Zorg in instabiele en complexe situaties: spoedeisende hulpverlening
1 Triage
• Doel: overzicht bewaren, urgentiegraad toekennen, prioriteiten stellen in behandelingspoed
• Essentieel onderdeel binnen spoedeisende hulpverlening
• Het heeft als doel het managen van het patiëntenaanbod op een spoedgevallendienst, het
toekennen van behandelurgenties aan patiënten en het overzicht bewaren van de wachtzaal
• Elke patiënt die zicht aanbiedt op spoed dient een triage te ondergaan
• Werking triage:
- Onmiddellijk na aankomst in spoedgevallen
- Systematische observatie d.m.v. gevalideerde meetschaal
- Urgentiegraad toekennen
- Rol triageverpleegkundige
• Taak van triage verpleegkundige:
- Eerste, beknopte anamnese – to the point
- Parameters (beginsituatie – evolutie +/-?)
- Pijnbestrijding + eerste hulp
- Informeren van patiënten – angst/frustratie
- Distributie van patiënten
- Managen van de wachtzaal
- Triagesysteem gebruiken
- Pijnstilling geven + noteren (wat al gekregen en om hoe laat)
• Extra aandachtspunten bij triage kinderen:
- Angstig → geduld & zachte benadering
- Ontkleden van het kind – convulsies?, petechieën?, …
- Besmettelijke aandoeningen: triagepost is ook besmet dus hier alert op zijn
- Risicopatiënten (muco, onco…)
- Kindermishandeling (veel info vragen om zeker te zijn, relatie/dynamiek tussen ouder en kind
observeren, gedrag van kind – bv. wegtrekken als ouder beweging maakt, voorgeschiedenis/al
veel op spoed geweest)
bv. vingers verbrand maar enkel de vingers – kinderen zetten hun vlak hand – ouder dit gedaan
bv. achterkant benen verbrand – in bad eerst de voeten in bad – benen omhoogtrekken als
kind – verbranden van achterbenen als ouders dan in bad duwen
- Wat ouders zeggen is waar – ouders kennen hun kind het best
- Kinderen kunnen zeer lang compenseren en dan plots slecht
1.1 Triagesystemen
Manchester Triage System (MTS)
• Meest courant gebruikt in België
• Maakt geen gebruik van medische diagnoses omdat de diagnose niet altijd gerelateerd is aan de
klinische prioriteit
• Gaat uit van klachten/symptomen
• In totaal 53 stroomschema’s die helpen bij het bepalen van de urgentiegraad
• Gezien beperkte tijd voor triage-onderzoek werkt het MTS met 6 algemene discriminanten:
levensgevaar, pijn, bloeding, bewustzijn, temperatuur, acuutheid → dan specifiek
• 5 urgentiecategorieën met elks hun eigen kleurcode
1
, ➔ Urgentiegraad bepalen, identificeren van probleem, disciminatoren (algemeen – specifiek)
• Voordeel van toekennen van behandelurgenties:
- Urgente problemen worden tijdig herkend en gepaste actie kan ondernomen worden
- Kunnen opstarten van diagnostisch onderzoek
- Controleren van de patiëntenstroom op de spoed
- Correct informeren van patiënten over hun vermoedelijke wachttijd → positief effect op
angstreductie en agressie
• Er zijn ook andere triagesystemen zoals o.a. het Emergency Severity Index (ESI) en Nederlandse
Triage Standaard (NTS)
1.2 Casuïstiek
Er zijn 3 boxen en 1 reanimatiekamer
Kijken naar klinisch beeld en niet alleen oog voor parameters
Casus 1: hoofdpijn
Info: sinds 2 dagen hoofdpijn, temporale regio is gevoelig bij palpatie, gisteren beperkte visusstoornis,
geen braken/nausea
• Wachtzaal
Vragen:
- Al medicatie genomen?
- Al vaker dit gehad?
- Nog andere klachten?
Casus 2: chemische irritatie
Info: 30min geleden chloor in ogen gekregen, brandend gevoel
• Tijdelijk in box– direct spoelen (pijnmedicatie)
• Naar antigifcentrum bellen voor advies of oog spoelen en intern doorverwijzen: oftalmoloog
Vragen:
- Zie je nog iets door je oog?
- Was het pure chloor?
- Heb je zelf je oog al gespoeld?
- Is dit buiten of binnen gebeurt? (binnen mogelijks ook geïnhaleerd)
- Mogen we dit wel spoelen met water of kan dit een exotherme reactie geven – antigifcentrum
- Wat is de samenstelling van het product? (foto hiervan?)
Casus 3: koorts
Info: sinds 3 dagen koorts (momenteel 40°C), ouders zijn ongerust, ingezakte fontanel, reageert op
geluid
• Box
Vragen:
- Hoe oud is het kindje?
- Al iets van medicatie gekregen?
- Drinkt en plast het kind nog?
- Kind al gevaccineerd? (boekje kind en gezin)
Casus 4: diarree
Info: ’s nachts ziek geworden, abdominale krampen, frequent braken, geen tekenen van dehydratatie
(huidturgor, ingevallen ogen, droge mond)
• Wachtzaal (als hier wc aanwezig is) (nog niets geven tegen braken)
Vragen:
- Hoe ziet je braaksel eruit? (maagbloeding uitsluiten)
- Heb je koorts?
2
, Casus 5: oorpijn
Info: 1 week oorpijn, niet naar huisarts omdat deze op vakantie is, pijn is bilateraal, geen koorts
• Wachtzaal (mag adviseren om naar huisartsenwachtpost te gaan maar mag de pt niet wegsturen
want heeft nog geen arts gezien en heeft hier recht op)
Casus 6: dyspnoe
Info: eergisteren ontstaan, pleurale pijn, hoesten, saturatie van 93%
• Bijkomende parameters: kan geen volzinnen zeggen en lichte vorm van cyanose rond lippen
• Indien plaatsing in box is het belangrijk om patiënt te blijven observeren en nauw op te volgen
Vragen:
- Ben je een roker? Heb je COPD? (saturatie is dan verklaarbaar)
- Kijken naar pt – koude vingers, nagellak → lagere stauratie hierdoor
- Hoe is de ademhalingsfrequentie? – 1 van de eerste parameters die gaan wijzigen
Casus 7: vermoeden heupfractuur
Info: 1 uur geleden gevallen is en met ziekenwagen is binnengebracht, verkorting linkerbeen met
exorotatie/deformatie en zwelling, VAS van 4, nuchter
• In box
Vragen:
- Neem je bloedverdunners?
- Heb je diabetes?
- Hoe ben je gevallen? (Accidentieel, neurologisch)
- Ben je bewusteloos geweest? (Als ze niet weet hoe gevallen – syncope, hypothermie, alcohol
(geur), hypotensie, dementie, vertigo, epilepsie (stuipen, schuim, tongbeet), hartritmestoornis
(bundeltakblok, ventrikeltachycardie)
- Doorbloeding afgekneld – kleur ledematen
- Orthopedist: RX nemen
Casus 8: verkeersongeval
Info: ongeval op E19 met ziekenwagen en MUG ter plaatse, VAS van 10, seatbelt sign, plankharde buik
(interne bloeding)
• Reanimatiekamer
• Gevaar bij seatbelt sign: grote energetische impact die inwendige schade kan geven
• Plankharde buik kan wijzen op inwendige bloeding → laceratie van orgaan waardoor vocht
(maagvocht, stoelgang, bloed, …) kan loskomen binnen de buik met als gevolg dat het perineum
geprikkeld wordt en als reactie gaat samen trekken + ook typerend bij palpatie: heel veel pijn (niet
hetzelfde als loslaatpijn)
• Iemand die via MUG wordt binnengebracht moet niet meer door triage omdat hier de eerste
beoordeling al gebeurd is ter plaatse van het ongeval (arts heeft pt al gezien)
2 Oorsprong en toepassing van de ABCDE-benadering
• Prioriteiten stellen
• Doel:
- Structuur – inschatten gezondheidstoestand van de patiënt
- Acute fase – urgente problemen detecteren en behandelen
• Kent zijn oorsprong in de reanimatie:
- Levensreddende handelingen kunnen worden uitgevoerd zonder dat een diagnose voor
onderliggend lijden is gesteld
- Prioriteit in de behandeling dienen te worden gesteld op basis van hun levensreddendheid
• Bij de benadering van een ernstig zieke patiënt gaat men als hulpverlener in eerste instantie uit
van symptomen → biedt structuur bij inschatten van ernst
• Oorzaken en pathologieën zijn initieel van minder belang
• Tijdens de primary survey/assessment worden levensbedreigende aandoeningen of
verwondingen gedetecteerd → ABC
3
