PICU - PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
1. INTRODUCTIE
1.1 EEN AANTAL CIJFERS
Hieronder zie je een grafiek met de opnames van
kinderen in de PICU un 2019. De grootste groep opnames
was van kinderen die een congenitale hartaandoening
hebben. Twee tot drie % van deze patiënten hebben een
orgaantransplantatie nodig per jaar.
Wanneer je dan kijkt naar de grafiek om de
hospitalisatieduur te beschrijven zien we dat kinderen
gemiddeld drie dagen blijven maar dat er een grote
variabiliteit is hierin.
1.2 HET BELANG VAN VROEGE MOBILISATIES
Het aantal kinderen die de PICU overleven is gestegen (van mortaliteit 20% naar 5%). Dit is een positief aspect,
maar je moet steeds de longterm outcome en QoL bekijken, want de functionele comorbiditeiten in deze
kinderen zijn gestegen met wel 68%. Daarnaast wordt ook vaak PICS-p (Post Intensive Care Syndrome in
paediatrics) vastgesteld.
De focus verschuift van enkel overlevingskansen naar het verbeteren van QoL, waardoor het belang van
vroege mobilisaties ook groter wordt. Er is een grote heterogeniteit in leeftijd en ontwikkeling bij deze
patiëntjes, dit maakt dat we steeds vroeger moeten kunnen ingrijpen en revalidatie starten:
➔ Kinderen met ernstige en meer complexe pathologie
↳ Hierbij is het belangrijk om zo vroeg mogelijk in te grijpen
- Aangeboren hartoperatie: Norwood, arteriële schakelaar
- Extracorporale membraanoxygenatie (ECMO)
- Transplantatie
- Bronchiolitis
- Trauma
- Onderliggende neurologische aandoeningen zoals epilepsie, spieratrofie
➔ De operaties vinden steeds vroeger plaats binnen de ontwikkeling van het kind. Opnieuw benadrukt dit
het belang van het vroegtijdig ingrijpen van de kinesist.
1.3 ACUTE PEDIATRIC COVID-19 IN KINDEREN
Tijdens de Coronapandemie werd er vastgesteld dat van de wereldwijde covid-gevallen er slechts 1-5%
kinderen ziek werd. Ook de kinderen die hieruit een kritieke ziekte door acute infectie ontwikkelden kwam
zelden voor (1%). Dat een kind sterft aan een covid-besmetting is dus ook zeldzaam.
Toch is er een nieuwe ziekte ontdekt, geassocieerd met covid-19, namelijk het Multi-systeem inflammatoir
syndroom bij kinderen (MIS-C). MIS-C treft kinderen die voorheen asymptomatisch waren. Het is een
hyperinflammatoir syndroom met betrokkenheid van meerdere organen. Hierdoor lijkt het heel erg op het
shocksyndroom van de ziekte van Kawasaki, maar dit is het niet!
1
, KAWASAKI MIS-C
= vasculitis of een vaatinfectie Naast de Kawasaki-kenmerken heeft MIS-C ook gastro-
intestinale infecties en pericarditis + myocarditis.
De cardiale prognose in MIS-C is meestal wel goed:
− De ventriculaire disfunctie verbetert in de meeste gevallen binnen de eerste week na de behandeling,
maar bij een klein aantal patiënten blijft dit bestaan of verergert het.
− Aritmieën hebben ook de neiging om vanzelf op te lossen.
− De evolutie van de betrokken coronaire arteriën is onzeker.
(!) Veel studies ondervinden dat het vaccineren van de kinderen de beste bescherming is voor MIS-C.
2. KINESITHERAPIE OP DE PICU
Er is nog maar weinig bewijs in de literatuur omtrent de kinesitherpaeutische ervaring met het behandelen
van patiënten met MISC na COVID-19 na het verlaten van de PICU.
Het Klinisch onderzoek bekijkt de volgende zaken, waaruit het belang van de therapie naar boven komt.
– Houdingsinstabiliteit
– Spier zwakte
– Ernstige vermoeidheid herstel van kracht, mobiliteit en functioneren
– Gezamenlijke beperking
– Stoornissen in de ademhalingsfunctie
2
,2.1 EVIDENTIE
1/ PICU OP LANGE TERMIJN
Studie 1:
Verwachtingen voor neurologische uitkomsten na de neonatale arteriële switch-operatie (ASO).
Er is een link tussen lage pre-operatieve O2-saturatie en een lagere score achteraf op de cognitieve en motor
scores. Dezelfde correlatie vindt men terug bij de taalscores.
Dit is omdat de operatie heel vroeg in de ontwikkeling plaatsvindt. Men probeert a.d.h.v. de toestand van
het kind op 12 maanden de neurologische prognose te bepalen voor in de toekomst:
Resultaten:
➔ Lage preoperatieve saturatie ≈ ↓ cognitieve en motorische score
➔ Lage peroperatieve saturatie ≈ ↓ taalscore
➔ Preoperatieve hersenbeschadiging, hersen-immaturiteit, chromosomale afwijkingen, lagere maternale
intelligentie ≈ ↓ taal en motorische score
*Opm.: Het Neurologisch resultaat na 12 maanden ≠ voorspelling voor resultaat op lange termijn, het
resultaat mag geen prognose geven op lange termijn, toch zien we wel dat 65% van de 16-jarige ASO-
patiënten problemen ervaren op school (dyslexie, dyscalculie).
Er is nood aan verder onderzoek om de neurologische ontwikkeling en de levenskwaliteit van pasgeborenen
met ASO te verbeteren.
Studie 2:
‘Motorperformance in 5-jarigen ECMO-survivors’
Vier groepen kritisch zieke kinderen worden onderzocht op basis van een Motorassessment via de
Movement-ABC. De aandoeningen van de kinderen werden verdeeld in:
1 - Meconium Aspiration Syndrome (MAS)
2 - Congenistale Diaphragmatische Hernia (CDH)
3 - Sepsis
4 - Persisterend Pulmonaire Hypertensie (PPH)
3
,Resultaat:
We zien meer motorproblemen in groep 2 en 3 (CDH en Sepsis)
ECMO-behandeling vermindert de mortaliteit maar niet de morbiditeit die wel nog hoog is. 13% van de
kinderen eindigt enorm gehandicapt.
Slechts 49% van alle kinderen toont een normale outcome op alle domeine, problemen in
motorperformance komt het meeste voor, vaak in combinatie met cognitieve en gedragsproblemen
De morbiditeit ins de groepen verschilt afhankelijk van de diagnose:
↳ De morbiditeit is hoger in groep 2 en 3 (CDH en Sepsis) , en lager in groep 1 en 4 (MAS en PPH)
Een multidisciplinaire aanpak met vroege interventie is nodig om de gevolgen op lange termijn te
verbeteren.
2/ PICU BIJ ACUTE ZIEKTEN
De incidentie van spierzwakte bij ernstig zieke kinderen op de PICU varieert heel sterk: 1,7% tot 62%.
Uit een onderzoek op basis van een echografie van de M.Rectus femoris (CSA), zien we een afname van 2,4%
per dag met een piek spierverlies op dag 3. Kinderen ervaren dus tijdens hun verblijf op de PICU
functiestoornissen en reducties in RF-grootte, die leiden tot mobiliteitsdysfunctie en een reductie van de
QoL van zowel de ouder als het kind.
➔ Hoewel de incidentie van spierzwakte in ernstig zieke kinderen heel sterk varieert, verschilt deze wel
nog aanzienlijk met de ICU-AW van volwassenen:
PICU (1,7%) <=> volwassen ICU (20 tot 76%)
➔ Daarnaast is de incidentie van neuromusculaire zwakte lager bij zeer jonge kinderen.
➔ Alle kinderen werden beademd, 86% gedurende > 5 dagen. Kinderen met spierzwakte lagen langer op
de IC (20,9 vs 7,38 dagen).
➔ Moeilijkheden bij het onderzoeken van zeer jonge ernstig zieke kinderen:
↳ De spierzwakte bij zuigelingen en peuters wordt mogelijk onderschat
↳ Het risico op neuromusculaire complicaties neemt toe met de leeftijd, vooral na de puberteit.
Een EMG en biopsie bevestigen dat de spierzwakte optreedt doordat het myosine filament zijn dikte verliest
tijdens PICU-verblijf. Dit is de belangrijkste pathologische bevinding bij volwassenen met ICU-AW. Bij
kinderen ontstaat er dus ook PICU-AW.
3/ PICU-AW
Critical disease polyneuropathy (CIP) en critical disease myopathy (CIM) zijn belangrijke complicaties die
optreden bij ernstig zieke patiënten op de PICU.
Studie: ‘De relatie tussen polyneuropathie en myopathie op de intensive care en weaning van MV’
De studie omvatte 50 kinderen. Alle kinderen werden onderworpen aan een volledige anamnese,
laboratoriumtests, EMG en NVC.
Resultaten:
De incidentie van ICU-AW in de steekproef was hoog (62%) en had een significante relatie met de duur van
de beademing en enkele risicofactoren zoals leeftijd, meerdere oorzaken en enkele laboratorium-
parameters.
4
,Conclusies:
Uit het onderzoek wordt duidelijk dat de incidentie van PICU-AW hoog is, vooral wanneer pathologische
factoren geassocieerd waren met de ziekte. Er worden neurofysiologische testen aanbevolen voor:
− Een vroege diagnose van PICU-AW
− Controle van oorzakelijke factoren zoals de bloedsuikerspiegel → grote invloed!
− Minimaliseren van de duur van de periode van mechanische beademing.
2.2 DOELEN VAN DE KINESITHERAPIE
Kinesitherapie op de PICU heeft verschillende doelen:
1. Het stimuleren van de ontwikkeling
2. Het stimuleren van beweging
Dit kan a.d.h.v. houdings- en positioneringsinterventies als ook mobilisaties.
5
, 1/ ONTWIKKELINGS KINESITHERAPIE
Kinesitherapie bij kleine kinderen moet rekening houden met de verschillende ontwikkelingsstadia van een
baby tijdens de eerste levensjaren. Aandachtspunten hierbij zijn het kind in aanraking brengen met:
Confrontatie met de zwaartekracht.
Stabilisatiefunctie voor rechtopstaande houding: nekspieren, voorste schouderspieren en buikspieren
Ontwikkeling van het zenuwstelsel:
↳ Er vinden een grote veranderingen plaats tussen 0 en 3-4 maanden. Het is belangrijk dat de neurale
paden voortdurend gestimuleerd worden.
Om de motoriek te stimuleren moeten we de baby steeds juist positioneren zodat volgende ontwikkelingen
kunnen plaats vinden:
De middellijn vinden en controleren
Om kracht te krijgen en te behouden
Coördinatie ontwikkelen tussen flexoren en extensoren, tussen het linker en het rechter lichaamsdeel
Het lichaam beheersen vanuit verschillende houdingen en onder verschillende omstandigheden
Aanbevelingen voor kinesitherapie adhv sensorische en motorische stimulatie in pasgeboren baby’s
2/ BEWEGINGSTHERAPIE
Langdurig verblijf op de PICU zorgt voor motorische complicaties met negatieve effecten.
Het doel van bewegingstherapie is:
− De beweeglijkheid van de gewrichten behouden om contracturen te voorkomen
− Spieratrofie tegengaan
− Verbeteren van de rompstabiliteit
− Vergroten van het gevoel van veiligheid
− Positief beïnvloeden van de motorische ontwikkeling
6
