Fractuurheling
Een fractuur is een verstoring van de normale samenhang of continuïteit van het botweefsel,
agv een direct of indirect inwerkend trauma, dat meestal gepaard gaat met letsel van de weke
delen. Dit gebeurt in een fractie van een ms en gaat gepaard met ernstige beschadiging van
de omliggende weefsels à de mate van E-overdracht bepaald de mate van weke delen
beschadiging.
Fractuurheling is gericht op herstel van de integriteit van het bot & zijn functie.
Bot kan als enige lichaamsstructuur littekenloos genezen dankzij de remodellingscapaciteit.
Voorwaarden:
- Voldoende vascularisatie vd botfragmenten met aanwezigheid van osteoblasten
- Voldoende mechanische rust/stabiliteit
- Contact tussen de fractuurdelen = geen absolute voorwaarde
Bot is een levend weefsel dat zich continu omvormt en past zich aan de belasting = wolff wet:
Stijfheid Sterkte
Bot ondergaat onder belasting slechts Bot kan hoge belasting ondergaan zonder
minimale vervorming te falen
Biologie
Direct of primaire fractuurheling Indirecte of secundaire fractuurheling
Voorwaarde: absolute stabiele fixatie Natuurlijke lichaamsreactie bij botfractuur
Door compressie worden de 2 fragmenten Het helingsproces verloopt op gelijkaardige
zo stevig op elkaar geperst dat er geen manier als wondheling en doorloopt 4
enkele BW optreedt tussen beiden en is er fasen. Hier zal er wel nog een gap zijn en
geen gap meer tussen de fragmenten dus ook callusvorming
4 fasen:
Het bot ondergaat een normaal
1) Inflammatie (enkele dagen): vasodilatatie +
remodelleringsproces (Wolff) waarbij
hyperemie à migratie & proliferatie van PMNN’s
osteoclasten bot opruimen en osteoblasten 2) Vorming zachte callus (2-3w): callusvorming
nieuw bot aanmaken. De cutting cones begint
(clasten) overbruggen de fractuurzone 3) Vorming harde callus (2-4m): zachte callus à
rigide verkalkte weefsel (geweven bot)
(hierdoor mag er geen gap zijn!), traag en
4) Remodellering (maanden-jaren): geweven bot
langdurig en gaan callus tot gevolg wordt langzaam vervangen door lamellair bot
Herstelbelemmerende factoren voor bloedvoorziening:
• Letselmechanisme • Resuscitatie patiënt • Type implantaat
• Initiële • Comorbiditeiten • Aanwezigheid dood
patiëntenzorg • HK toegang botweefsel
,Biomechanica & fractuurheling
Stabiliteit is de mate waarin een fractuur verplaatst onder belasting. Een stabiele fractuur is
een fractuur die niet zichtbaar verplaatst onder fysiologische belasting.
Niet-operatieve behandeling van fracturen:
Doel: reductie behouden, mobiliteit tussen de fragmenten ¯ & stabilisatie bereiken door:
Tractie Uitwendige spalken
Door uitwendige immobilisatie (bvb
gipsverband) kunnen we een zekere
Via de huid of door een metalen pin die we stabiliteit bereiken, dat afh is van de vorm
door het bot, distaal van de fractuur, en de lengte van het gipsverband.
inbrengen. Implicatie: gerwrichtstijfheid & spieratrofie vanwege
langdurige immobilisatie (6-12w)
Doordat er continue lengtetractie Volledige circulaire splinten zijn stabieler.
uitgeoefend wordt: CAVE: Door de tssliggende weke delen blijft er
steeds een zekere instabiliteit bestaan
- Aligneren we de botfragmenten
Bij schaftfracturen proberen we steeds het gewricht
(ligamentotaxis)
proximaal en distaal van de fractuur te immobiliseren.
- ¯ interfragmentaire BW Bij gewrichtsfracturen moeten we indien mogelijk
gelijk steeds de schaft proximaal en distaal van de
fractuur immobiliseren.
Operatieve behandeling van fracturen:
Absoluut stabiele fixatie Relatieve stabiele fixatie
• Locking: geen enkele BW bij • Non-locking: microbeweging in de fractuur
fysiologische B of m.a.w. de verplaatsing die optreedt is elastisch:
na het opheffen vd belasting keert de fractuur
• Gedraagt zich als een externe fixator
terug in zijn oorspronkelijke gefixeerde positie
maar zonder de nadelen ervan
• Beperkte gap tss de fractuurfragmenten
• Geen gap tss de fractuurfragmenten na
• Indirecte heling en callusvorming
reductie
• Pijn verminderend
• Directe heling zonder callusvorming
• Pijn verminderend
Indicatie: schaftfracturen
Indicatie: gewrichtsfracturen
Þ Externe fixator
Þ Interfragmentaire compressie schroeven of
Þ Intermedullaire nagel
lag screws
Þ Compressie plaatosteosynthese
CAVE: non union bij gestoorde fractuurheling à fixatie wordt
te rigide en dus onvoldoende stabiel
,Methoden van fractuurfixatie:
Interne fixatie
Percutane interne Intramedullaire
Schroefosteosynthese Plaatosteosynthese
fixatie nagel
Mbv Kirschner Bij femur- of tibia Bvb radius- en ulna
Bij gewrichtsfracturen
pinnen of schroeven diafyse diafyse fracturen
bvb interfragmentaire Hoekstabiele* vs niet
Ter alignatie
compressieschroeven hoekstabiele locking
*hoekstabiele locking:
- Gedraagt zich als een externe fixator maar zonder de nadelen ervan
- Bij vastschroeven in de plaat, wordt de plaat niet tegen het bot getrokken maar de
schroef zet zich vast in de plaat. Zo wordt periostschade vermeden en voorkomt men
schade in de periostbevloeiing
- Stevige constructie die grotere krachten kan weerstaan dan een conventionele
osteosynthese
- Toepassing: osteoporotische fracturen, communicatieve fracturen (bridging plate)
Conventionele schroef Hoekstabiele schroef
Absolute stabiliteit Relatieve stabiliteit
interfragmentaire compressie Zelfde principe als externe fixator
Schroeven worden dichtbij de fractuur geplaatst Schroeven worden ver van de fractuur geplaatst
Externe fixatie: immboliserende materiaal ligt buiten de patiënt , veilig tegen infectie , wordt
gebruikt bij complexe fracturen met ernstig begeleidend weke delen letsel of indien FRI optreedt.
,Basisprincipes operatieve fractuurbehandeling
Gewrichtsfracturen Schaft/diafyse fractuur Metafysaire fractuur
1. Perfecte anatomische reductie 1. Herstel lengte, as, rotatie 1. Geen significante
2. Absoluut stabiele fixatie: geen 2. Relatief stabiele fixatie: callusvorming
callusvoming, trage heling callusvorming, snelle heling 2. Hoe dichterbij gewricht, hoe
3. Vroegtijdige mobilisatie à 3. Vroegtijdige mobilisatie belangrijker behoud anatomie
oefenstabiel Oefenstabiel
!! belangrijk voor 4. Belastingsstabiel (bij
kraakbeenregeneratie voorkeur) Intramed fixatie soms moeilijk door
4. Niet belastingsstabiel beperkt corticaal bot en vebrede
kanaal
NB: kraakbeen is avasculair dus
Plaats osteosynthese
voedingsstoffen zijn afkomstig vh Hoekstabiele platen op
Intramedullaire nagel
synoviaal vocht. Dit vergt overbruggende manier of bridging
beweging om een flow van toegepast
synoviaal vocht te bekomen
Intracapsulaire kop-halsfracturen Avulsiefracturen
Cave vascularisatie, hoog risico voor AVN Tubercula, andere uitsteeksels, … =
Jong: osteosynthese proberen doen aanhechtingsplaatsen voor spieren en kunnen
Oud: gewrichtsprothesen afbreken
Meestal nood aan meerdere revisie ingrepen Meestal operatief herstel
R\: open fractuur:
1. Systemische AB profylaxe 24-72u na initiële fractuur fixatie + lokale AB
2. Fractuurstabilisatie zo snel mogelijk, indien niet = infectierisico
3. Lokale antibiotica zou het risico reductie op FRI reduceren
4. Wekendelen behandeling zo snel mogelijk (< 1w) liefst binnen 72u
,Traumatologie van het skelet
,Traumatologie van de spieren
, Traumatologie letsels van het bovenste lidmaat
Beknopte anatomie bovenste lidmaat
,Letsels van het bovenste lidmaat (1/5)
Claviculafracturen Scapulafracturen
Inleiding
Voorkomen 2-5% bij volwassenen 0,4-1% (zeldzaam)
Matig - hoog E ongevalsmechanisme bij sport- of Hoog E impact, daarom vaak geassocieerde
verkeersongevallen, 50% vd gevallen agv letsels (rib, thorax, WK) en zenuwletsels (N.
sportblessures suprascap en N. axillaris)
Oorzaak Frequenste oorzaken:
- Directe impact dorsaal op scapula
- Zijdelingse impact schouder
- Schouderluxatues vd glenoïdrand
Diagnose
* Pijn thv de clavicula (ondersteund spontaan om Vaak aspecifiek, vaak overschaduwd door
KO pijn te verminderen) concomitante letsels
* Zwelling * Functio laesa
* Standaard Rx opname * standaard Rx
MBV
* CT: enkel bij mediale claviculafracturen * CT: gewrichtsfract. of noodzaak tot operatie
5 onderverdelingen: Onderscheid tussen fracturen van
- Mediale 1/5e: mediale claviculafractuur - corpus
- Middelste 2/5e-4/5e: midschaftfractuur - glenoïdhals
- Laterale 1/5e : laterale clavicula fractuur - glenoid
Classificatie o Neer type 1: onverplaatst, coraco-clav lig - uitsteeksels: spina scapula, acromion,
intact proc. coracoideus
o Neer type 2: verplaatst coraco-clav lig - floating shoulder: ipsilaterale fracturen
gescheurd of lat van fractuur van de claviculaschaft & glenoid hals
o Neer type 3: intra-art fracturen
R\
Geen bewezen voordeel van enige vorm van * Lukt meestal conservatief
immobilisatie: draagdoek vs cijfer 8 verband: * Evt. dragen van een sling om antalgisch te
Conservatief Þ Onverplaatste of weinig verplaatse fracturen ondersteunen
Þ Fracturen bij kinderen * vroegtijdig mobiliseren
Mediale fracturen meestal conservatief
* 3w: draagdoek of sling (geen bewezen voordeel) * tot 2-3w sling dragen
* nadien: progressief mobiliteit opstarten * gevolgd door /a/ geassisteerd mobiliseren
Na R\
* 6w: progressief belasting opstarten (als pijn ok is) binnen pijngrenzen
* tot 3m: geen contactsport * tot 6w geen belasting toegestaan
Schaftfractuur dus herstel van lengte, as, rotatie Indicaties:
Fixatiemethode: Relatieve stabiliteit (indirecte - Glenoïdfracturen met geassocieerde
heling) instabiliteit
Þ Eenvoudige fracturen: intramedullaire nagel - Verplaatste intra-articulaire (glenoïd)
Þ Complexe en sterk verplaatste fracturen = fracturen
maken geen contact + > 2cm verplaatst: - Belangrijk verplaatste fracturen van de
plaatsosteosynthese = bridge plating glenoidhals/laterale scapulapijler
(zeldzaam bij kids, maar algemeen meest - Volledig verplaatste fractuur van de
Chirurgisch voorkomende R\ strategie) uitsteeksels
- Floating shoulder
Laterale clav fracturen Neer type 2: Principes:
* groot: plaatsosteosynthese - Glenoid: perfect anatomisch herstel en
* klein: haakosteosynthesen, sutuurfixatie (tight absolute stabiliteit (gewrichtsfract)
rope) reconstructie coracoclav lig - Glenoidhals: anatomische red +
plaatosteosynthese
- Uitsteeksel anatomische reductie &
(absolute) stabiele fixatie
* plaatsosteosynthese = oefen- & belastingsstab * meteen postop: oefenstabiel & belastingstab
Na R\ * haakosteosynthese: tot 3-4m niet mobiliseren * tot 6w geen belasting toegestaan
>90°, nadien plaat verwijderen
,Letsels van het bovenste lidmaat (2/5)
Proximale humerusfracturen Humerusschaftfracturen
Inleiding
6% - frequent, oudere populatie 33% vd breuken,
Voorkomen
vaak gerelateerd aan osteoporose
Laag E: trauma ≠e ongevalsmechanismen ≠e ongevalsmechanismen
* val op uitgestrekt hand * direct geweld: val op bovenarm
Oorzaak
* directe impact op schouders * indirecte geweld: op gestrekte arm of
geforceerde draaiing bvb armworstelen
Diagnose
* pijn thv de schouderregio, bij BW /a/ & /p/ * pijn thv boven arm
* uitgebreide ecchymosen over hele bovenarm tot * arbritaire zwelling & functio laesia
de ipsilaterale thorax * Px laat de arm hangen en ondersteunt OA
KO * evaluatie functie N Axillaris, loopt vlak naast de
humerus. Nagaan door: CAVE: de N Radialis is er rondom gewikkeld en
Þ Contractie M Deltoïdeus gaat vaak gepaard met N. Radialis letsel (10-
Þ Sensibiliteit laterale schouderdriehoek 12% vd gesloten fracturen)
* Standaard Rx opname Standaard Rx opname
MBV
* CT scan: gewrichtsfractuur
Mogelijke fragmenten die kunnen breken;
* caput / kop – fractuurlijn thv collum anatomicum
Classificatie * diafyse / schaft – fractuurlijn collum chirurgicum
* tuberculum majus
* tuberculum minus
Meestal conservatief tenzij verplaatsing Meestal geen probleem dankzij de sterke en
R\
rijk gevasculariseerde spiermantel
Onverplaatste proximale fracturen + bewaarde QoL Conservatief = risico voor complicaties:
Conservatief Þ Draagdoek of adductieverband voor Þ Asafwijkingen
antalgische ondersteuning Þ Non-union
* tot 2-3w draagdoek * tot 1-2w draagdoek, daarna functional brace
Na R\ * Reeds vroeg /a/ geassisteerde oefn bi pijngrens
* tot 6w: niet belastingsstabiel
¯ QoL & verplaatsing van fragmenten: nood aan Relatieve stabiliteit à herstel van lengte, as &
anatomische reductie + stabiele fixatie rotatie
Þ Osteosynthese: Indien: communicatieve diafyse fractuur:
o Plaatsosteosynthese (hoekstabiel) Þ intramedullaire nagel (voorkeur)
o Intramedullaire nagel
o Stevige hechtdraden (tub majus/min) of absolute stabiliteit:
CAVE falen bij: osteoporose, residueel botdefect, Þ compressie plaatosteosynthese
varuspositie humeruskop tov diafyse
Þ Reversed schouderprothese (freile, oudere absolute indicaties: open fractuur, polytrauma,
Chirurgisch
Px en bij risico op AVN bij anatomische bilaterale-pathologische fracturen, floating
reductie en stabiele fixatie elbow, geassocieerd letsel, secundaire
radialisverlamming, non union
relatieve indicaties: lange spiraal fracturen,
verplaatste dwarse fracturen, plexus brachialis
letsel, obesitas, neurologische aandoeningen
indien GA type III = externe fixator
* meteen oefenstabiel * meteen oefen- & belastingsstabiel
Na R\
* tot 6w: niet belastingsstabiel
, Letsels van het bovenste lidmaat (3/5)
Distale humerusfracturen Olecranion fracturen
Inleiding
Voorkomen Oudere Px met osteoporose 1%
direct inwerkend trauma bvb val met gestrekt hand Val of stoot (verkeersongeval) op elleboog
Oorzaak
met hyperextensie elleboog of val op elleboog
Diagnose
* Lokale pijn * Lokale pijn
* Zwelling * Haemartrose
* Functio laesie * Onvermogen /a/ extensie
KO
NB: ook denken aan N. ulnaris (spreid je vingers) &
N. radialis (strek je pols)
Standaard Rx opname Standaard Rx opname
MBV
CT, meestal wel uitgevoerd want dichtbij gewricht
Classificatie
R\
Absoluut niet verplaatste fractuur:
Þ 6w lang gips in 90° flexie
Conservatief CAVE: elleboog is vrij snel stijf waardoor bij
immoblisatie al snel verstijving zal optreden en
daarom eerder voor een chirugische optie zal
opteren
Na R\
Gewrichtsfractuur DUS absolute stabiliteit & Gewrichtsfractuur DUS absolute stabiliteit &
perfect anatomische herstel perfect anatomisch herstel
Þ plaatosteosynthese + interfragementaire Þ VROEGER: tension band wiring /
compressieschroeven zuggurtunosteosynthese
Chirurgisch indien complexe (osteoporotische) fracturen Þ NU: compressie plaatosteosynthese
Þ soms elleboogprothese
indien snelle stabilisatie noodzakelijk (polytrauma)
of ernstig open fractuur:
Þ externe fixator
* meteen oefenstabiel * meteen oefenstabiel
Na R\
* vanaf 6w: belastingsstabiel * vanaf 6w: belastingsstabiel
