INWENDIGE ZIEKTELEER
UITGEWERKTE EXAMENVRAGEN
HOOFDSTUK 1 - HART
VOORWAARDEN BIJ VERSCHILLENDE ANTI-AGGREGANTIA EN ANTICOAGULANTIA? WAT
DOEN BIJ EEN BLOEDING?
Anti-aggregantia: niet stoppen, ook niet bij combo aspirine en clopidogrel. Als je
toch twijfelt, bespreek dan met de behandelende arts. Deze gebruiken we bij
probelemen in de arteries: angor/myocard infarct, stent, perifeer vaatlijden,
beroerte
Anticoagulantia:
o Coumarines: controleer de INR! Indien deze minder is dan 3,5 mag je niet
onderbreken. Max 24u stoppen als de waarden sterk schommelen, en max
3 dagen bij stabiele waarden.
Indien er toch moet worden gestopt met coumarines overleg je best met de
arts of er nood is aan een bridging met spuitjes.
LMWH’s: vaak worden deze maar voor een korte periode gebruikt, bv
post-operatief. Stel dus best je behandeling even uit.
Anders: bij 2x/ dag toediening → stop 12u op voorhand; bij 1x/ dag
toediening → stop 24u op voorhand. Herstart met de inspuitingen 8u na de
ingreep, wanneer een volledige hemostase is bereikt.
DOAC: stop 1 à 2 dagen voor de procedure, langer bij slechte nierfunctie.
Herstart met de pilletjes 8u na de ingreep, wanneer volledige hemostase is
bereikt.
(gebruiken we bij veneuze problemen/stollingsproblemen in het hart zelf,
deze werken in op de secundaire hemostase. kunstklep, VKF, diep
veneuze thrombose, acuut myocard infarct)
Wat doe je dan best als er toch een serieuze bloeding optreedt bij deze mensen?
→ het bloedingsrisico inperken via de volgende maatregelen:
1. Lokale hemostase bereiken via
gelatine sponsjes
geoxideerd cellulose (surgicel)
synthetisch collageen
tranexaminezuur mondspoeling
1. Indien dit niet werkt: arts contacteren:
Stopzetten van medicatie? (maar het effect is wel traag bij anti-
aggregantia, ongeveer 7 dagen tot er genoeg nieuwe plaatjes zijn
aangemaakt)
Antidotum toedienen: vitamine K, transfusie met plasma of
stollingsfactoren
,PATIËNT WIL JE ADVIES VOOR EEN ENDOCARDITIS PROFYLAXE NIET OPVOLGEN. HOE GA
JE HIERMEE OM?
Risico’s duidelijk maken (mortaliteit van 20-40%), extra informeren, overleggen
met behandelende arts/cardioloog, informed consent laten tekenen, …
VERGELIJK NIEUWE ANTICOAGULANTIA MET OUDE COUMARINES. WAT ZIJN DE
VERSCHILLEN I.V.M. HET PERIPROCEDUREEL BELEID?
Bij de oude bloedverdunners zoals marcoumar en sintrom moest men continu de
dosissen, en vooral de INR, gaan opvolgen, die mensen moesten dus heel vaak
bloed laten nemen om te zien of hun bloed niet te dun/dik was. (na heelkundige
ingrepen bv bijna zelfs elke dag). En met de nieuwe bloedverdunners is dit niet
nodig, je geeft de mensen gewoon een vaste dosis en je moet dit natuurlijk nog
wel blijven opvolgen, maar veel minder nauwgezet dan bij de oude coumarines.
→ De mensen met de nieuwe coumarines moeten dus minder bloed laten nemen
en naar de huisarts gaan.<
En inderdaad, bij de nieuwe anticoagulantia moet je:
- geen INR controleren
- geen bloedafnames
- het antistollend effect niet opbouwen, maar werken metteen + korte werking +
vaste dosis (niet titreren afhankelijk van recente waardes)
GEVOLG: je moet de bloedverdunners op andere manieren hanteren en op andere
momenten stoppen
VERGELIJK ARTERIËLE EN VENEUZE THROMBOSE.
arterieel: in de slagaders die vertrekken vanuit het hart
Oorzaken/risicofactoren:
levensstijl (roken/alcohol/hoge cholesterol/vetten/obesitas)
leeftijd
geslacht
atherosclerose
hypertensie
hartritmestoornissen (hiervoor gebruik je anti-coagulantia; er zal dus
een beslissing gemaakt moeten worden om een monotherapie of
gecombineerd met antitrombotische behandeling te hanteren.)
kunstklep
…
uitingsvormen:
perifeer vaatlijden = claudicatio
cerebrovasculair vaatlijden = beroerte (CVA, ischemisch)
ischemisch hartlijden (coronair lijden)
Behandeling:
anti AGGREGANTIA
revascularisatie
veneus: aders die terug naar het hart vloeien
→ diep veneuze trombose
Oorzaken: triade van Virchow
bloed staat stil (veneuze klepinsuff, immobiliteit, …)
endotheel beschadigd (katheder)
, makkelijkere klontervorming (kanker, pil, …)
uitingsvormen:
trombose in been (zwelling, pijn, warmte, blauwe verkleuring)
longembolie (kortademig, pijn op de borst, (bloed) hoesten)
(embolie = deel van opgestapeld bloedklonter breekt af en komt in
de bloedbaan en zal verder de bloedbaan blokkeren) zadelembool
= tussen longen en hart. Dit is een levensbedreigende situatie want
van de ene op de andere moment is er een volledige blokkage van
het bevloeien van de longen! (venen gaan van het hart naar de
longen, O2-arm)
behandeling:
antiCOAGULANTIA (LMWH, DOAC, coumarins)
voor longembolie met ernstige weerslag: trombolyse + operatie
BESPREEK VOORKAMERFIBRILLATIE EN DE IMPLICATIES VOOR DE TANDARTS HIERBIJ.
In een normale situatie trekken eerst de atria samen en daarna de ventrikels.
Maar bij supraventriculaire arythmia gaan de atria niet samentrekken door een
fout in elektrische geleiding. Dit zien we op een ECG als het wegvallen van de P-
toppen.
De ventrikels gaan wel nog samentrekken, maar niet met dezelfde frequentie als
bij een gezond hart. Het bloed kan zo niet efficiënt rond gepompt worden en blijft
zitten in de voorkamers. Dit kan zorgen voor bloedklontervorming. Als er een
stukje losschiet kan dit ergens een embolie veroorzaken.
Oorzaken: diabetes, hoge BD, hartfalen, hartziekten, hyperthyroïedie, leeftijd, …
Symptomen zijn er vaak niet. Soms wel: hartkloppingen, zwaktegevoel, minder
inspanningstolerantie, vermoeidheid.
Behandeling: Tegen VKF wordt vaak ook preventief medicatie genomen,
wanneer men een score van 2 of meer behaald.
1) rhytm control: anti-arrythmica, elektrische reconversie, ablatie
2) rate control: bèta-blockers
3) thrombo-embolytisch fenomeen: coumarines, DOAC’s
Voor de tandarts:
- vraag naar de eventuele anticoagulantia
- risico op ischemisch CVA, wees alert voor bv. een TIA.
ENDOCARDITIS UITLEGGEN EN IMPLICATIES
Endocarditis is een infectie door bacteriën of schimmels in de binnenkant (thv het
endotheel) van het hart of hartkleppen.
INCIDENTIE: 5/100.000 met een stijgend risico bij ouder worden.
VERHOOGDE KANS BIJ: kunstklep, al eens endocarditis gehad, eerdere
hartingrepen
CONDITIES GEASSOCIEERD MET ENDOCARDITIS:
- aortastenose
- mitralis prolaps
, - congenitaal hartlijden (foramen ovale en ductus arteriolus niet goed
gesloten)
- zonder shunt: coarctatio aortae + aortaklep stenose + mitralisklep
stenose
- L-R shunt (geen cyanose): ventrikel septum defect + atrium
septum defect + open ductus van Botalli
- R-L shunt (met cyanose): tetralogie van fallot + transpositie van
grote vaten
- kunstklep
- IV-druggebruik
- geen duidelijke conditie
DIAGNOSE:
- koorts
- hartgeruis
- kweken van bacterie uit bloed.
ONTSTAAN:
Endocarditis kan
- lokale schade veroorzaken thv het hart: kolonie op harklep → lijdt tot hartfalen
- kan septische embolen geven → door het losspringen van een deel van de
kolonie ontstaan septische embolen die bv thv het hart (hartinfarct), hersenen
(beroerte), lever, …
Endocarditis wordt meestal veroorzaakt door bacteriëmie (= het binnentreden van
bacteriën in de bloedbaan via catheter, IV druggebruik,...), een belangrijke bron
voor dit binnentreden is de mond. Schimmels in de bloedbaan komen minder voor
maar zijn wel ernstiger.
Deze ziekte heeft meestal een voorbeschikkende factor (een slecht werkend hart).
Door wondjes in de hartwand veroorzaakt door de bacteriën, kan er lokale
bloedklontering optreden. Er kunnen bacteriën blijven vasthangen in de
bloedklonter. De bacteriën kunnen zorgen voor beschadiging van het hart. Als er
een stukje van de bloedklonter met bacteriën loskomt, kan dit leiden tot een
beroerte,... Dit is septische embolie.
PROFYLAXE:
Als tandarts moet je endocarditis profylaxe geven aan de patiënt als je het
tandvlees gaat doorboren. Antibiotica: Amoxicilline of clindamycine. Geef deze 30-
60 min voor de behandeling of maximaal 2 uur erna.
Andere klinische implicaties: preventief antibiotica geven bij mensen met een
kunstklep, mensen die al eens eerder endocarditis hebben gehad, mensen met
aangeboren hartaandoeningen (vooral cyanotisch).
Endocarditis heeft een mortaliteit van wel 20-40%, vandaar het belang van de
profylaxe.
TANDEXTRACTIE EN PATIËNT HEEFT EEN METAALKLEP, WAT ZIJN DE
AANDACHTSPUNTEN?
Antibiotica (amoxicilline) toedienen als preventie tegen endocarditis.
De patiënt neemt anticoagulantia, dus vraag na welke anticoagulantia hij neemt
zodat de medicatie eventueel even stop gezet moet worden voordat je de
extractie uitvoert.
