je over de drempel van ziek worden wordt geduwd (bv:migraine).
Een delier is een acute verwardheidstoestand en komt vaak voor bij oudere mensen in het algemeen
ziekenhuis. Dit is ook een combinatie van kwetsbaarheid en stress.
2) Psychotische stoornissen
,Bij een psychose verliest de patiënt het contact met de realiteit, het psychisch functioneren gaat
verbrokkelen. Er zijn stoornissen in het waarnemen, denken, voelen, handelen, plannen en bij de
impulscontrole.
Een gestoord realiteitsbesef (reality testing) is een centraal kenmerk bij psychose. Maar depressie is
het te zwart zien, een eetstoornis is een gestoorde lichaamsbeleving, bij een psychose is er toch wel
het besef dat er iets mis is.
Een psychotische episode volgens DSM-5:
Indien ≥2 symptomen waarvan ≥1 van 1-3 is
1. Wanen
2. Hallucinatie
3. Onsamenhangende spraak
4. Ernstig chaotisch gedrag
5. Negatieve symptomen
Wanen
Wanen zijn een inhoudelijke denkstoornis. Het zijn onjuiste, niet-corrigeerbare overtuigingen met
een subjectieve zekerheid die ik-eigen zijn. Toeval bestaat hierbij niet meer, er zijn bizarre en niet
bizarre wanen.
Er bestaan verschillende soorten wanen:
1. Paranoïde wanen
2. Betrekkingswanen: overtuiging dat een toevallige gebeurtenis in de buitenwereld op jou
betrekking heeft (bv: een liedje op de radio is speciaal voor jou bedoeld).
3. Beïnvloedingswanen: overtuiging dat je onder invloed staat van een vreemde macht, je eigen
wil is overgenomen.
4. Ondergangswanen (vaak bij depressie)
5. Nihilistische wanen: twijfel over het eigen bestaan (bv: denken dat je dood bent) (vaak bij
depressie)
6. Grootheidswanen (vooral bij manische depressie)
7. Thought interference wanen
- Thought insertion: gedachten inbrengen, vreemde gedachten worden geïmplanteerd.
- Thought withdrawal: eigen gedachten worden aan de geest onttrokken. (‘de buren stelen
mijn gedachten, ik moet zilverpapier rond mijn hoofd doen.’)
- Thought broadcasting: de ervaring de je gedachten worden uitgezonden, of op een
website verschijnen.
Mensen gaan ook handelen naar hun wanen (bv: de muts van zilverpapier).
We moeten wanen ook onderscheiden van andere diagnosen (=differentiaaldiagnose).
Obsessies zijn opgedrongen,ongewild, meestal egodystoon, inzicht. Maar hierbij is er een wisselende
mate van inzicht.
Overwaardige ideeën zijn mentale preoccupaties, een idee waaraan overdreven veel aandacht wordt
gehecht (bv bij anorexia nervosa, borderline).
Magisch denken is het geloven dat door bepaalde handelingen/gedachten gebeurtenissen kunnen
beïnvloed worden (bv: vingers kruisen, hout vasthouden,…).
En als laatste onderscheiden we ook nog het bijgeloof van wanen.
, Er bestaan verschillende soorten stoornissen van het denken. Als eerste heb je de inhoudelijke
denkstoornissen, dit zijn wanen, obsessies, overwaardige ideeën en magisch denken. Daarnaast heb
je ook nog de formele denkstoornissen deze verlopen met een ideeën vlucht, versperring, obstructie
of inhibitie van de gedachtegang en perservatie. De organisatie of vorm zijn neologismen,
privaatsymboliek, incoherentie, associaties, overinclusief denken (voortdurend irrelevante
associaties), concretisme (helemaal inwikkelen in verbanden).
Hallucinaties
Hallucinaties zijn ook waarnemingsstoornissen. Bij hallucinaties ervaart iemand een zintuigelijke
waarneming met hetzelfde realiteitskarakter als echte waarnemingen, maar zonder een externe
stimulus (bron) voor het betreffende sensorieel orgaan. Uitleg hierover is zeer belangrijk voor de
patiënt. We zien normaal door een externe stimulus met onze hersenen, maar bij hallucinaties
vertrekt de sensatie vanuit de hersenen. We kunnen visuele, olfactorische, auditieve, gustatieve
(smaak) en coenesthetische/somatische (gevoel) hallucinaties ervaren.
Hallucinaties kunnen een verschillende inhoud hebben. Bevelshallucinaties komen vaak voor bij
schizofrenie. Daarnaast bestaan er ook rouwhallucinaties, zoöpsieën, tesselopsia (tessera =
mozaiektegeltjes).
Hallucinaties kunnen eenvoudig en complex zijn. Complexe hallucinaties zijn bijvoorbeeld menselijke
figuren, dieren,…
Multimodale hallucinaties zijn hallucinaties in meerde aspecten, dus bijvoorbeeld zowel visueel als
auditief. Multimodale hallucinaties hebben vermoedelijk een ernstiger verloop.
Auditieve hallucinaties komen het vaakst voor. Verbale kunnen zowel intern als extern waargenomen
worden. Non verbale kunnen muzikaal zijn, maar ook tinnitus dit is ook een hallucinatie want je
ervaart een auditieve waarneming zonder de aanwezigheid van een externe prikkel. Auditieve
hallucinaties komen niet enkel voor bij schizofrenie. Stemmen komen ook voor bij gezonde
individuen, maar deze zijn dan meer onder controle, minder frequent, vaker als positief en al vanaf
jongere leeftijd aanwezig.
Bij andere hallucinaties dan stemmen is er beeldvorming nodig, want hiervoor kan een organische
oorzaak voor zijn (bv: tumor, epilepsie, druggebruik).
Visuele hallucinaties komen vaak voor bij oudere mensen met gezichtsstoornissen. Hierbij is er vaak
sprake van het syndroom van Charles Bonnet (“goeie hallucinaties”). 10-20% van de mensen met een
matige visusstoornis heeft hier last van. Ze hebben wel nog een helder bewustzijn, het realiteitsbesef
is intact. De hallucinatie verdwijnt meestal na seconden of minuten. Het kunnen zowel eenvoudige
als complexe hallucinaties zijn. zoals verstoorde verhoudingen, objecten die te groot/klein zijn of een
ongewone kleur of helderheid hebben.
Bad hallucinations komen voor bij ouderen met parkinson, alzheimer, lewy body dementia, vascualar
dementia, delirium. Deze zijn multimodaal, er kunnen visuele en auditieve hallucinaties optreden op
hetzelfde moment of tegelijk (bv: een persoon die tegen je spreekt). Er zijn geen eenvoudige
hallucinaties, patronen,.. Ze gaan vaak over gewone figuren en niet over gekostumeerde bizarre
figuren. Er komen ook secundaire wanen bij die de hallucinaties gaan ‘verklaren’. Ze leiden vaak tot
een cognitieve achteruitgang en gaan gepaard met meer hersenatrofie, daarom worden ze bad
genoemd.
