Evidence based medicine
Inleiding
EBM
o Evidence alleen = onvoldoende
=> evidence in context brengen
(bv atroscopie voor knie => enkel
op korte termijn mss voordeel)
Archie Cochrane
o Ervaring kan misleiden
o Alle evidence kritisch bekijken
Geen cherry picking
Systematic reviews = oplossing
Evidence
o Elke observatie = evidence, het gaat om de kwaliteit hiervan
o Duur even voor nieuwe evidence echt routine wordt
Wat is EBM?
o Het oordeelkundig, expliciet en nauwgezet gebruiken van de huidige best
evidence bij het nemen van beslissingen
o De integratie van de best evidence met klinische expertise en met
patiëntenwaarden
o Een geneeskundige praktijkvoering waarbij de behandelaar zich bij elke
beslissing bewust is of er bewijs is om deze beslissing te ondersteunen, en
hoe sterk dit bewijs is
Wat is EBM niet??
o Geen kookboekgeneeskunde!!
kennis moet geëxtrapoleerd worden naar een unieke patiënt met zijn
eigen waarden
o EBM is geen besparingsgeneeskunde
Indien de doeltreffendheid van een therapie bewezen is, kan dit een
meerkost betekenen
o EBM is niet beperkt tot gerandomiseerde gecontroleerde studies en meta-
analyses
Vanaf de jaren 90 probleem van ‘evidence gap’ -> veel te veel artikels, je kan echt
niet alles lezen…
5 stappen van evidence based medicine
,Evidence based medicine
1) PICO
o Effect => PICO: Population, Intervention, Comparison/control, Outcome
Bv vraag over antihypertensiva => O = HVZ, ev mortaliteit
Niet BD zelf: wat is nuttig voor patiënt? Wat voelen ze?
Bv E-sigaret => O = rookstop (voldoende evidence dat dit een goede
surrogaat is voor HVZ, mortaliteit, …)
Bv Vit D tegen osteoporose => O = botdensiteit (surrogaat) of
fracturen (harde outcome, altijd beter indien gevonden)
o Diagnose => PIRT
o Etiologie, prognose => PI O
2) Zoeken
o Publication bias
+ trials vaker, sneller, meer in het Engels, meer in hoog aangeschreven
tijdschriften gepubliceerd
Oorzaak: negatieve resultaten / onduidelijke resultaten
Auteurs zijn traag / willen het niet opschrijven
Tijdschrift wil het niet publiceren
o Cave: niet altijd hoogste evidence nodig!
~ ‘parachute effect’
Groot effect, duidelijke tijdsrelatie, plausibel mechanisme (~
homeopathie => is er niet!!) => zeer zz in geneeskunde!
Enkel gebaseerd op case series
o Best mogelijke evidence voor effect (medicatie, operatie, screening,
diagnostische test, rookstop, …)
Systematic review / meta-analyse*
RCT*
2 situaties wanneer geen RCT of systematic revieuw
1. All or non evidence
2. Gebaseerd in pt veiligheid en zeldzame nevenwerkingen ->
observationele studies of case reports
Cohort studies °
Case-control °
Cross-sectioneel °
Case series, case reports °
Ideeën, meningen, … °
* real evidence
° ‘Fundies’ (fundamenteel EB) = exploratieve studies => H0 genereren
o Best mogelijke evidence voor accuraatheid (diagnose)
Systematic reviews
Cross-sectioneel
Case-control
Case series, case reports
Ideeën, meningen, …
o Best mogelijke evidence voor epidemiologie
Systemiatic reviews
Cohort studies
Case-control
,Evidence based medicine
Cross-sectioneel
Ideeën, meningen, …
o Bronnen
o Grote databases: Medline, Embase, Cochrane Controlled Trial Register
CENTRAL
1) systemen (elektronische beslissingsonderneming)
EBMeDS, evidence linker
2) summaries (oa richtlijnen)
EBMPracticeNet
o In continue ontwikkeling
o Al vlot toegankelijk via (e-health/e-ID)
o Integratie in EMD
o Bevat vooral nationale en internationale richtlijnen.
DynaMed Plus
Cave: = afgeleid v evidence, niet evidence zelf => kritisch!
3) synopsissen v synthesen
= Samenvatting, beoordeling v systematic reviews
Dare
4) synthesen (systematic reviews)
Cochrane librabry,
medline via pubmed (cave: niet alle RCT’s),
o national library of Medicine
o 12 zoeksystemen, Pubmed gratis
o Niet altijd alle RCT’s gevonden in Medline
Restrictie op tijdschriften
Inadequate indexering
Niet alle talen
Embase (= EU variant v medline),
o Nadruk op biomedische wetenschappen en
farmacologie
o Medline + embase = 90% RCT’s!!
psycLIT, CINAHL
5) primaire studies (originele onderzoeksartikelen)
Pubmed, tripdatabase (zoekt ook in bronnen van guidelines)
3) Beoordeel de evidence
o Valide? => methode evalueren
o Statistisch significant? Klinisch relevant?
o Implicaties voor de echte praktijk? (kan het helpen?)
o Cave: goed tijdschrift ≠ goede evidence => kritisch!
Gemiddeld gezien wel beter
Slechte studies vaak nadien teruggetrokken
o Wie vertelt me dit? ~ conflict of interest??
o Systematic review => cochrane altijd het beste!
Geen cochrane? => # citaties, impact factor, tijdschrift, …
o Max 10j oud (2010)
4) Pas de evidence toe
, Evidence based medicine
o Is mijn pat vergelijkbaar?
o Is de interventie realistisch voor de setting?
o Is de uitkomst relevant?
RR => effect hangt af van absolute risico die pat heeft!
Bv RRR 50%, AR 4/100 => AR wordt 2/100 (ARR = 2%)
o Wat wil mijn patiënt? => shared decision making
Zoeken & selecteren v klinische evidence
Van clinical experience, pathofysiologische principes, logische redenering, expertise
naar het vorige + systematische reviews, RTC’s, observationele studies, (klinische
anekdotes)
Iatrogene sterftes (tgv gezondheidszorg) => tss plaats 3 en 6!
Hoe zoeken? Hoe info reduceren?
o Obv PICO (niet alle 4!): meestal P en I
Uitz: preventie en screening => outcome ipv P (= gezonde mensen)
o Pubmed: MeSH terms (+ clinical queries)
Beste verhouding sens en spec
Niet rechtstreeks in tripdatabase => hogere kans op fouten
Boomstructuur
Subheadings gebruiken? => enkel bep aspect v MeSH termen zoeken
Niet steeds betrouwbaar + mits goede PICO niet nodig
o Geen MeSH?
I/ nieuwe termen, recente artikelen, sensitief zoeken
Cave synoniemen (heart attack, MI) & trunceren (random –
randomized)
o Filters
Snel tewerk? => gwn pubmed + additional filters (na zoeken links)
Ingebouwde filters
Clinical queries
Tripdatabase
