INHOUD
Hoofdstuk 1: geschiedenis van de anesthesie ........................................................................................................ 5
Geschiedenis van de inhalatie anesthesie, lokale, regionale en IV-anesthesie .................................................. 5
Hoofdstuk 2: peri-operatieve stress respons .......................................................................................................... 6
Endocriene veranderingen .................................................................................................................................. 6
Metabole veranderingen .................................................................................................................................... 7
Immunologische en hematologische veranderingen .......................................................................................... 8
Andere veranderingen ........................................................................................................................................ 8
Hoofdstuk 3: pre-operatieve oppuntstelling........................................................................................................... 9
Inleiding............................................................................................................................................................... 9
Anamnese ........................................................................................................................................................... 9
Huidige ziektegeschiedenis ............................................................................................................................. 9
Allergieën ........................................................................................................................................................ 9
Medicatiegebruik .......................................................................................................................................... 10
Familiale voorgeschiedenis ........................................................................................................................... 10
Persoonlijke voorgeschiedenis ...................................................................................................................... 10
Verschillende orgaansystemen ..................................................................................................................... 10
Klinisch onderzoek ............................................................................................................................................ 12
Inspectie ........................................................................................................................................................ 12
Meten ............................................................................................................................................................ 12
Auscultatie .................................................................................................................................................... 12
Classificatie........................................................................................................................................................ 13
Technische onderzoeken .................................................................................................................................. 14
Cardiale risicobepaling en oppuntstelling ......................................................................................................... 15
Pre-operatieve evaluatie en risicobepaling................................................................................................... 16
Pre-operatieve oppuntstelling en optimalisatie ........................................................................................... 17
Medicamenteuze voorbereiding ....................................................................................................................... 18
Sedativa, hypnotica en tranquilizers ............................................................................................................. 18
Reductie maaginhoud en stijging van zure maag pH .................................................................................... 18
Alfa-2 agonisten ............................................................................................................................................ 19
Bèta-blokkers ................................................................................................................................................ 19
Antibiotica ..................................................................................................................................................... 19
Corticosteroïden ........................................................................................................................................... 19
Antidiabetica ................................................................................................................................................. 19
Chemotherapie ............................................................................................................................................. 19
Chronische thuismedicatie ............................................................................................................................ 19
1
,Hoofdstuk 4: doel van anesthesie: hypnose, analgesie, spierverslapping en stabilisatie ..................................... 20
Doelen van anesthesie ...................................................................................................................................... 20
Hypnose en amnesie ..................................................................................................................................... 20
Analgesie ....................................................................................................................................................... 22
Spierrelaxatie ................................................................................................................................................ 22
Fysiologische stabilisatie ............................................................................................................................... 22
Kunstmatige luchtweg ...................................................................................................................................... 23
Monitoring ........................................................................................................................................................ 24
Monitoring circulatie ..................................................................................................................................... 24
Monitoring ademhaling................................................................................................................................. 25
Monitoring anesthesiediepte ........................................................................................................................ 25
Neuromusculaire monitoring ........................................................................................................................ 25
monitoring lichaamstemperatuur ................................................................................................................. 26
Monitoring urineproductie ........................................................................................................................... 26
Hoofdstuk 5: farmacologie van hypnotica, analgetica en spierrelaxantia ............................................................ 27
Inleiding............................................................................................................................................................. 27
Farmacologie van intraveneuze anesthetica (hypnotica) ................................................................................. 28
Inleiding en werkingsmechanisme ................................................................................................................ 28
Propofol......................................................................................................................................................... 29
Etomidaat ...................................................................................................................................................... 30
Ketamine ....................................................................................................................................................... 30
Benzodiazepines............................................................................................................................................ 31
Farmacologie van volatiele anesthetica (hypnotica) ........................................................................................ 32
Farmacokinetiek en algemene effecten ........................................................................................................ 32
Lachgas .......................................................................................................................................................... 34
Isoflurane ...................................................................................................................................................... 34
Sevoflurane ................................................................................................................................................... 34
Desflurane ..................................................................................................................................................... 34
Edelgassen..................................................................................................................................................... 34
Farmacologie van opiaten (analgetica) ............................................................................................................. 35
Algemene eigenschappen van opioïden ....................................................................................................... 35
Opiaatreceptoren .......................................................................................................................................... 36
Farmacokinetiek ............................................................................................................................................ 36
Klinisch gebruikte opiaten ............................................................................................................................. 37
Antagonist van opiaten: naloxone ................................................................................................................ 37
Farmacologie van niet-opioïde analgetica ........................................................................................................ 37
Farmacologie van spierverslappers................................................................................................................... 37
2
, Fysiologie van neuromusculaire junctie ........................................................................................................ 37
Werkingsmechanisme ................................................................................................................................... 38
Nevenwerkingen ........................................................................................................................................... 38
Antagonisatie ................................................................................................................................................ 39
Hoofdstuk 6: locoregionale anesthesie ................................................................................................................. 40
Fysiologie van de zenuwimpulsgeleiding .......................................................................................................... 40
Farmacologie van lokale anesthetica ................................................................................................................ 41
Vormen van locoregionale anesthesie: spinaal, epiduraal en perifere zenuwblocks ....................................... 42
Spinale anesthesie......................................................................................................................................... 42
Epidurale anesthesie ..................................................................................................................................... 43
Combined spinal epidural anesthesie (CSE) .................................................................................................. 43
Perifere zenuwblocks .................................................................................................................................... 43
Biers block ..................................................................................................................................................... 45
Complicaties van regionale anesthesie ............................................................................................................. 46
Algemene complicaties ................................................................................................................................. 46
Centrale neuraxiale anesthesie ..................................................................................................................... 47
Perifere zenuwblocks .................................................................................................................................... 48
Hoofdstuk 7: post-operatieve periode .................................................................................................................. 49
Post-operatieve monitoring .............................................................................................................................. 49
Post-operatieve analgesie ................................................................................................................................. 49
Pathofysiologie van pijn ................................................................................................................................ 50
Nevenwerkingen van post-operatieve pijn ................................................................................................... 50
Post-operatieve pijnstilling ........................................................................................................................... 51
Recovery en ontslag uit PAZA of ziekenhuis ..................................................................................................... 52
Post-operatief vochtbeleid................................................................................................................................ 53
Lichamelijke vochtcompartimenten ............................................................................................................. 54
Controlemechanismen .................................................................................................................................. 55
Infuusvloeistoffen ......................................................................................................................................... 55
Peroperatief vochtbeleid .............................................................................................................................. 57
Hoofdstuk 8: complicaties van anesthesie ............................................................................................................ 60
Post-operatieve misselijkheid en braken (PONV) ............................................................................................. 60
Hypothermie ..................................................................................................................................................... 60
Post-operatieve cognitieve dysfunctie (POCD) ................................................................................................. 60
Awareness ......................................................................................................................................................... 61
Maligne hyperthermie ...................................................................................................................................... 62
Restcurarisatie .................................................................................................................................................. 62
Aspiratie ............................................................................................................................................................ 62
3
,Hoofdstuk 9: lange-termijn effecten van anesthesie ............................................................................................ 63
Metastasering en herval van kanker ................................................................................................................. 63
Neuronale ontwikkeling bij herhaalde anesthesie ............................................................................................ 63
Transitie van acute naar chronische pijn .......................................................................................................... 63
4
,HEELKUNDIG ZORGTRAJECT: INLEIDING
TOT DE ANESTHESIOLOGIE
HOOFDSTUK 1: GESCHIEDENIS VAN DE ANESTHESIE
GESCHIEDENIS VAN DE INHALATIE ANESTHESIE , LOKALE, REGIONALE EN IV-ANESTHESIE
Raymond Lillius (1275): ether → slaapverwekkende eigenschappen
- Gebruik in kermis
- Bevindingen door artsen → geen pijn en geen herinnering van verwondingen toebrengen
Crawford Long (1842): anesthetische eigenschappen van ether → verdoving
- Publieke demonstratie (1846)
- Gebruik tijdens operatieve ingrepen: wondinfecties, tandextracties, drainage van abcessen
- Ontploffingsgevaar → na 1960 vervangen door andere gassen
Davy (1800): lachgas → anesthetische eigenschappen, pijnstillend
Horace Wells (1844): lachgas → geen pijn bij verwonden
- Gebruikte dit in tandartspraktijk
- Vaak te lage dosis
James Simpson (en Justus van Liebig en Samuel Guthrie) (1831): chloroform → pijnverdoving tijdens bevalling
- Toxisch voor hart en lever
20e eeuw: minder toxische anesthesiegassen
- Ontwikkeling anesthesietoestellen → nauwkeurige dosering
- Primitieve toediening: ether inhaleren via houten pijp in reservoir van anesthesietoestel
- Monitoring (invasieve BP, ECG, saturatie) en ontwikkeling intraveneuze hypnotica, opiaten…
Vanaf 1960: vervangen ether door:
- Halothaan (1956)
- Methoxyflurane (1960)
- Enflurane (1973)
- Isoflurane (1981)
- Sevo- en desflurane (1992)
- Concentratie van anesthesiegassen is moeilijk te regelen → specifiek geavanceerde
anesthesietoestellen
- Toxisch → ademhalingsproblemen, hypotensie en leverschade
Tracheale intubatie = buis inbrengen doorheen stemspleet in de trachea waardoor de ademhaling beter kan
worden gecontroleerd
- Inhalatienarcose → achterover zakken tong → belemmering luchtweg → intubatie (oplossing)
- Scandinavië (Polio): ontwikkeling mechanische beademingstoestellen (ventilatoren)
5
,HOOFDSTUK 2: PERI-OPERATIEVE STRESS RESPONS
Acute stress respons = heelkundige ingreep veroorzaakt acuut reeks van hormonale, metabole en fysiologische
veranderingen
- Verhoogde secretie hypofysaire hormonen
- Activatie sympathisch ZS (neuronaal)
o Hypertensie
o Vasoconstrictie
o Katabolisme
o Anti-diurese
- Activatie stolling en inhibitie fibrinolyse
- Verhoogd katabolisme mobiliseert substraten voor energievoorziening (glucose, eiwitten, vetten)
- Water- en zoutretentie voor behoud van intravasculair volume en cardiovasculaire homeostase
- Humorale respons
o Immunomodulatie
o Hypercoagulatie
Doel: modifiëren van stress respons voor, tijdens en na de ingreep en negatieve gevolgen beperken voor de
patiënt
Reactie van lichaam op externe stimulus
- Lokaal en algemeen
- Grootte is afhankelijk van intensiteit, duur en ernst van stimulus
ENDOCRIENE VERANDERINGEN
Groeihormoon
- Stimulatie eiwitsynthese, lipolyse, glycogenolyse
- Inhibitie proteolyse
- Anti-insuline effect
Arginine vasopressine / anti-diuretisch hormoon (ADH)
- Waterretentie
- Vasoconstrictie
Glucocorticoïden (cortisol) (neg feedback op CRH en ACTH is geïnhibeerd bij chirurgie → meer °cortisol)
- Proteolyse
- Gluconeogenese: vormen van glucose
- Minder cellulaire glucose opname
- Lipolyse
- Anti-inflammatoir effect
Catecholamines (A, NA) → versterken effecten van activatie orthosympatisch ZS (via alfa en bèta-receptoren)
- Cardiovasculair effect
- Glycogenolyse: afbraak glycogeen → glucose (<-> glycolyse: afbraak glucose → glycogeen)
- Gluconeogenese
- Minder perifeer glucose verbruik
6
,Insuline (inhibitie van β-cellen in pancreas → daling insuline secretie)
- Minder glucose opname in spier- en vetweefsel → meer glucose in bloed
- Minder omzetting glucose naar glycogeen en triglyceriden (glycolyse)
- Meer katabolisme (afbraak) en lipolyse (afbraak vetten)
- Inhibitie cellulair antwoord op insuline → insulineresistentie
Glucagon (stimulatie α- cellen in pancreas → stijging glucagon secretie)
- Glycogenolyse
- Gluconeogenese
- Lipolyse
Hypofyse Bijnier Pancreas Andere
Verhoogde secretie Groeihormoon Catecholamines Glucagon Renine (> nier)
Adrenocorticotroop Cortisol
hormoon (ACTH)
β-endorfine Aldosterone
Prolactine (PRL)
Arginine vasopressine
(AVP of ADH)
Onveranderde secretie Thyroid stimulerend
hormoon (TSH)
Luteïniserend hormoon
(LH)
Follikel stimulerend
hormoon (FSH)
Verlaagde secretie Insuline (°resistentie) Testosteron
Oestrogeen
Tri-iodothyronine
METABOLE VERANDERINGEN
Koolhydraten: hyperglycemie
- Meer productie glucose door cortisol en catecholamines
- Tekort aan insuline
- Perifeer insulineresistentie
- Cave diabetes
Proteïnen: eiwitafbraak voor energie, acute fase eiwitten, glucose en vetten
- Verlies spiermassa
- Meetbaar urinaire stikstof (N) excretie
Lipiden: afbraak tot glycerol en VZ
- Glycerol → glucose
- Vetzuren → ketonen
7
,IMMUNOLOGISCHE EN HEMATOLOGISCHE VERANDERINGEN
Inflammatoire reactie:
- Productie leukocyten, fibroblasten, endotheel van pro- (Th1: INF-γ, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-12) en anti-
inflammatoire cytokines (Th2: IL-4, IL-5, IL-10, TGF-β)
- IL-6 belangrijk voor acute fase reactie:
o Koorts,
o CRP en fibrinogeen, α2-macroglobuline (lever)
o Neutrofiele leukocytose – granulocytose
o ACTH (hypofyse)
- Cave SIRS (systemic inflammatory respons syndroom) → sepsis → severe sepsis → septische shock
Post-operatieve fase: acute onderdrukking van functie van immuunsysteem
- Door rechtstreeks onderdrukkend effect van algemene anesthetica
- Door stress respons met cytokines, glucocorticoïden, adrenaline en PG
- Klinisch:
o Lymfocytopenie
o Inhibitie macrofagen
o Leukocytose (neutrofiele granulocyten)
o Inhibitie NK T-cellen
▪ Vertraagde wondheling
▪ Uitzaaiing tumorcellen
Activatie stollingscascade (hypercoagulatie intra-operatief tot post-operatief)
- Stress respons → intravasculaire trombusvorming en verbruik stollingsfactoren en BP
- Stijging plasmaconcentratie stollingsfactoren
- Daling plasmaconcentratie stollingsinhibitoren
- Stijging plaatjes activiteit
- Inhibitie fibrinolyse
- Postoperatieve immobilisatie
- Risico DVT en trombusformatie
ANDERE VERANDERINGEN
Activatie orthosympathisch ZS → cardivasculair effect
- Toename hartfrequentie en contractiliteit → stijging CO
- Redistributie bloedvolume
o Perifere vasoconstrictie (niet naar andere organen, maar naar voorkeur)
o Voorkeur flow hersenen, coronairen, spieren
o Verstoorde nierfunctie: effect op flow, druk en volume
Respiratoir: toename ademhalingsfrequentie
Ileus: spinale reflexboog
- (+ water- en zoutretentie, hyperglycemie, hypercoagulabiliteit, immuunsuppressie)
Psychologisch: malaise (vermoeidheid, spierzwakte, bedlegerigheid)
8
,HOOFDSTUK 3: PRE-OPERATIEVE OPPUNTSTELLING
INLEIDING
Doel: identificatie medische problemen die een invloed kunnen hebben op perioperatief verloop en beleid dmv
gerichte en geschikte testen (raadpleging – vooraf aan toediening anesthetische zorgen)
- Kostenbesparend
- Kwaliteitsverbetering (efficiëntie verhogen)
- Risico en inherente morbiditeit van ingreep (+ ev aanwezige ziektes) bepalen
- Medische en psychologische voorbereiding op de heelkundige ingreep
Volledige toestand van patiënt bekijken → in samenspraak bepaalde anesthetische technieken kiezen
- Afhankelijk van urgentiegraad en toestand patiënt
o Anesthesie raadpleging: voorgeschiedenis, medicatiegebruik…
o Avond voor operatie ev op kamer
o Spoedgevallen of OK
- Risico-inschatting
o Risk/benefit bepaling voor heelkundige en anesthetische behandelingen
o Informed consent → in samenspraak met patiënt beslissingen nemen
- Risico-reductie
o Impact thuismedicatie
o Afstemmen heelkundig en anesthesie plan
o Concreet postoperatief zorgtraject vastleggen
▪ Opname ICU
▪ Specifieke medische opvolging (bv transplantatie, endocrinologie…)
ANAMNESE
Op raadpleging bij meeste patiënten, soms niet mogelijk door leeftijd (kleine kinderen) of mentale toestand
(dement, coma) → soms heteroanamnese bij ouders, kinderen, begeleider…
HUIDIGE ZIEKTEGESCHIEDENIS
- Reden voor heelkundige ingreep
- Klachten, symptomen, lichamelijke afwijkingen
ALLERGIEËN
- Medicatie: AB, anesthetica
o Misselijkheid, braken, schimmelinfectie → geen allergie, maar aspecifieke reactie!
- Ontsmettingsmiddelen, contrastmiddelen
- Voedingsmiddelen
- Intolerantie voor bepaalde medicatie
o Acetyl-salicylzuur of NSAID → maag/darm-ulcera
o ACE-inhibitoren → prikkelhoest
9
, MEDICATIEGEBRUIK
- Mogelijkheid nevenwerkingen of weerslag op orgaanfunctie
- Mogelijkheid interferentie met bepaalde anesthetica
➔ Bepalen welke medicatie peri-operatief moet worden gestopt of verder genomen
Vroegere medicatie
- Recente inname steroïden, bv cortisone
- Chemotherapie: anthracycline, bleomycine
- Middelenmisbruik: alcohol, tabak, drugs… → gevoeligheid aan anesthetica, kans op luchtweginfecties
FAMILIALE VOORGESCHIEDENIS
- Overerfbare (genetische) aandoeningen:
o Hart- en vaataandoeningen
o Diabetes
o Stollingsaandoeningen
o Neuro-musculaire aandoeningen
o Maligne hyperthermie
PERSOONLIJKE VOORGESCHIEDENIS
- Heelkundig: nabloedingen, protheses, andere ingrepen
- Internistisch: hart, lever, nier, stolling…
o Kinderen < 6 m → zwangerschapsduur bij geboorte en gewicht navragen
▪ Gevoeliger voor opiaten en algemene anesthetica (indien prematuur)
- Verloskundig: mogelijkheid op zwangerschap?
- Anesthesiologisch: problemen of onverwachte gebeurtenissen tijdens ingreep of anesthesie in
verleden
o Allergieën voor anesthetica
o Vertraagd ontwaken
o Awareness
o Curarisatie
o Pseudocholinesterase deficiëntie
o Paradoxale reactie op medicatie
o Maligne hyperthermie
o Intubatieproblemen
o Type anesthesie
VERSCHILLENDE ORGAANSYSTEMEN
Mond en luchtweg
- Mondopening
- Aanwezigheid losstaande tanden, kronen, stiften, implantaten,
- Cervicale wervelzuil: mobiliteit en lengte nek
o RA → < RX van CWZ met aandacht voor atlanto-dentale overgang → kans op subluxatie bij
intubatie
10
