o In termen van absolute efficacy: werkt, maar niet heel
Is meer als een wetenschappelijk model goed (d= .80). Psychotherapie leidt vaak tot verbetering,
® Manier van kijken die nadruk legt op maar lost zelden problemen op.
complexiteit, verbindingen en relaties o In termen van relative efficacy: Dodo bird verdict
o Geen vooruitgang, ondanks nieuwe modellen en
onderzoek werkt psychotherapie niet beter dan 20j terug
Deel I: Relatie-en gezinstherapie, een kennismaking
Indrukwekkende hoeveelheid kwaliteitsvol outcome-onderzoek over relatie- en gezinstherapie
® Effectief (d= ±75-80) voor alle problemen in de geestelijke gezondheidszorg
1.1. Gezinstherapeutische stromingen
’50-60 verschillende gezinstherapeutische stromingen/scholen ontstaan tegelijkertijd op
verschillende plaatsen in de wereld: verschillende accenten
Laatste jaren: veranderingen ® Minder belang theoretische discussies
‘Belang van de gemeenschappelijke factoren’
Oa. Samenwerking tussen therapeut en gezin centraal
Þ Werk van Lambert (1999): Vierfactorenmodel ® Belang vd klassieke algemene therapiefactoren
Krijgen in relatie- en gezinstherapie een eigen kleur (Bv. therapeutisch alliantie veel complexer)
Sprenkle, Davis en Lebow: Elementen specifiek voor relatie- en gezinstherapie
• Herdefiniëren v psychisch lijden in relationele termen
• Betrekken vd sociale context
• Alliantie aangaan met alle betrokkenen ih systeem
1.2 Belangrijke gezinsfenomenen
Scholen met elkaar gemeen: aandacht context, in het bijzonder voor het gezin en de bredere familie
® Zien vaak emotionele spanning en dit transleert in gedrag van een vd gezinsleden
• Kinderen erg gevoelig voor onuitgesproken spanningen
• Zondebokfenomeen
o Norman Bell (1960):
§ Kinderen vaak betrokken bij spanningen tussen ouders, kunnen
harmonieus leven door spanningen op het kind te projecteren
o Hoffman (1981): zondebok kan op verschillende manieren geuit w
§ Bv. held, clown, ziek, …
§ Door middel van rollen de spanning in het gezin kanaliseren
• Parentificatie
o Functionele en/of emotionele rolomwisseling, kind eigen behoeften
opoffert om zich in te zetten logistieke/emotionele behoeften ouders
o Tot op zeker hoogte onvermijdelijk
§ Dromen/verwachtingen ouders: normaal en niet problematisch
§ Problematisch als de ontwikkeling vh kind in gevaar komt
Naast rollen en gezinsdynamiek: Aandacht voor gezinscyclussen
® Elk gezin maakt overgangen door
• Naar aanleiding van belangrijke levensgebeurtenissen
• Gevolg van opgroeien vd kinderen
Model v Carter en McGoldrick (1999): meest invloedrijke
• Onderscheiden verschillende fasen in ontwikkeling ve gezin
o Typische moeilijkheden/uitdagingen
o Vraagt voortdurende aanpassing aan de interne of externe veranderingen
® Omschreven als normale crisis: pathologisering vermeden (kansen succesvolle therapie vergroot)
Hechtingstheorie ~Byng-Hall (1995), baseerde zich werk Bowlby, Ainsworth, …
® Intergenerationeel doorgeven van scripts. Oa. Ouderschapsscripts
§ Replicatief script: herhaling hebben meegemaakt
§ Correctief script: correctie op hebben meegemaakt
1
,Anderen gezocht manier integreren in relatie- en gezinstherapie
• Attachment-Narrative Therapy (Dallos, 2004):
o Hechtingsdenken in het narratief kader
• Attachment-Based Family Therapy (Diamond, 2005)
o Interventie-protocol voor depressieve/suïcidale jongeren om hechtingsrelaties in het
gezin te verbeteren. Zo terug bij ouders terecht kan met zijn/haar zorgen
• Emotionally Focused Marital Therapy (Johnson, 1996)
o Volwassen partnerrelaties begrijpen vanuit vroege hechtingsrelaties
1.3 Partnerrelatietherapie
In de praktijk meer werken met partnerrelaties, dan gezinnen
Tot ‘80 nauwelijks gebaseerd op empirisch onderzoek
® Verandering in door Behavioral Marital Therapy (BMT) (Geïnspireerd oor Quid Quo Pro-model vh huwelijk)
• Veel belang aan het onderhandelen tussen partners
• Aanleren v communicatie- en probleemoplossingsvaardigheden
Þ Meest onderzochte partnerrelatietherapie: toont effectiviteit
Ook veel onderzoek Emotionally Focused Marital Therapy (EFT): Best empirisch onderbouwd model!
Bedenkingen: Ook positieve effecten op individuele vormen v psychisch lijden
• Wat w als succes beschouwt?
• Langetermijneffecten nauwelijks onderzocht
o Onderzoek suggereert dat positieve effect snel afneemt met de tijd
• Effectiviteit vd meeste vormen v partnerrelatietherapie is nog niet empirisch onderzocht
• Geloofwaardigheid outcome-onderzoek
o Welke therapievorm… Ze blijft effectief… (Zowel bij individuele als groepstherapieën)
® Roept vragen op rond betrouwbaarheid
§ Allegiance effect= onderzoek uitgevoerd door belanghebbenden
§ Financiële belangen doen geloofwaardigheid ook geen goed
1.4. Gezinsgerichte groepsbehandelingen
Gezinsgerichte psycho-educatieve programma’s (’80) (erg effectief)
• Veel vormen
• Combinatie v info geven en ondersteuning bieden
• Therapeutische gesprekken (CGT, systemisch en belevingsgericht)
® Gezin niet zien als oorzaak, maar gaat er vanuit dat een gezin dat voldoende
geïnformeerd is over de betreffende aandoening kan bijdragen tot herstel/stabilisatie patiënt
Þ Heropleving Multiple Gezinstherapie (MST)= groepsgericht werken met meerdere gezinnen tegelijk
• Verschillende helpende factoren:
o Ervaring niet de enige te zijn
o Inzicht in de stoornis en gezinsfunctioneren
o Relationele klimaat, …
• Gunstige kosten-batenverhouding en bijzonder effectieve behandeling
Kinderen uit de Knel: Therapeutisch groepsprogramma voor vechtscheidingen (Relatief nieuwe behandeling)
• Programma met aparte ouder- en kindergroepen, en momenten te samen
• Doel:
o Ouders helpen, ondanks conflicten, hun kinderen terug te zien.
o Kinderen helpen uit te drukken hoe zij de vechtscheiding ervaren
• Geen empirische onderzoeksevidentie
2
,1.5. Open dialoog
Recente ontwikkeling legt nadruk op concept ‘open dialoog’: Belangrijkste vertegenwoordiger Seikkula
® ‘Open Dialogues’-benadering v acute psychotische crisissen
• Basisidee: bij psychotische crisis alle familieleden samengebracht w voor # open gesprekken
o Volwassenkant patiënt en gezin te verstevigen
o Isolement patiënt te doorbreken
o Situatie te normaliseren
• Resultaten: Veel belovend ® Alternatief voor uit de hand gelopen medicatiegebruik?
o Beter herstel en rehabilitatie Sluit aan bij hypothese dat langdurige neuroleptica
o Minderrestsymptomen en heropnames gebruik chroniciteit v schizofrenie in de hand werken
o ¯ gebruik v antipsychotische medicatie
• Effectieve ingrediënten onvoldoende bekend! Past bij de nieuwe ontw. psychiatrie: Herstel centraal
(Nadruk op de gezonde mogelijkheden vd client en
1.6. Feedbackgericht werken omgeving. Gericht op herstel, namelijk mate waarin patient
Past ook goed bij de herstel gerichte geestelijke in verbinding met anderen betekenisvol leven kan leiden
dat voldoening geeft, ondanks beperkingen die de ziekte
gezondheidszorg: ‘Good practice’
oplegt)
RCT steeds meer en meer beperkingen: Zegt niets over de specifieke, unieke cliënt
Feedbackgeoriënteerd werken is een vd belangrijkste ontwikkeling op het vlak van
psychotherapieonderzoek vd laatste jaren
Þ Ontwikkeling die past binnen het EBP-model, en een goede aanvulling v RCT-onderzoek
Feedbackinstrumenten helpen de therapeut om de therapeutische relatie te optimaliseren
« In de individuele therapieën al jaren bezig met feedbackgericht werken
• Te maken met de complexiteit vd gezinstherapeutische setting
• Aanvankelijk gebruik instrumenten vd individuele therapie
o Gebruiksonvriendelijk en irrelevant beleefd
Þ Recent ook instrumenten en bijbehorende protocollen ontwikkeld die specifiek bedoeld zijn voor
gezinstherapie: kort en sluiten goed aan
1.7. Effectonderzoek
Gezinstherapie is in een aantal gevallen zelfs iets effectiever dan individuele therapie
Er is een tendens om gezinstherapie te combineren met allerlei andere behandelmethoden
• Oa. medicatie, speltherapie, EDMR, …
• MST w er bv ook nog individuele en groepstherapie aangeboden, aangevuld met
netwerkgesprekken (peergroep, school, …)
Verschillende evidence-based protocollen waar voldoende evidentie is om van Empirically Supported
Treatments te spreken
Oa. Protocollen voor gedragsproblemen ® Verschillende voor deze doelgroep
• MDFT, FFT, MST, ABFT, Non-Violent Resistance/New Authority
« Nauwelijks empirisch gevalideerde gezinstherapeutische protocollen om te werken met
kleine kinderen. De bestaande protocollen voor jongeren verschillen ook weinig van elkaar.
Zijn ook vooral gebaseerd op non-specifieke factoren.
Protocollen zijn handig voor outcome-onderzoeken
® Vooral veel evidentie voor MDFT, FFT en MST: in concurrentie met elkaar (‘Big business’)
Maar geen aanwijzingen dat ene beter is dan de andere!
3
, Ook geen evidentie dat geprotocolleerde therapieën effectiever zouden zijn dan niet-
geprotocolleerde therapieën (Zijn meer studies over protocollen, omdat die makkelijker te onderzoeken zijn)
Empirisch vastgesteld, maar weten eigenlijk niks over de mediatoren, moderatoren en processen die
het effect kunnen verklaren! ® Mogelijks ook in de Empirically Supported Treatments de non-
specifieke factoren de belangrijkste werkzame factoren
Meerderheid vd benaderingen die op effectiviteit zijn onderzocht halen hun inspiratie bij
gedragsmatige modellen, eerden dan bij belevingsgerichte (postmodern, narratief, …) modellen
® Gedragsmatige makkelijker te protocolleren
(Niet evident nauwkeurig te beschrijven wat een therapeut precies doet tijdens de sessie, op een
manier die bruikbaar is voor gecontroleerd onderzoek)
Fysieke wereld « Wereld vd levende dingen ~Bateson
1.8. Therapeutisch effect en etiologische verklaring o Voorzichtig lineaire causaliteit v Pleroma op Creatura
Effectiviteit staat los vd etiologische verklaringsmodel o Eerder circulaire causaliteit, met spirale beïnvloeding
(escalatie)
Behandeling van anorexia is gezinstherapie erg effectief ~ Eisler (2005), maar lange tijd te veel
nadruk gelegd op gezinsstructuur als etiologische verklaring ‘Anorectogene gezin’
• Echter geen typische gezinskenmerken die met ontstaan anorexia samenhangen
Theoretische model klopte niet, maar het effect vd behandeling staat dus los vh verklaringsmodel
® Grote kloof tussen theorie en praktijk
• Wel gemeenschappelijke kenmerken, maar zijn het gevolg
o Symptoom centraal
o Vernauwing vd tijdsfocus tot het hier-en-nu
o Beperkte flexibiliteit (Bv. Nieuwe fasen gezinscyclus)
o Versterking typisch functioneren (Bv. polarisatie v nabije en perifere positie bij ouders)
o Hulpeloosheid en geen gevoel van invloed meer
® Ipv etiologisch model, kiest Eisler ervoor om patronen te beschrijven vd manier
waarop gezinnen zich organiseren rond chronische gezinsproblemen
Þ Wat het probleem onderhoudt is meer relevant voor de behandeling, dan wat het
probleem veroorzaakt
Kernproces gezinstherapie: relationele afstemming door responsieve interactie
o Complexiteit o Geen controle over
o Impliciet weten o Vertrouwen nodig
o Altijd deels onvoorspelbaar
1.9. Kosteneffectiviteit van gezinstherapie
Erg kosteneffectief
o Bv. Minder gebruik van medische diensten (itt mensen die geen of andere vorm v therapie)
o Zowel patiënt, maar ook diens gezinsleden
® Gezinstherapie slaagt erin de stress en spanning voor alle gezinsleden te verminderen
Þ Hele gezin haalt er zowel psychisch als fysisch voordeel uit
Besluit
Zo veel evidentie, toch blijft het ‘marginaal’ in de geestelijke gezondheidszorg en opleidingen
Wrs te wijten aan de inherente spanning tussen wetenschappelijk onderzoek en klinische praktijk
Þ Complexiteit praktijk is moeilijk te verzoenen met wetenschappelijk onderzoek
Ondanks ontw. in andere wetenschappen, zoals fysica waar belang v relaties en grotere gehelen w
benadrukt, vinden heel wat klinische psychologen het niet evident om op die manier te kijken
Therapie als medische interventie Therapie als probleemoplossing Gezinstherapie
4
