2. verpleegkundig redeneren en handelen : respiratoire problemen
2.1 inleiding
Het is belangrijk om respiratoire problemen direct te behandelen vóór intensieve zorgen.
De grootste oorzaken zijn :
- geen vrije luchtweg
- inadequate zuurstoftherapie
- niet herkennen van respiratoire problemen
Hoe voorkomen?
- respiratoire problemen vroegtijdig herkennen
- zuivere klinische observatie
- observatie 1e stadium : angstig suffer, zwakker bewustzijn verliezen
- adequaat op reageren
- goed inzicht in werking spontane ademhaling
- hulpmiddelen : monitoring, bloedanalyse, …
- zorgvrager educeren/informeren en ondersteunen
2.2 theoretisch kader
Onze lichaamscellen hebben energie nodig en krijgen die via een aeroob proces waarbij zuurstof nodig is en
koolstofdioxide wordt gevormd.
Proces om te voorzien in een goede gasuitwisseling :
Oxygenatie : zuurstofvoorziening
Ventilatie : transport van gasmengsel naar en van alveolen, kwijtraken van CO2
Circulatie : transport van O2 naar cel en CO2 weg van cel, belang van hemoglobine (O2 > 98%) en CO2 (10-95%)
Diffusie : doorgankelijkheid van gassen (O2 en CO2) doorheen alveolocapillaire membraan
o Dikte alveolo-capillaire membraan/ bloedgasbarrière
o Opp van alveolo-capillaire membraan
o Diffundeerbaarheid van gas
o Druk- en concentratiegradiënt
Perfusie : beweging van bloed van en naar alveolen
Diffusie-perfusieverhouding : mate waarin perfusie en alveolen op elkaar afgestemd zijn
Oxygenatie en ventilatie : hieruit meest respiratoire problemen te verklaren
2.2.1 oxygenatie
Bij inademing ademt men gasmengsel in.
Ter hoogte van alveolen zal doorheen alveolocapillaire membraan zuurstof (O2) van alveolen naar bloedbaan gaan en
koolstofdioxide (CO2) de omgekeerde beweging.
Gas van hoger drukgebied (drukgradiënt) stroomt naar lager drukgebied (concentratiegradiënt) totdat dit drukverschil is
opgegeven en een evenwicht wordt bereikt tussen alveolaire en capillaire gasspanningen. Deze diffusie is passief proces.
Zuurstof lost slecht op in bloedplasma en wordt dus voornamelijk met hemoglobine (Hb). Zuurstof diffundeert via
alveolen naar het bloed. Een klein deel lost op in bloedplasma en het andere deel bindt zich in de erytrocyt aan het
hemoglobine. Gelijktijdig komt CO2 vrij van hemoglobine in erytrocyt en diffundeert via het bloedplasma naar de
longlucht en verdwijnt tijdens de ventilatie van de longen.
,De opname van hoeveelheid zuurstof hangt af van het bloeddebiet dat wordt aangeboden aan de longen maw de
perfusie van de longen. De zwaartekracht heeft invloed op de longen, bij recht opstaan zal de perfusie van onderste
longgebieden hoger zijn dan de bovenste -> dmv positie de oxygenatie optimaliseren
Bv. pneumonie in linkerlong -> beter op rechterzij liggen omdat rechterlong zo beter geperfundeerd wordt -> betere
oxygenatie
2.2.2 ventilatie
Ventilatie is het transport van een gasmengsel van en naar de alveolen.
Teugvolume- dode ruimte
Volume 1 inademing bv. 500 ml
500 ml = 350 + 150 ml dode ruimte (anatomische DR)
Alveolaire dode ruimte (pathologische DR)
Fysiologische dode ruimte = totaal van alveolair en anatomie
Bij normale aerobe verbranding wordt er CO2 geproduceerd :
CO2 verwijderen uit het lichaam via diffusie van het bloed naar de alveolen
In vergelijking met O2 diffundeert CO2 veel gemakkelijker
Afgifte (uitademing) van CO2 via de longen nooit een probleem
Regulatie van de ventilatie gebeurt in de hersenen :
In pons en medulla oblongata van her hersenstam
Bij willekeurige ademhaling neemt hersenschors over
Het limbisch systeem neemt over bij angst en woede
2 soorten receptoren die ademhalingscentra prikkelen :
Baroreceptoren
Centrale en of perifere chemoreceptoren
Baroreceptoren in sinus carotis, aortaboog en longen : deze receptoren geven info over de druk aan het
ademhalingscentrum en beïnvloeden op deze manier onze ademhaling.
Chemoreceptoren registreren de Ph en concentratie van O2 en CO2 in het arteriële bloed. Bij afwijkingen prikkelt men
de 10e hersenzenuw (N. Vagus) die het diafragma innerveert -> ventilatie
Per ademteug vindt ventilatie plaats in zowel de gaswisselende zones als de dode ruimtes.
Dode ruimtes : wel ventilatie maar geen gasuitwisseling
Anatomische dode ruimte : gevormd door geleidende luchtwegen en neemt niet deel aan gasuitwisseling
Alveolaire dode ruimte = pathologisch dode ruimte : ingeademde gasmengsel komt niet in geperfundeerde alveolen
terecht dus geen gasuitwisseling. Oorzaken hiervan kunnen longembolie, lage arteria pulmonalisdruk door systematische
hypotensie en hoge beademingsdrukken, waardoor de longcapillairen platgedrukt worden. De grootte kan men
inschatten door het gradiënt te nemen tussen CO2 en p CO2. Dit verschil mag max. 5 mmHg zijn om goed
geperfundeerde alveolaire bloedvaten te hebben.
Fysiologisch dode ruimte is anatomische en alveolaire ruimte samen.
Ventilatie – perfusieverhouding (V/Q) : dia 19 en 20 !!!!
Goed geventileerde alveole wordt goed geperfundeerd : goede V/Q verhouding (V/Q = 1)
Slecht geventileerde alveole met goede perfusie : V/Q mismatch (shunting; V/Q < 1)
Goed geventileerde alveole met slechte perfusie : V/Q mismatch (alveolaire dode ruimte ventilatie; V/Q >1)
,2.2.3 verschijnselen van respiratoire insufficiëntie
Hypercapnie – hypoventilatie
Hypercapnie : PaCO2 > 45 mmHg
Hypoventilatie : onvoldoende alveolaire ventilatie, minder CO2 uitblazen -> CO2 in arterieel bloed stijgen
Gevolgen stijgen PaCO2 (hypercanie) :
Depressie CZS -> gevolg is concentratiestoornissen, hoofdpijn en duizeligheid -> verminderd bewustzijn ->
ademhaling verslecht (door hypoventilatie)
Opgelet bij toedienen sedativa : onderdrukt ademhalingscentrum -> verdere stijging PaCO2 -> comateus
Tekenen hypercanie = sprake hypoventilatie -> alveolaire ventilatie verbeteren door ademminuutvolume
(=ademdiepte x ademfrequentie) te verhogen
Noot : bij COPD, minder last hogere PaCO2 omdat lichaam al is aangepast. Toch opletten bij hoge dosis zuurstof
toedienen aangezien je op deze manier prikkel tot ademhalen weghaalt.
Hypocapnie – hyperventilatie
Hypocapnie : PaCO2 < 35 mmHg
Hyperventilatie : teveel alveolaire ventilatie, meer CO2 uitblazen -> CO2 in arterieel bloed dalen
Gevolgen hyperventilatie / lage PaCO2 :
Zuurstoftekort compenseren door grote ademteugen te nemen -> vasodilatatie van splanchnisch gebied ->
hypotensie en zwakke pols
Vasoconstrictie thv bloedvaten -> bleke huid, tintelingen thv vingers en rond lippen -> zuurstof toedienen
Hyperventilatie door stress -> zelfde symptomen als hierboven -> in zak ademen om PaCO2 te normaliseren
Hypoxemie en hypoxie
Beademing Afkorting Normaalwaarde
Partiele zuurstofdruk in arterieel bloed PaO2 70 – 100 mmHg
Partiële koolstofdioxidedruk in arterieel bloed PaCO2 35 -45 mmHg
PaO2 is afhankelijk van leeftijd n daalt vanaf ongvr. 60 jaar.
Hypoxemie : acute verlaging van PaO2 in arterieel bloed, < 70 mmHg
Hypoxie : dit is te weinig zuurstof in de weefsels
Oorzaken hypoxemie :
Opname O2 is afhankelijk van het bloeddebiet dat wordt aangeboden aan de longen, er moet voldoende cardiac
output zijn naar longbloedvaten
Doordat O2 niet op hemoglobine kan binden bij bv. CO – intoxicatie waarbij CO bindt op Hb ipv O2 en er dus
geen oxygenatie is, ook al is er aanbod aan O2 en voldoende cardiac output
Bij sterk anemische personen kan de oxygenatie in het gedrang komen
Een probleem thv diffusieopp. is een secundaire diffusiestoornis zoals verminderde cardiac output, slechte
ventilatie/perfusie verhouding, afname bloedvolume in long en een te lage diffusietijd
Diffusie van CO2 verloopt vlotter dan O2. Hierdoor komt het drukgradiënt (PEEP) en concentratiegradiënt (FiO2)
een belangrijke rol spelen bij hypoxemie
Concrete toepassingen :
Shunting : gedeelte van cardiac output neemt niet deel aan pulmunale gasuitwisselingen en ongeoxygeneerd
bloed keert terug naar het linker hart. Het arterieel bloed komt terug in het arterieel vaatstelsel zonder
geventileerde longgebieden te hebben gepasseerd. Bij een shunt met hypoxemie kan hypoxemie niet worden
opgegeven door 100% O2 te geven.
, 2.3 airway
Ondersteuning respiratie : houding, zuurstoftherapie, luchtwegaspiratie, medicatie, pleuradrainage, beademing
2.3.1 houding
Goeie houding bij het ondersteunen van de ademhaling, zv mooi rechtop met armen ondersteund door kussens
Bewusteloze zv platte ruglig met hyperstrekking van het hoofd en kinlift om de luchtweg vrij te houden
2.3.2 luchtwegaspiratie
B1- handeling (geen voorschrift)
Kan aspireren in trachea, neus, mond, keelholte om luchtweg vrij te maken
Kan nodig zijn als sputa/bloed/braaksel,… onvoldoende of niet zelfstandig kan ophoesten door uitputting,
onvoldoende spierkracht of verminderd bewustzijn
2.3.3 kinesitherapie
Consult aanvragen als men niet of onvoldoende sputa,… kan ophoesten
2.3.4 medicatie
Er kan aerosol toegediend worden om de vernauwde luchtwegen te verwijden en de luchtweg vrij te maken.
ß2 – mimetica (= ß2 – agonisten) en anticholinergica (= parasympatolytica) die bronchodilaterend werken door hun
direct relaxerend effect op gladde spiercellen van de luchtwegen.
Kortwerkende (salbutamol vb ventolin) en langwerkende (salmeterol vb serevent) ß – mimetica
Kortwerkende (ipratropium vb atrovent) en langwerkende (tiotropium vb anticholinergica)
Combinaties : combivent (ipratropium + salbutamol) en duovent (ipratropium + fenoterol)
Effect na enkele minuten en houdt 4 à 6u aan. In combinatie met ß-blokkers kan het een verminderd effect hebben
nervositeit, slapeloosheid, tremor en tachycardie
Niet aan te raden bij mensen die recent acuut myocard infarct, hartfalen of levensbedreigende ritmestoornissen hebben.
Via aerosol wordt ook corticosteroïden toegediend, lokaal in de longen ontstekingwerend werken -> inhalatiecorticoïden
Budesonide vb pulmicort
Fluticason vb flixotide
Soms combinatietherapie : bronchodilaterende aerosol + enkele min later aerosol met corticosteroïden
Product waar beide bestanddelen samengebracht worden vb seretide en symbicort
2.3.5 vrijmaken en houden van de luchtwegen
Bij obstructie van bovenste luchtwegen dient men een toegang tot de luchtwegen te maken door bv. houding
aanpassen, aspireren, medicatie, hulpmiddelen,…
2.3.6 mondpijpje of mayo-tube
2.3.7 nasale MAYO-TUBE of nasofaryngeale AIRWAY (NFA)
Zacht materiaal en wordt door niet verstopt neusgat ingebracht
Zv die bewustzijn is, verdraagt deze tube beter dan MAYO-TUBE
Lengte : afstand tussen neusgat en oorlel OF hoek van onderkaak
Glijmiddel
Loodrecht op gezicht ingebracht en aische rondingen moeten gevolgd worden
NIET bij antistolling medicatie, schedelbasisfractuur, ontsteking of misvorming in neus
