HC, WC, PC Week 5
HC systeemziekten
Systemische auto-immuunziekten
- Artritis
- Systemische en extra-articulaire verschijnselen:
o Algemeen: koorts, gewichtsverlies, moeheid.
o Huidafwijkingen: erytheem-discoide afwijkingen, zonlichtovergevoeligheid,
haaruitval.
o Slijmvliezen: droogste, ulcera.
o Fenomeen van Raynaud.
o Ogan: droogte, roodheid met/zonder visusverlies.
o Serositis
o Lymfadenopathie
- Auto-antistoffen
Vermoeide jonge dame
Vrouw met koorts, gewichtsverlies en pijn op de borst. Ook artritis enkele kleine
handgewrichten. Ze heeft uitslag op gezicht. BSE is verhoogd, trombo’s laag en veel eiwit in
urine. X-thorax laat pericardvocht zien.
Auto-immuunserologie
-ANA
-ANA is een sensitieve test, maar niet specifiek.
-Diverse auto-immuunziekten hebben positieve ANA.
-Toename van positieve ANA met de leeftijd bij gezonden.
-Gezonde vrouwen hebben vaker een positieve ANA
In de ANA worden antistoffen getest tegen celkernbestanddelen n>200. Is ANA positief, dan
kan je verder testen, want vervolgtesten zijn nodig om vast te stellen welke specifieke auto-
antistoffen er aanwezig zijn. ANA positief: dan kijk je of anti-dubbelstrengs (ds)DNA of anti-
ENA.
Casus
Mevrouw van net heeft ANA positef, anti-dsDNA + en anti-ENA-. Antistoffen tegen dsDNS
komen vrijwel alleen voor bij pt met SLE, het nierbiopt laat glomerulonefritis zien.
Mevrouw heeft dus SLE:
- Artritis
- Serositis
- Nierafwijkingen(erytrocytencilinders, proteinurie, nierbiopt)
- Hematologische afwijkingen(trombocytenpenie)
- ANA +, anti-dsDNA +
SLE epidemiologie
- Ziekte van jonge vrouwen (vrouw:man= 9:1), maar kan ook wel op oudere leeftijd
ontstaan.
- Ras speelt rol
, o Vaker bij Afro-Amerikanen en Chinezen en Kaukasiërs.
- Piek leeftijd 15-25 jaar.
- Prevalentie 0,1%.
o 10x <RA
o 25x < FM
o 100x <OA.
- Bij 10-15% gaat de SLE weg na een tijd, maar
vaak gewoon een chronisch beloop er kunnen
ook flare(opvlamming) komen.
Symptomen SLE
-Huidafwijkingen, die ook littekens kunnen
veroorzaken.
-Artritis
-Onsteking pleura-pericard
-Nefritis
Elk orgaansysteem kan aangedaan zijn, meest
voorkomend is hierboven genoemd.
Behandeling SLE
- Remissie inductie met onderhoudsmedicatie.
- Major flare-minor flare-rustige/uitgedoofde fase → allemaal dingen die kunnen
optreden bij SLE.
- Let op: speelt er iets anders tijdens een flare? =DD
o Infectie
o Atypische infectie bij immunosuppressie
o Diep veneuze trombose/longembolieën.
Behandeling SLE→ conventionele immuunsuppressie
- Seroiden → veel bijwerkingen bij langer gebruik
- Hydroxychloroquine
- Methotrexaat=foliumzuurantagonist
- Ingrijpen metabolisme B- en T-cellen.
o Azathioprine – pure antagonist.
o Mycophenolaatmofetil – remming guanosidenucleotiden
o Cyclofosfamide - alkylerend
BLyS= BAFF in SLE. B-lymfocyten in SLE zijn verkeerd geprogrammeerd in SLE en daardoor
auto-antistoffen. Als je BAFF remt, dan minder B-lymfocyten en dus minder auto-
antistoffen(belimumab). Belimumab: kostbare toevoeging bij persisterende ziekte activiteit
ondanks hydroxychloroquine, prednison en aanvullend immunosuppressief middel(AZA,
MTX, MMF) in specifieke suppopulatie. Wordt voorwaardelijk vergoed in NL.
Type 1 IFN(alfe en beta) is op hoog niveau aan het werk bij iemand met SLE. Er zijn studies
die medicijn hebben die dat IFN remmen.
Casus 2
,Vrouw 73 jaar, met perifere neuropathie, zowel sensibel als motorisch. Sicce klachten ogen
en mond(droge ogen en droge mond) en huidafwijking onderbenen. Pt gestoorde
oogtesten, en lipbiopt >1, ANA +, anti-SSA + en anti-SSB +. Meneer heeft ook
extraglandulaire ziekte: huid en zenuwen.
Sicca klachten- ziekte van Sjögren
- Oogsymptomen (xeroftalmie/kertoconjunctivitis)
o Sinds meer dan 3 md dagelijks aanhoudende klachten van droge ogen.
o Terugkerend zandkorrelgevoel ogen
o Meer dan 3dd kunsttranen.
o Droge ogen kan je testen met Schirmer test: je legt papier 5 min in iemand
oog, dan droge ogen als traan <5mm zit op het papiertje.
o Oogartsen meten het met Bengaals rood kleuring→avitaal
weefsel(epitheelschade) kleurt roze aan.
- Mondsymptomen (xerostomie)
o Sinds meer dan 3 md dagelijks klachten van droge mond.
o Recidiverend of aanhoudend speekselklierzwelling(parotiszwelling) op
volwassen leeftijd.
o Regelmatig drinken bij droog voedsel om weg te kunnen slikken.
o Als de droge mond wilt bevestigen dan doe je lipbiopt(daar zitten kleine
speekselklieren).
▪ Focusscore >1. Focus: agglomeratie van >50 mononuclaire cellen;
aantal foci/4 mm2 lipsspeekselklierweefsel).
Ziekte van Sjögren is ook een extra glandulaire ziekte, zoals met: leukocytoclastische
vasculitis, 10% van de pt vaak samen met overige extra-glandulaire manifestaties. 10% van
pt heeft perifere neuropathie.
Auto-immuunserologie: ANA +, anti-ENA +, anti-SSA(anti-Ro60) en anti SSB(anti-La) vaak
posiitef bij Sjögren.
Anti-ENA
- Extraheerbare nucleaire antigenen
- Verschillende ziekten zijn geassocieerd met het
voorkomen van 1 of meerder auto-antistoffen.
- Op afbeelding hiernaast zie je verschillende
stofjes en zijn de antistoffen van die stoffen
aanwezig in het bloed, dan heb je bepaalde
ziekte.
Syndroom van Sjögren
- Meest voorkomende auto-immuunziekte na RA.
- Prevalentie: 0,5-1%: 50% secundair.
- Vrouw: man = 9:1, manifest 20-40 jaar.
- Primair syndroom van Sjögren.
- Secundair syndroo van sjögren
o Secundair aan andere auto-immuunziekte zoals RA, SLE, systemische sclerose.
, - B-cel gemedieerde ziekte, net zoals SLE. Mensen hebben verhoogd riscio op
lymfomen 7,5% van pt.
Therapie Sjögren
- Ondersteunend behandelen;
o Oogdruppels of mondspray.
- Conventionele immuunsuppresie bij extraglandulaire manifestaties(huid, zenuwen,
enzovoort).
Anti-SSA/SSB en zwangerschap
- Passief verworden auto-immuniteit neonaat.
- Neonatale luous(1-2%).
o Congenitale hartblock, met name graad III
▪ 16-24 weken AD
▪ Mortaliteit rond 20%.
o Overige: passagere 6 maanden.
▪ Erythemateuze en annulaire huidleasies.
▪ Hematologische afwijkingen.
▪ Leverenzymstoornissen
Casus 3
Mevrouw 23 jaar, aanvalsgewijze verkleuring van vingers bij blootstelling aan kou en soms
bij emotie(Raynaud), ANA -.
Syndroom van Raynaud
- Primair: 5%.
o Jonge vrouwen
o Familiair
- Secundair: systemische auto-immuunziekte, de huid wordt strak en
dik(sclerodactylie) en er zijn reuscapillairen zichtbaar(afwijkingen bij capillair
microscopie), waarbij avasculaire gebieden.
o ANA +
o Anti-ENA +
▪ Anti-centromeren + → dit betekent gelimiteerde systemische sclerose
Systemische Sclerose
Je hebt limited sclerose, dat is bijvoorbeeld alleen op handen, voeten, hoofd, onderarmen
en onderbenen. Je hebt ook diffuse Sclerose, dat is over het gehele lichaam, ook inwendige
organen kunnen hierbij betrokken zijn(=fibrosering van inwendige organen), zoals:
- Tractus digestivus: motiliteitstoornise(slokdarm, colon).
- Longen: interstitiële longziekten
Er is arteriopathie in vingers, longen en nieren, de wand is daar te dik geworden en daardoor
kan het bloed daar niet meer stromen. Dat kan zorgen voor digitale arteriopathie, pulmonale
arteriële hypertensie en nierafwijkingen.
,Digitale ulcera: ulcera aan de vingertoppen, distaal van PIP gewrichten, vasculaire origine
zorgt voor deze aandoening, deze ulcera kan infectie komen of gangreen en dat leidt tot
autoamputatie.
Epidemiologie Systemische Sclerose
- Zeldzaam
- Man:vrouw= 1:3-4
- Begin rond 40-60 jaar.
- 5-jaars mortaliteit bij orgaanbetrokkenheid ongeveer 30%.
- Doodsoorzaak: longfibrose en pulmonale arteriële hypertensie zorgt samen voor 60%
van de mortaliteit.
Behandeling sclerose
- Raynaud: leefstijladviezen
- Digitale ulcera en pulmonale arteriële hypertensie: vaatverwijders.
- Fibrose huid-longen: immuunsuppresiva of stamceltransplantatie.
- Er is geen genezende behandeling voor.
Sjogren, SLE en sclerose kan allemaal samen voorkomen, en dan is er een overlapsyndroom.
Je kan ook UCTD hebben, dan weet je niet wat de diagnose is van de pt, maar je weet wel
dat er iets is.
Samenvattend
- Systemische auto-immuunziekten-spectrum
o Systemische verschijnselen
o Betrokkenheid 1 of meerdere organen.
- Geen diagnostische criteria
- Patroonherkenning
- Auto-immuun serologie essentieel
o Ondersteunen diagnose
o Specifieke antistoffen bij specifieke ziekten.
- Therapie afhankelijk aandoening en uiting
o Conventionele immuunsuppressiva en biologicals.
WC Vasculitis
Wat is vasculitis? → ontsteking van vaatwand. Geen infectie, want dat is alleen als het een
pathogeen is van buitenaf.
Filmpje vasculitis
Algemene verschijnselen door systemische inflammatie: koorts, malaise, gewichtsverlies.
Vasculitis is beschadiging en ontsteking van bloedvaten. Witte bloedcellen kunnen de vaten
beschadigen. Het immuunsysteem denkt dat de bloedcellen van buiten komen en daardoor
gaat het immuunsysteem ze aanvallen, vasculitis is een auto-immuunziekte. Meerdere
soorten vasculitis, ene soort valt alleen long- en nierbloedvaten aan bijvoorbeeld en andere
weer andere bloedvaten van andere organen.
,Algemene symptomen: koorts, nachtzweten, rillen, spierpijn, moeheid, lethargie. De
immuunmoleculen die ontstaan in de ontstoken vaten en daardoor denkt het lichaam dat er
een pathogeen in het lichaam is en vandaar koorts. Vasculitis 3 categorieën:
-Grote bloedvaten → na de opstopping(waar de bloedvaten verdikt zijn), is er minder
bloedflow en bloeddrukdaling, dit kan je horen als ruis met de stethoscoop.
-Middelgrote bloedvaten → er kan een klont komen die het gehele bloedvat afsluit, ook
uitpuiling van de bloedvatwand, omdat het bloed voor de opstopping ergens heen
moet(aneurysma).
-Kleine bloedvaten → beschadiging hieraan, zorgt voor breken van de wand heel snel, dan
bijvoorbeeld bloed in urine/darm of huid(rash).
Histologie
Links normaal bloedvat, rechts ontstoken bloedvat. Er is bij
ontstoken en klein lumen, met een dikke wand en veel
ontstekingscellen.
Indeling vasculitis
- Primair/idiopathische systeemziekte
o Op zichzelf staande ziekte: indeling op grond van grootte aangedane vat, aard
ontstekingsproces en symptomatologie.
- Secundair
o Bijvoorbeeld bij andere auto-immuunziektes(SLE, RA, IBD), kanker, medicatie,
infecties.
- Vasculitis look a like: geen vaatontsteking!
o Cholesterolembolieën, trombosering in arteriën en venen.
Indeling vasculitis op grootte van de vaten, gericht op
primaire vasculitis → zie afbeelding hiernaast
In dit college alleen grote vaten en ANCA-geassocieerd
besproken worden.
Epidemiologie vasculitis
Piek 65-75 jaar en komt vaker bij mannen dan bij vrouwen
voor.
Casus 1
Vrouw 58 jaar, hypertensie en hypothyreoïdie. Mevrouw
heeft pijnlijke bovenarmen.
Mevrouw progressief last van zwaar gevoel in armen. Mevrouw kan niets uit keukenkastjes
boven pakken en mevrouw komt niet goed meer uit stoel. In ochtend nauwelijks uit bed
komen, en duurt paar uur voordat stijfheid weg is. Mevrouw ook pijn, stijfheid en zwelling
van polsen.
5kg gewichtsverlies in 2-3 maanden, mevrouw is rillerig en somber.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? →Polymyalgia rheumatica(PMR).
Patroonherkenning PMR
- Klassiek:
, o Pijn, stijfheid, beperking: nek, schouders en bekkengordel.
▪ ‘ik kan niets meer van bovenste plank halen’.
▪ ‘ik moet mezelf uit de stoel omhoog hijsen’ door bekkengordel.
o Ochtendstijfheid
▪ ‘ik kan nauwelijks uit bed komen, duurt paar uur voor ik op gang ben.
- Veelvoorkomende bijkomende symptomen:
o Subfebriele temperatuur
o Gewichtsverlies en verminderde eetlust
o Somberheid, malaise.
o In 25% perifere artritis( met name knieën/polsen)
Oorzaak van PMR is niet geheel bekend. Bij polymyalgia zijn de spieren echter niet
betrokken:
- Inflammatie proximale (peri)articulaire structuren(mn bursae en pezen).
- Klassiek: bursitis en beide schouders en heupen.
Epidemiologie PMR
- >50 jaar, piek 75-90%.
o Leeftijd <50 jaar: denk aan mimickers.
- Meest voorkomende vasculitis
o Wordt ook veel in huisartsenpraktijk behandeld.
- Man:vrouw= 1:3
- Incidentie groter op noordelijk halfrond.
Stellen diagnose PMR
1. Anamnese
2. Lichamelijk onderzoek
3. Lab: hoge CRP en BSE(inflammatiewaarden).
4. Ontbreken van aanwijzingen voor andere ziekten.
Behandeling PMR
- Prednisolon:
o Startdosering 15mg/dag.
o Totale behandelduur zeker een jaar.
- Indien geen duidelijke verbetering na 1 week(kliniek en inflammatieparameters):
denk aan alternatieve diagnose.
Prognose PMR
- Geen bewijs voor toegenomen mortaliteit.
- Geen blijvende schade aan spieren/gewrichten.
- Complicaties van behandeling met prednisolon.
- >50% van pt relapse bij afbouwen.
Casus 2
Man van 65 jaar met 3 dagen geleden de diagnose PMR gegeven. Pt sinds 1 dag hoofdpijn bij
zijn slapen. Rechter slaap is erg gevoelig bij aanraken.
De a. temporalis is pijnlijk bij palpatie, voelt ook verdikt aan, er zijn geen pulsaties. Je neemt
bloed af en er is hoge BSE 64mm/uur en CRP 55.
,Je stelt de diagnose arteritis temporalis = craniële GCA(giant cell arteritis).
Grote vaten vasculitis, giant cell arteritis
Vooral PMR komt voor en onder PMR valt GCA. Mensen met GCA, die hebben ook PMR
klachten. GCA kan cranieel(arteritis temporalis) of extra-cranieel zijn.
Wat zijn de mogelijke symptomen bij een arteritis temporalis? → gewichtsverlies, pijnlijke
hoofdhuid bij haren kammen(takjes van arterie lopen ook richting hoofdhuid) en
gezichtsveldverlies(belangrijkste en ernstige complicatie van GCS).
Symptomen arteritis temporalis
- Nieuw ontstane of veranderde hoofdpijn. 70-90%
- Kaakclaudicatio(pijn in kaken bij lang kauwen) 40-50%
- Haarpijn of schedelpijn25-50%
- Koorts, anorexie, gewichtsverlies en vermoeidheid 33-66%
- Visusklachten 14-70%, met kans op irreversibele blindheid! Alarmsymptoom!!,
directe verwijzing!
- Aortitis(als de vaten ontstoken in aorta zijn) met stenosen en aneurysmata 12%
- CVA(beroertes): prevalentie 3%
Pathogenese arteritis temporalis
Immuuncellen vormen grote reuscellen en het vat is verdikt met ontstekingscellen en dat
zorgt voor vernauwing en zuurstofgebrek/schade achter de vernauwing.
Denk je dat er sprake is van craniele GCA:
- Spoedverwijzing naar ziekenhuis: direct overleg met reumatoloog/internist.
o Direct start met hoge dosering prednison 60gram.
o Lab onderzoek: inflammatieparameters(BSE/CRP).
o Aanvullend onderzoek volgt in ziekenhuis, iemand moet binnen 24 uur naar
poli, maar als hij gezichtsveldverlies heeft, dan meteen naar ziekenhuis met IV
prednison.
Stellen van diagnose arteritis temporalis
1. Anamnese
2. LO(ruis in vaten en voelen arteria temporalis).
3. Lab: hoge ontstekingswaarde(BSE)
4. Beeldvorming: echo en eventueel PET-scan kan ontsteking vaatwand gezien worden,
dan hoeft geen biopt meer als je vasculitis ziet.
5. Pathologie: ontsteking a. temporalis.
,LET OP: 10% van pt met PMR krijgt (craniële) GCA. Bij diagnose
PMR pt altijd instructies geven wanneer pt terug moet komen
naar arts, omdat ze dus ook GCA kunnen krijgen. 40-50% van pt
met GCA heeft bijkomend PMR.
Echo en PET-CT
Donkere schaduw om wand heen bij echo links en rechtsonder.
Dat is het HALO-sign, is cranieel = artritis temporalis.
Biopt ateria temporalis
Biopt aan symptomatische kant: minstens 10 maar beter 15-20 mm biopt(skip
lesions). Altijd lang biopt nemen, want als je kort doet, dan kan je net een goed
stukje vat hebben, terwijl de rest vasculitis vat is.
Behandeling GCA
- Prednisolon
o Direct starten bij verdenking
o Prednison 60mg/dag.
o Langzaam afbouwen
- Visusklachten→ alarmsymptoom. Opname soms noodzakelijk om IV prednison te
geven.
Extra-cranieel grote vaten vasculitis
- In begin asymptomatisch(oedeem, verdikking vaatwand).
- Prevalentie 30-80% van pt met GCA.
- Late complicaties: aneurysma, dissectie, occlusie.
- Monitoring: MRI/CT/PET-CT/echo.
Prognose GCA
- Variabele ziekteduur
o 1-2 jaar
o Chronisch beloop
o Meerendeel: medicatievrij
o Complicaties van prednisongebruik vooral, maar ook irreversibele
gezichtsveldverlies.
- Doorgaans geen effect op mortaliteit
o Behalve bij betrokkenheid aorta, ivm risico op dissectie.
Casus 3
Man van 40 jaar met meer huidafwijkingen aan benen, ook bloederig snot, kortademig en
2kg afgevallen laatste maand, geen koorts.
, Het is een vasculitis, met spoed lab onderzoek: BSE en CRP verhoogd, nierfunctie achteruit
gegaan en microscopische hematurie.
Je ziet scan van de longen. Je ziet witte vlekken aan buitenzijde zijn bloedingen
in de longen. Dat komt, omdat de kleine vaatjes stuk zijn gegaan. Daarom is de
pt kortademig.
Diagnose → Kleine vaten vasculitis. Antistoffen in die in lichaam ontstaan,
keren zich tegen zichzelf en dat vormt een complex en die trekken andere ontstekingscellen
aan en enzymen uit leukocyten ruimen immuuuncomplexen op en daarbij raakt de
vaatwand beschadigd en ontstoken.
Uitingen kleine vaten vasculitis
- Kan eigenlijk overal optreden, zie afbeelding hiernaast.
Meest voorkomende symptomen:
- Koorts
- Hoofdpijn
- Gewichtsverlies
Wat voor aanvullend onderzoek zou je inzetten → Lab: auto-
antistoffen(ANCA) en biopt van aangedane plekken.
Voorbeeld kleine vaten vasculitis: granulomatosus met polyangitis(GPA)
- GPA: N: 1/8000.
- ANCA-geassocieerde vasculitis(60-90% ANCA+).
o Granulomateuze vasculitis van de kleine bloedvaten.
- 90% betrokkenheid KNO/luchtwegen.
- Glomerulonefritis
o Bij presentatie pt 20% last van.
o Gedurende ziektebeloop ongeveer 80% van pt last van.
- Eventueel betrokkenheid andere organen:
o (epi)scleritis, artralgieën/artrits, purpura, necrotiserende huidulcera,
zenuwen(multipele mononeuropathie).
Behandeling bij ANCA-geassocieerde vasculitis
- De ernst van orgaanbetrokkenheid bepaalt mate van immuunsuppressie.
o Bij betrokkenheid van nieren en/of zenuwstelsel en/of longen: zware
middelen(chemotherapie).
- Recidief kans GPA: 50%.
- Prognose: afhankelijk van orgaanbetrokkenheid.
Orgaanmanifestaties:
Er is crescentic glomerulonefritis, kan infarct van oogzenuw optreden of AION( anterieure
ischemische optico neuropathie, longbloedingen, necrose van de darmwand, perifeer
zenuwstelsel kan aangedaan zijn(omdat zenuwen te weinig bloed krijgen), KNO(zadelneus→
bij GPA(klein): vaten naar kraakbeen worden minder en daardoor afsterven kraakbeen.).
