EXAMENVRAGEN FYSIOPATHOLOGIE 2022-2023
Les 1 : Atherosclerose
1. Beschrijf het verloop van atherosclerose
Atherosclerose
Atherosclerose is een sluipend ziekteproces van vetophoping in de
binnenbekleding van slagaders (arteriën). Doordat de vaatwand
vervolgens steeds dikker wordt, raken de arteriën langzaam
vernauwd en wordt de doorstroming gehinderd. Het weefsel
stroomafwaarts krijgt daardoor minder zuurstofrijk bloed. Een
gevaar op de korte termijn is dat de verzwakte slagaderwand
openscheurt, wat leidt tot klonters in het bloed die een slagader
volledig af kunnen sluiten. In het begin merken mensen er niets van.
Pas na verloop van tijd kan atherosclerose leiden tot onder andere
pijn op de borst, een hartinfarct of een beroerte. Al met al
zijn de gevolgen van atherosclerose verantwoordelijk voor meer dan een derde van de sterfgevallen in West-Europa
en Noord-Amerika. Veel ziektebeelden die behandeld worden, zijn op een of andere manier verbonden met
atherosclerose. Atherosclerose is sterk afhankelijk van risicofactoren, zoals het gehalte aan LDL-cholesterol, hoge
bloeddruk en roken. Atherosclerose is een aandoening die evolueert over tientallen jaren. In het begin zal men geen
enkele klacht hebben en is de ziekte relatief silentieus. Hoe ouder men wordt, hoe meer klachten men uiteindelijk
zal ondervinden.
Atherosclerose is een klinisch probleem dat alleen voorkomt in de wand van arteriën (slagaders). In de volksmond
aderverkalking genoemd; slechte naamkeuze. De vernauwing zal zorgen voor een probleem met de perfusie. Wanneer
de perfusie volledig afgesloten wordt dan zal er een infarct ontstaan wat gepaard zal gaan met weefselnecrose.
Atherosclerose leidt tot:
• Vernauwingen in kransslagaders (De kransslagaders of 'coronaire arteries' zijn de slagaders die de hartspier
zelf bevloeien). Dit zal leiden tot coronaire ischemische aandoeningen (= hartinfarct en/of alles dat daartoe
aanleiding geeft).
• Vernauwingen in benen en dit kan leiden tot arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen, met
claudicatio intermittens (= etalagebenen, de slagaders van het been zijn vernauwd door aderverkalking en
hierdoor kunnen deze minder bloed aanvoeren en gaat er ook dus minder zuurstof naar de benen: dit kan
leiden tot pijnklachten), ulceraties en gangreen (= afsterving en ontbinding van weefsel in een lichaamsdeel).
In ergste gevallen zwarte voeten
• Vernauwingen in de nieren wat kan leiden tot nierinsufficiëntie – renovasculaire hypertensie (= verhoogde
bloeddruk als gevolg van een vernauwing in de slagaders naar de nieren). Eventuele gevolg: nierdialyse.
• Vernauwingen in de buik (buikslagader/aorta abdominalis) wat kan leiden tot een aneurysmata van de aorta
(= abnormale verwijding of zwelling van de aorta) - aortadissectie/ruptuur.
• Vernauwingen in de hersenen wat kan leiden tot cerebrovasculaire accidenten en beroertes.
OPMERKINGEN
DOODSOORZAAK NR 1
ISCHEMIE : onvoldoende doorbloeding van het weefsel waardoor er zuurstoftekort en voedingstekort optreedt
PERFUSIE : via een ader een vloeistof toedienen aan het lichaam maar geen bloed
Arteriën die de vitale onderdelen van het arteriële vaatbed bevloeien het meest gevoelig zijn voor de atherosclerose
, Het verloop van prototype atheroomplaque doorheen de leven van een patiënt
lOMoARcPSD|662
DONKERBLAUW = LUMEN VAN DE ARTERIE
LICHTBLAUWE = MEDIA
Atherosclerose is een chronisch ziekteproces dat enkel bij arteriën voorkomt. Het is een ziektebeeld dat over
tientallen jaren heen evolueert, maar waarvan de eerste sporen al meetbaar zijn rond de leeftijd van 20 jaar.
10 – 20 jaar:
o Tussen de lamina elastica intima en endotheel laag onstaat een laagje van additionele gladde
spiercellen= neo intima = plaastelijke verdikking en het ligt aan één zijde van de wand = excentrische
locatie. Dit vindt je vooral op aantal riscioplaatsen zoals op de splitsing tussen de hoofdtak en de zijtak
en dat onstaat doordat er een soort van turbulentie ontstaat door die splitsing(Vooral door
hemodynamische factoren)
o Het lumen is nauwelijks gereduceerd en de intimaverdikking heeft geen enkele invloed op de
perfusie van het orgaan. De persoon zal in deze stadia niks kunnen merken: achtergrond
fenomeen. Dit geldt voor alle stadia tot de leeftijd van ± 40 jaar en wordt ‘Silentieus’ genoemd (=
men ondervindt geen enkele klacht).
20 – 40 jaar:
o Vorming van de klassieke pro-atheroomplaque. Het gele halvemaanvormige gedeelte noemt men
de atheros in grieks (= slijk). Het heeft een bruinachtige kleur door de aanwezigheid van (inhoud van
de klassieke atheroomplaque) monocyten, macrofagen en cholesterol. Het atheroom bestaat uit
gelyseerde schuimcellen en deze zijn de basis van de plaque. Dit excentrisch gelegen atheros is
langs de luminale zijde omlijnd door een stevige fibreuze kap (oranje structuur in de afbeelding,
dikte is belangrijk). (De kapmantel bestaat uit een endotheel laagje met eronder gladde spiercellen
met ertussen elastische vezels. Het lumen blijft onveranderd en de perfusie is onverstoord. De
patiënt zal in dit stadium nog steeds geen klachten ondervinden en het is silentieus).
> 40 jaar:
o Dit proces gaat voort. De evolutie van de atheroomplaque wordt veel volumineuzer (komt door de
groei van de centrale vettige brei). Het atheroomplaque bevat meer en meer van dat atheros. De
atheroomplaque is nogsteeds afgegrensd door de stevige niet kwetsbare fibreuze kapsel naar de
lumen toe. Het lumer is een beetje in doormeter afgenomen dan de lumen in de aanvang, maar
niet in de mate waarin de atheroomplaque in volume is toegenomen. Hoe komt het ? => Dat komt
doordat de globale doormeter van de arterie toeneemt om extra ruimte te creeren voor de
toenemende atheroomplaque met de finale bedoeling de lumen zo groot mogelijk te houden.
(EEN SOORT VAN AANPASSINGSMECHANISME/ ADAPTATIE/POSITIEVE REMODELING)
=> Er kan sprake zijn van positieve (favorable) remodeling = arterie zet uit op de plaats
van de atheroplaque om het perfusielumen terug te vergroten.
o De witte stipjes aanwezig in de schouderzone van de fibreuze kap vormen een opstapeling van
ontstekingscellen (CLUSTERS VAN inflammatoire cellen), waaronder lymfocyten, monocyten.
De trigger van de inflamatoire cellen is nog niet duidelijk.
,50 – 80 jaar:
o Wanneer er een inflammatoire ontsteking ontstaat, wordt dit als een alarmsignaal
beschouwd. De ontstekingscellen gaan namelijk lytische enzymen uitscheiden die de fibreuze
kap die de atheros afgrenst naar de lumen toe, destabiliseren waardoor deze beschadigd
raakt. De fibreuze kap zal hierdoor zo dun als een vlies worden en is zeer broos, waardoor de
kans op breking groot is (wordt dus vulnerable of kwetsbaar).
o Omvorming naar een vulnerabele plaque. Eens dt vulnerabel wordt, dan zitten we in de start
schot van de zich instellende pathologie dus de gevolgen hiervan zullen over minuten gaan.
(Bv. een man gaat buiten (kouder) en door de temperatuur val zal die vasomotorische
arterie/kransslagader krimpt en de kwetsbare fibreuze mantel zal scheuren/ruptuur. )
De fibreuze kapsel breekt (ruptuur) en het vettige, slijkerige materiaal van het atheros komt
in contact met bloed waar er wbc, rbc, bloedplaatsjes zijn; dit is extreem trombogeen. Het
stollingsmechanisme (bloedplaatsjes gaan zich hechten aan de atheros vast) van het bloed
wordt geactiveerd en er ontstaat binnen minuten een trombus/stolsel (LICHTBLAUWE
BANAAN) dat vooral uit bloedplaatjes bestaat. Hierdoor gaat de lumen ook gereduceerd
worden en hoveel het gereduceerd wordt hangt af van de stolsel.
▪ Als de stolsel heel groot is dan gaat die de arterie volledig afsluiten => De perfusie
van de achterliggende weefsel stopt en resulteerd in necrose van de
achterliggend weefsel = INFARACT (NECROSE VAN ACHT.LIG. WEEFSEL DOOR HET
ONTBREKEN VAN DE PERFUSIE en dit kan je toepassen op elke systeem die
arterieel vaatbed heeft die gevoelig is voor de atherosclerose.
▪ Als de thrombus de perfusie niet helemaal heeft onderbroken, dan krijgen we
ischemie (zuurstofnood), maar het is niet de onomkeerbare necrose. ((Partiële
trombus = trombus dat bestaat uit een fibrine netwerk met bloedplaatjes.
Perfusie is verminderd, maar niet geblokkeerd: dreigende infarct, pre-infarct
syndroom. Het risico dat zo’n partiële trombus in zeer korte tijd in een volledige
occlusieve trombus evolueert is groot: veroorzaakt een afsluiting van het lumen
van een arterie acuut infarct.))
o Die thrombus gaat dagen nadien geinflitreerd worden door monocyten, macrofagen, fibroblasten,
gladdespieren…… . Geleidielijk aan wordt die opgeruimd en vormt op de plaats van de ruptuur een
litteken (DONKERORANJE)
((Het fibrine netwerk wordt gekoloniseerd door de ontstekingscellen en de macrofagen ruimen de
partiële trombus op. De trombus wordt ingebouwd in de vaatwand. Er blijft nog een deel van de
centrale lipidenbel over. Het is mogelijk dat bijvoorbeeld 5 jaar later hetzelfde gebeurt. Geïnitieerd
door een inflammatoire golf die de fibreuze kap verdunt, kan op dezelfde plaats een ruptuur
ontstaan wat leidt tot een nieuwe trombus, waarna deze weer infiltreert in de vaatwand. ))
o Uiteindelijk herkent men bij senioren een zeer complexe structuur, waarbij de basisstructuur met
de atheros die naar het lumen toe afgelijnd is door de fibreuze kap, niet meer herkenbaar is en
soms ook vroege litteken en oude litteken…
o Er zijn verschillende soorten remodeling :
o de meest voorkomende is de favourable/focale remodeling/ gunstige adaptieve proces . Die
zorgt ervoor dat de toenemnde atheroomplaque zo min mogelijk effect heeft op de residuele
lumen van de arterie.
o Geen remodeling
o Negatieve remodeling: bij de plaats van de zich vormende atheroomplaque ontstaat een
contractie van de doormeter
, o Een arteriële thrombus (witte thrombus met veen bloedplaatjes) is niet hetzelfde als een
veneuze thrombus (rode thrombus, veel fibrine en weinig bloedplaatjes).
o Progressie van atherosclerose (zie slide foto van de oudere man die plots overleden is door
hartinfaract) :
HARTINFARACT = een ziektebeeld waarbij door occlusie van de kransslagader
gerelateerd aan de ziekte aderverkalking, de perfusie naar een bepaald segment van het
hart onerbroken wordt, waardoor het achterliggnd myocard necrotisch wordt.
Op de slide (doorsnede van de art vaatwand) : Op de pijltje boven stopt de
kransslagader die normaal gezien moest doorlopen. JE ZIET HIER LITTEKENWEEFSEL,
RECENTE THROMUSORMING, KLEINE OVERBLIJVENDE LUMEN.
((de kransslagader kan toegaan door de klonter en een patiënt die plots doodgaat door een infarct
dat ontstaan door een plotselinge ruptuur van de plaque.))
2. Hoe gaat een atheroomplaque over van een stabiele fase naar een vulnerabele fase, en wat
zijn hiervan de mogelijke klinische gevolgen?
Een atheroomplaque in een stabiele fase bestaat uit een excentrisch
gelegen atheros, omlijnd met een redelijk dikke fibreuze kap. Een
vulnerabele plaque is een plaque die vanuit het stabiele fenotype overgaat
naar het kwetsbare fenotype. Er is sprake van de aanwezigheid van een
ontstekingsfiltraat in de schouderzone van de fibreuze kap die ervoor zorgt
dat de kap dunner en vulnerabel wordt. Er ontstaat een dikke lipidenlaag.
Het witte sterretje in de figuur duidt dus de opstapeling van
ontstekingscellen aan, die door het uitscheiden van lytische enzymen de
fibreuze kap kunnen reduceren tot een zeer dunne vlies. Hierdoor
vergroot de kans op het ontstaan van een ruptuur in de fibreuze kap. Het bloed komt dan in contact met het vettige
materiaal van de atheros. Het stolsel dat hierdoor ontstaat zal de ruimte van het lumen van de arterie overnemen. De
vorming van een ruptuur in een vulnerabele plaque (= bros, kwetsbaar) heeft dus klinische gevolgen:
1) Dreigende infarct; vorming van een partiële trombus, waardoor de perfusie daalt (het risico dat zo’n
partiële trombus in de komende uren/dagen in een volledig occlusieve trombus evolueert is groot).
2) Acuut hartinfarct; vorming van een volledig occlusieve trombus in één beweging.
De plaques die bij atherosclerose worden gevormd, kunnen dus gestabiliseerd worden door het afzetten van collageen en
bindweefsel rondom de plaque. Hierdoor is de plaque goed bestand tegen hoge bloeddruk en is het risico op plaque ruptuur
klein. Onstabiele plaques zijn veel gevaarlijker. Een onstabiele plaque kan eerder scheuren en leidt eerder tot verstopping
van bloedvaten. Een onstabiele plaque bevat weinig bindweefsel, waardoor deze minder stevig is vastgelegd in de
vaatwand. Deze verminderde hoeveelheid bindweefsel kan komen doordat dit simpelweg niet wordt aangelegd, maar kan
ook komen door het immuunsysteem. Immuun cellen breken het bindweefsel af, waardoor de plaque instabiel wordt. Een
laatste rede waardoor onstabiele plaques kunnen voorkomen is doordat cellen in de plaque doodgaan. Deze dode cellen
bieden geen structuur meer en zo wordt de stevigheid van de plaque minder. Dit verschijnsel gebeurt met de tijd, dus
oudere plaques kunnen vaker instabiel zijn.
1 = stabiele plaque 2 = onstabiele plaque
Zoals in de afbeelding te zien is wordt een stabiele plaque gekenmerkt door een stevige laag bindweefsel, terwijl een
onstabiele plaque weinig bindweefsel bevat, geinfiltreerd is met cellen van het immuunsysteem(oranje in de figuur)
en veel vet en dode cellen bevat.
