ATEROSCLEROSE
1) Beschrijf het verloop van atherosclerose
Atherosclerose= slagaderverkalking à arterieel, nooit veneus.
Silentieus
*leeftijd 10-20j: al vroege aanvang vanaf deze leeftijd. Er is nog geen implicatie op lumen + er is nog geen
invloed op de bloedflow à silentieus, nog geen symptomen à aterosclerose is achtergrondprobleem
*Bij 20gers:
• vaatwand al veranderd thv bv splitsingen van bloedvaten
• Tussen de dunne endotheellaag is al een klein neointima laagje (bestaat uit enkele gladde spiercellen
à verdikking)
à Is maar thv segment vaatwand, niet thv hele cirkel.
*Bij 30gers
• In neointima: klassieke plaque begint zich af te zetten: bestaat uit centrale ateros (slijkachtig, bruin/geel) +
uit lipiden
• Naar lumen toe is ateros nog afgegrensd door fibreuze kap (fibroblasten, spiercellen).
à Lipidenbult afgelijnd hierdoor naar lumen toe
o Ateros ontstaat doordat monocyten en LDL cholesterol migreert vanuit lumen naar
subendotheliale ruimte. Monocyt transformeert naar macrofaag oiv stimuli van cytokines.
Macrofaag begint LDL deeltjes te fagocyteren à macrofaag gaat ermee vol zitten en wordt een
schuimcel. Schuimcel barst open als vol à ateros gevormd uit LDL partikels, schuimcellen die
gelyseerd zijn + intacte schuimcellen
o Door cytokines: gladde spiercellen, fibroblasten vanuit media doorheen lamina elastica interna
naar intima gaan. Hier zorgen ze voor opbouw stevige fibreuze kap
• Nog wel in achtergrond bezig
• Centrale lipiden wordt steeds meer volumineus
*Bij >40:
• doorsnede arterie groter geworden
• Locale adaptatie: lokaal verdedigingsmechanisme in vaatwand geactiveerd à arterie steeds groter in
correlatie met plaque. Nu is er een robuustere aterolplaque à stabiele plaque
Door toename van de doormeter kan er gunstige of ongunstige remodeling optreden
à aderdoorsnede vergroot of verkleint
Niet meer silentieus
*Bij 50gers:
Kantelmoment: we komen in een versnelling. Moment getriggerd doordat in rand fibreuze kap ontstaat er
ophoping van ontstekingscellen (lymfocyten, monocyten). Deze cellen gaan lokaal lytische enzymen vrijstellen.
Deze lijden ertoe dat kap afgebroken wordt. Er blijft een dun, kwetsbaar vlies over (vulnerabele plaque). Nu
dus in stadium komen dat we klinische symptomen gaan zien. Er is een wankel evenwicht tussen het scheuren
van het kapsel en het groeiende atherosvolume. De plaque is nu vulnerabel.
In kewetsbare plaque ontstaat klein scheurtje. Centrale ateros is heel protrombotisch à bloedplaatjes in
contact met aterol à bloedplaatjes hechten zich erop vast à stolsel ontstaat van bloedplaatjes. Stolsel
gevormd tegen scheur
• Volume trombus bepaald door grootte scheur, bloedflow,..
• Trombus kan soms dus vat volledig afsluiten à achterliggende cellen van orgaan ondergaan necrose
à infarct
• Trombus gaat geïnfiltreerd worden door ontstekingscellen, andere cellen à helingsmechanismen
geactiveerd in dagen/weken na scheur
Eindresultaat: klassieke aterolplaque nauwelijks nog aanwezig, complex ziektebeeld blijft over
Atherosclerose is progressieve ziekte die doorgaat over helft van leven, maar groot deel dus zonder symtomen
Het kapsel kan barsten en er ontstaat dan een trombus die het bloedvat kan aflsuiten en een infarct kan
veroorzaken.
1
,2) Beschrijf de overgang van een atheroomplaque van een stabiele fase naar een vulnerabele fase +
klinische gevolgen
Plotse overgang naar kwetsbare plaque met grote centrale lipidebel en dunne kwetsbare fibreuze kap.
Plaque bestaat uit ateros (uit lipiden) en een fibreuze kap (uit fibroblasten, spiercellen) die ateros afgrensd van
lumen.
In de rand (schouderzone) van de fibreuze kap ontstaat er ophoping van ontstekingscellen (lymfocyten,
monocyten). Deze cellen gaan lokaal lytische enzymen vrijstellen. Deze lijden ertoe dat kap afgebroken wordt.
Er blijft een dun, kwetsbaar vlies over (vulnerabele plaque is ontstaan). Dit fragiele vlies is in een stabiel
evenwicht met de groeiende atheros en de plaque heeft nu een risico voor een ruptuur.
Vanaf dit moment gaan er klinische symptomen aanwezig zijn.
Door het afnemen van het lumen van de arterie is er een mogelijkheid tot een onvoldoende bevloeiing van de
structuren. Dit kan leiden tot ischemie. Ook kunnen er aneurysma optreden door de verzwakking van de
vaatwand.
Aneurysma= plaatselijke verwijding of uitstulping van een bloedvat.
3) Beschrijf de endotheliale controle van de vaattonus (weerstand) en de rol van het endotheel in de
pathogenese van atherosclerose
Bij aterosclerose ontwikkelt zich dysfunctioneel endotheel die het ziekteproces start.
Endotheel heeft hoge turnover en is zelfherstellend (als wel pas risicofactoren onder controle, anders moeilijk
herstel)
Bij de controle van de vaattonus: NO hierbij belangrijk
- Op endotheelcellen, richting lumen zitten muscarine receptoren à deze binden acetylcholine uit bloed
- In endotheelcel: L-arginine wordt omgezet naar NO als ACH bindt op receptor
- NO vrijgesteld aan gladde spiercellen van bloedvat à vasodilatatie
Bij dysfunctioneel endotheel: muscarine receptoren verdwijnen bij ziek endotheel
- ACH werkt op muscarine receptor die ligt op diepere gladde spiercellen
- vasoconstrictie
Als endotheliale vaatwand dysfunctioneel: adhesiemoleculen tot expressie.
Dysfuntioneel endotheel gaat ook chemotactische stoffen vrijstellen in lokale lumen. Deze hebben als doel
monocyten (inflammatoire cellen) naar zich toe te trekken. à monocyten gaan verankeren aan
adhesiemoleculen (normaal niet bij gezond endotheel, gebeurt enkel bij ziek endotheel)
Als inflammatoire cel tegen vaatwand, dan maximaal aangetrokken (stevig). Hierdoor monocyten doorheen
poriën (tussen endotheelcellen) migreren naar subendotheliale ruimte. Dringen door in arteriële vaatwand.
Endotheel geeft ook chemokinen af voor het aantrekken van T-cellen. Deze hebben een rol bij
schuimceldifferentitatie mbv hun cytokines.
Zolang ziek endotheel, dan blijft dynamiek bestaan waarbij monocyten vanuit vaatwand naar subendotheliale
ruimte gaan.
4) Fysiopathologische rol van monocyten, macrofagen , T-lymfocyten, dendritische cellen en stamcellen in
het proces van atherosclerose
Monocyten migreren vanuit vaatwand naar subendotheliale ruimte. Dysfuntioneel endotheel gaat
adhesiemoleculen en chemotactische stoffen vrijstellen in lokale lumen. Hierdoor gaan monocyten afremmen,
rollen, hechten aan endotheelcellen en migreren doorheen endotheelporiën naar subendotheliale ruimte.
Ook LDL cholesterol deeltjes (slecht) migreren vanuit lumen naar subendotheliale ruimte. Ze komen in
omgeving van monocyt terecht. Monocyt transformeert naar macrofaag oiv stimuli van cytokines.
à Cytokines werden vrijgesteld door T-lymfocyten. Deze lymfocyten zijn ook gemigreerd naar subendotheliale
ruimte vanuit lumen.
2
,Macrofaag begint LDL deeltjes te fagocyteren à macrofaag gaat ermee vol zitten en wordt een schuimcel.
Schuimcel barst open als vol à ateros gevormd uit LDL partikels, schuimcellen die gelyseerd zijn + intacte
schuimcellen
Andere dynamiek door cytokines (T-cellen): gladde spiercellen, fibroblasten vanuit media doorheen lamina
elastica interna naar intima gaan. Hier zorgen ze voor opbouw stevige fibreuze kap
Dendritische cellen: antigeen presenterende cellen, ook in vaatwand aanwezig. Dendritische cellen zijn
belangrijke activator van T-cel. T-cel aangestuurd door DC.
à risicofactoren zoals nicotine en LDL kunnen zich als antigen gedragen en zorgen voor de activatie van de T-
lymfocyten
Endotheel progenitor cellen: cellen zorgen er mee voor dat plaatsen waar endotheel onderbroken is er nieuwe
endotheelcellen aangevoerd worden. Gezonde progenitor endotheelcellen kunnen kapot endotheel vervangen.
5) Fysiopathologische rol bloedplaatjes en de hemostasecascade in het proces van atherosclerose +
antithrombotische behandelingen
Plaatsjestrombi: arterieel
Fibrinetrombi vooral in veneus systeem
Als de fibreuze kap gescheurd is (ruptuur plaque)à continuïteit endotheel verloren. Bloedplaatjes gaan zich
vasthechten aan componenten aan diepere vaatwand. Aan de bloedplaatjes hangen glycoproteine 2B3A
receptoren
à belangrijk.
Als bloedplaatjes vasthechten aan vaatwand, dan vorm glycoproteine 2B3A receptor verandert à receptor
plooit zich open waardoor receptoren fibrinogeen kunnen ontvangen of Von Willebrand factor. Hierdoor
klitting gebeuren tussen bloedplaatjes à trombus van bloedplaatjes gevormd
Bloedplaatjes in trombus bevatten granules met vasoactieve stoffen + adhesiemoleculen vrijgesteld in lokale
omgeving à trombusvorming op korte tijd uitbreiden à gevaar van proces, want snel uitbreidend proces
à trombus heeft neiging om groter te worden
Bij vorming trombus: ontstaan van symptomen, trombus wordt steeds groter en problemen worden erger
Anti-aggregantia: mensen die infarct of beroerte gehad hebben: lage dosis aspirine nemen à aspirine remt
plaatjesaggregatie. Medicatie wordt preventief gegeven zodat als er een ruptuur is, dan plaatsjesvorming
vertraagd, geremd
6) Beschrijf de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose bij de mens + kader hun fysiologisch
aangrijpingspunt
• Nicotine (roken), LDL kunnen fungeren als antigen voor T-cel activatie die dan monocyt naar macrofaag
gaat omzetten door zijn cytokines
à Versterking proces vorming ateros
• Hypertensie: er zal een verhoogde turbulentie zijn, wat leidt tot epitheel dysfunctie
• Gebrek aan fysieke activiteit: verlaagde mobilisatie progenitorcellen en dus verlaagde herstelcapaciteit van
het endotheel
• Overgewicht: verhoogde hoeveelheid cholesterol in het bloed, leidt tot meer LDL
• Stress: verhoogde hoeveelheid stresshormonen zal leiden tot een groter risico
• Familiale voorgeschiedenis: Genetisch gevoeligheid
• Leeftijd en geslacht: Mannen zijn meer vatbaar en vrouwen pas even vatbaar na de menopauze
3
,CORONAIR ISCHEMISCH HARTLIJDEN
Klinische beelden die gevolg zijn van atheroslerose van coronaire arteriën: ischemische syndromen (ischemie=
zuurstofnood) à ziektebeelden veroorzaakt door vorm van O2 nood van hartspier
1) Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van stabiele angor pectoris.
Als gevolg van atherosclerose met vorming van aterolplaque is de diameter van het lumen van de
kransslagader (coronaire arterie) al kleiner geworden. Aterolplaque bestaat uit centrale lipidenbel met fibreuze
kap.
Klinische uiting patiënt: als er ondvoldoende flow is in vergelijking met vraag, dan wordt stukje myocard
ischemisch à pijnsyndroom gecreëerd = angina pectoris
Dit is het gevoel dat patiënt ondervindt zodra myocard ischemisch wordt. Dit gevoel ontstaat gemakkelijker bij
inspanning (dan meer merkbaar, want implicatie sneller optreden).
In RUST: voor klinische klachten is er een reductie van de diameter met 80% nodig om angina pectoris te
krijgen alvorens het de coronaire flow gaat verminderen
In INSPANNING moet de diametervernauwing 50% innemen alvorens implicaties op flow.
De angina pectoris is ‘stabiel’ vanwege de constante pijn bij een gelijke inspanning over een langere tijd en de
aanwezigheid van een stabiele plaque.
à waarom zo hoge percentages? à In hart bijkomend verdedigingsmechanisme
Kransslagader gaat over in netwerk van arteriolen en capillairen
- arteriolen: weerstandsvaten. In normaal hart zijn arteriolen altijd in status van relatieve
vasocontrsictie à creëeren soort weerstand tegen flow
- Dit proces is goed verdedigingsmechanisme
- Als plaque groeit en doormeter arterie wordt kleiner, dan weerstand op arteriolaire vaatbed gaat
verminderen. Hierdoor kan flow constant gehouden worden ondanks dat vernauwing erger wordt
- Orgaanperfusie kan lang vermeden worden wanneer vat vernauwt
Moment wanneer flow afneemt: patiënt voelt pas iets als vernauwing toch al ernsig is.
Volumineuze aterolplaque met stabiel fenotype, veroorzaakt door stabiele prominente aterol
Kenmerken angina pectoris:
• Retrosternale pijn
• Drukkend, toesnoerend, knagend
• Uitlokbaar door inspanning, emoties, koude, ‘s nachts
• Uitstraling naar linker borsthelft, schouder, arm, maagstreek, rug, hals, kaak, tanden
• Duurt 1 – 30’
• Over met rust
• Onbewust mensen met hand knijpende beweging maken
Symptomen:
• Kortademigheid: te maken met locatie vernauwing. Als vernauwing in begin van kransslagader, dan groot
stuk ader wordt ischemisch. Stuk LV bloed minder goed doorsturen, oa. ook naar long
• Palpitaties= hartkloppingen: als segment ischemisch worden, dan kan het bron zijn van ritmestoornissen
aangezien het hart een elektrisch orgaan is
• Angst (angor animi)
4
, 2) Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van onstabiele angor pectoris.
Onstabiele angina treedt op na ruptuur van de vulnerabele plaque. De fibreuze kap kan een scheur vertonen
wanneer een obese persoon bv. in de koude stapt.
Door de scheur komt de centrale ateros in contact met bloed. De ateros is heel protrombotisch
à bloedplaatjes in contact met aterol à bloedplaatjes hechten zich erop vast à stolsel ontstaat van
bloedplaatjes. Stolsel gevormd tegen scheur.
Plaatjestrombus plots lumen van coronair verminderen à vernauwing tot bv 85% ipv 60% à man gaat sneller
pijn hebben bij inspanning en gaat minder snel weggaan. Onstabiele AP: plotse verslechtering van angina
pectoris, bij veel kleinere inspanningen en zelfs in rust à gaat moeilijker weg
Onstabiele AP ontstaat dus uit een stabiele AP na plotse ruptuur van de plaque
Trombus gevormd met infarct tot gevolg als risico. Onstabiele angina is bedrijgend ziektebeeld met grote kans
op evolutie tot myocardinfarct.
3) Beschrijf de fysiopathologie, kliniek en prognose van een acuut myocardinfarct.
Onstabiele AP evolueert tot myocardinfarct.
In 90% van de gevallen ontstaat een acuut MI door een trombus die coronaire arterie afsluit. Trombus is dan
gevolg van gerupteerde atherosclerotische plaque.
Door de scheur komt de centrale ateros in contact met bloed. De ateros is heel protrombotisch
à bloedplaatjes in contact met aterol à bloedplaatjes hechten zich erop vast à stolsel ontstaat van
bloedplaatjes. Stolsel gevormd tegen scheur.
Deze afsluiting van de arterie leidt tot het volledig onderbreken van de perfusie van het myocard en de
daaropvolgende necrose van myocyten. Door een exponentiële stijging van de necrose van de myocyten in de
tijd, is snel handelen van levensbelang bij een acuut myocardinfarct. Cardiomyocyten zijn niet zelfregenererend,
littekenweefsel komt in plaats: heeft geen contractiele eigenschappen.
In 10% van gevallen heeft MI andere oorzaak
• Embool: klonter in circulatie toevallig in kransslagader komt (bij endocarditis zie je dit)
• coronair trauma: bij bv zware auto-ongevallen
• coronair vaatspasme: cocaïne geeft coronaire vaatspasmes
• Aangeboren afwijking: bij baby’s
• Verhoogde bloed-viscositeit: bv meer RBC ontwikkelen
Klinische beeld pijn:
• Plotse hevige angineuse pijn die erger wordt
• Retrosternaal, aanhoudend > 30min
• verdwijnt niet met rust + ook niet door toedienen van van vasodilaterende stoffen
• vaak uitstralen naar dermatomen (nek, schouder, armen, kaak)
Bij stabiele en onstabiele AP: pijn verdwijnt als myocard niet meer ischemisch is (in rust). Bij MI met necrose
duurt pijn zolang destructie actief is à kan uren duren
Infarct gelegen aan onderkant hart: wordt door mensen verward met maagproblemen à gevaarlijk
Infarctpijn is niet altijd aanwezig: 25% verloopt asymptomatisch (bij bv. diabetes-neuropathie)
Symptomen:
• angst
• kortadimigheid (dyspnoe): komt door pompfalen à longoedeem ontstaat
• Door OS-activatie zweet de patiënt, is er een tachycardie (hartslag verhoging) en zijn de extremiteiten koud
en klam.
• Door PS-activatie moet de patiënt braken en is er bradycardie (trage hartslag) en een lagere bloeddruk
• Pijnaanval
5
