GERECHTELIJKE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
INTRODUCTIE
1. WAT IS GERECHTELIJKE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG?
• Gerechtelijke geestelijke gezondheidszorg = forensische geestelijke gezondheidszorg
® = Gerechtelijke (of forensische) psychiatrie/psychologie
® ≠ Gerechtelijke (forensische) geneeskunde (DNA- en ander medisch onderzoek in
functie van waarheidsvinding)
• Raakvlakken tussen geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de rechtsbedeling
• Wat is geestelijke gezondheidszorg?
® Georganiseerde dienstverlening die de maximale bevordering van de psychische
gezondheid beoogt
® Het voorkomen en behandelen van lichte, milde en ernstige psychische problemen
® Deelgebied: psychiatrie (ernstige psychische problemen)
• Wat is rechtsbedeling?
® Verschillende vormen van recht: strafrecht (hierop ligt voornamelijk de focus in GGZ),
arbeidsrecht,...
® Politie, rechtbank, gevangenis, forensische instellingen..
2. VERSCHILLENDE PARADIGMA’S
CONFLICTMODEL SAMENWERKINGSMODEL
Forensische GGZ Gewone GGZ
• Altijd een 3de partij aanwezig die meekijkt • Psychiater gaat samenwerkingsverband aan
(rechter/maatschappij) met patiënt om samen oplossing te vinden
• Oppositie: 2 of meerdere partijen die iets • Patiënt vraagt om hulp + is zelf gemotiveerd
anders eisen -> discussie/conflict & heeft vertrouwen in psychiater
• Psychiater treedt op als expert en adviseert/ • Veel belang gehecht aan het ontwikkelen v/e
informeert de rechter therapeutische vertrouwensrelatie waarin het
• Hulpvraag komt niet van betrokkene beroepsgeheim vervat zit
• Hoofddoel = bescherming v/d maatschappij • Hoofddoel = verbeteren v/d psychische
• Relatie/samenhang tussen de psychiatrische gezondheid en de kwaliteit v/h leven van het
stoornis en het delict staat centraal individu
WERKINGSGEBIEDEN GGZ:
• Deskundigenonderzoek (‘expertise’) in het kader van een gerechtelijk onderzoek, dus op
vraag van gerechtelijke instanties (of van de verdediging) (‘gerechtspsychiaters’)
• Andere vormen van diagnose en adviesverlening in de opeenvolgende fasen van de
strafrechtsbedeling en in diverse juridische kaders (probatie, internering, strafuitvoering,
…) - risicotaxatie
• Behandeling van/hulpverlening aan daders en slachtoffers in diverse juridische kaders
• Preventie en netwerking
1
,DEEL I: PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
1. PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN - ALGEMEEN
1.1. DEFINITIE PSYCHIATRISCHE STOORNIS
PSYCHIATRISCHE ZIEKTE = ziekte met psychische symptomen en/of door psychische oorzaken,
die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren
• Symptomen: klachten of verschijnselen zoals vb. verwardheid, geheugenproblemen,
hallucinaties,…
• Niet altijd duidelijk onderscheid tussen ‘lichamelijke’ en ‘psychische’ ziekten -> in de
psychiatrie ligt nadruk op psychische symptomen en psychische oorzaken
Psychiaters beschouwen psychische klachten en verschijnselen als symptomen van
stoornissen in de zogenaamde psychische functies v/d hersenen
PSYCHISCHE FUNCTIES: hebben te maken met de interactie tussen het individu en omgeving
® Worden opgedeeld in 3 hoofdgroepen:
1. Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, orientatie, geheugen, waarneming
(“denken”)
2. Affectieve functies: emoties (“voelen”)
3. Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie, gedrag (“willen”)
PSYCHIATRISCHE STOORNIS:
• In psychiatrie niet altijd mogelijk om een specifieke oorzaak aan te duiden => daarom
spreken wij eerder van een stoornis dan van psychiatrische ziekte
• Klachten zijn vaak een reactie op iets wat men meemaakt (vb. relatiebreuk) en gaan
na verloop van tijd weer over (of men leert ermee leven)
• Een psychiatrische stoornis ≠ een klacht
® Psychisch evenwicht is langdurig verstoord
® Negatief effect op functioneren op verschillende levensdomeinen en sociale rollen
(als partner, werknemer…) komen hierdoor onder druk te staan
1.2. PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK
PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK = anamnese + onderzoek
DOEL VAN DIAGNOSTIEK: vaststellen of er sprake is van een stoornis
® Zo ja, welke dat is en wat het beloop is, wat de mogelijke oorzaken zijn en wat de
aangewezen behandeling is
HOE STELT MEN EEN PSYCHIATRISCHE DIAGNOSE?
• Kern: in kaart brengen en verhelderen van klachten en vaststellen van verschijnselen
(net zoals in de gewone geneeskunde)
® Hoe? Via de anamnese (= het gesprek tussen de arts en de patiënt)
® Ook gebruikt in gewone geneeskunde, maar hier veel uitgebreider + veel aandacht
voor gedachten, gevoelens en gedragingen v/d patiënt (wordt intiemer beleefd)
• Somatische specialist begint met de anamnese en gaat daarna over tot het lichamelijk
onderzoek « psychiater doet zijn onderzoek terwijl hij de anamnese opneemt (lopen
door elkaar)
• De door de patiënt gerapporteerde en/of bij de patiënt waargenomen symptomen
worden vervolgens geclusterd tot ziektebeelden of stoornissen -> onder één noemer
2
,1.2.1. PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: ANAMNESE
SPECIËLE ANAMNESE: geschiedenis van de psychiatrische aandoening waarvoor de patiënt
wordt onderzocht
• Start vaak met een open vraag over de klachten
ALGEMEEN PSYCHIATRISCHE ANAMNESE: screening voor andere psychiatrische stoornissen
• Via een aantal detectievragen worden kernsymptomen gescreend
SOCIALE ANAMNESE: psychiater probeert zicht te krijgen op verschillende milieus waarin
een patiënt zich begeeft: (1) thuis, (2) opleiding/werk en (3) vrije tijd
• Men vraagt naar feitelijke informatie & hoe de patiënt dit ervaart
BIOGRAFISCHE ANAMNESE: voorgeschiedenis wordt bevraagd: gezin van oorsprong,
levensgeschiedenis, zelfbeschrijving
SOMATISCHE ANAMNESE: er wordt gevraagd naar huidige lichamelijke klachten,
voorgeschiedenis en medicatiegebruik
HOE AFNEMEN VAN ANAMNESE?
1. Via het gesprek
2. Via gestructureerde interviews of vragenlijsten
® Voordeel: er kunnen geen vragen over het hoofd worden gezien en symptomen
kunnen betrouwbaar en evt. gekwantificeerd vastgelegd worden
® Nadeel: tijdrovend
PROBLEEM: vaak onvoldoende, onvolledige of onbruikbare info verkregen v/d patiënt zelf
® door psychiatrische stoornis (oordeelsvermogen vaak verstoord) of doordat patiënt niet
altijd de waarheid vertelt
• Heteroanamnese = gesprek met derden (wat zij over de patiënt denken)
• Collaterale informatie = informatie uit dossiers
=> Belangrijk in de psychiatrie, zeker in de forensische psychiatrie
1.2.2. PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: ONDERZOEK
EXPLORATIE: het gericht vragen naar subjectieve psychiatrische symptomen, aansluitend
bij hetgeen de patiënt spontaan vermeldt
OBSERVATIE: observeren van objectieve psychopathologische verschijnselen
• Komt hetgeen ik observeer overeen met hetgeen de patiënt vertelt?
1.2.3. PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: AANVULLENDE ONDERZOEKEN
1) PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK: gestandaardiseerde tests om verschillende psychische
functies betrouwbaar te meten
• vb. intelligentietest of persoonlijkheidstests
• Neuropsychologische tests zijn van toenemend belang (vb. om aandacht te meten)
2) AANVULLEND ONDERZOEK:
• Er bestaat geen aanvullend onderzoek om diagnose te bevestigen of te verwerpen
(vb. bloedonderzoek)
• Waarom dan toch doen?: om een lichamelijke oorzaak uit te sluiten, als
ondersteuning voor keuze van een bepaalde behandeling, om bijwerkingen van
medicatie op te volgen (gebeurt niet door psychiater, maar door een andere arts)
3
,3) BEELDVORMEND ONDERZOEK VAN DE HERSENEN (“BRAIN IMAGING”)
• Structureel vs functioneel hersenonderzoek:
® Structureel: CT scan of MRI scan -> structuur van hersenen bekijken
® Functioneel: PET of SPECT -> metabolisme van hersenen blootleggen
=> Enkel op indicatie om vb. neurologische aandoeningen op te sporen die een oorzaak
zijn voor de psychiatrische symptomen of voor wetenschappelijk onderzoek
1.2.4. PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: BETROUWBAARHEID?
y
Psychiatrie is kwetsbaar: mogelijk dat patiënt niet de waarheid vertelt of zich anders
voordoet dan hij is
=> Werd duidelijk in experiment van David Rosenhan: ‘On being sane in insane places’
(1973)
Experiment bestaat uit 2 delen. Eerst stuurde Rosenhan gezonde neppatiënten naar verschillende
ziekenhuizen in VS met als aanmeldingsklacht dat ze ‘stemmen’ in hun hoofd hoorden (‘empty’,
‘hollow’, ‘thud’). Rosenhan was zelf één v/d neppatiënten. Na hun opname mochten ze eerlijk zijn
en zeggen dat ze nergens meer last van hebben. Hun opname duurde langer dan verwacht en na
een gemiddelde verblijfsduur van 19 dagen werden ze ontslagen met diagnoses schizofrenie of
bipolaire stoornis. In het 2de deel v/d studie werd Rosenhan verzocht om opnieuw neppatiënten te
sturen, en die zouden de psychiaters dan herkennen en aan hem rapporteren. De staf v/h
ziekenhuis identificeerde 41 v/d 193 nieuwe patiënten als mogelijke neppatiënten, waarbij ze van
19 vrij zeker waren. Echter, Rosenhan had geen enkele neppatiënt naar het ziekenhuis gestuurd...
1.2.5. PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK
Psychiatrisch onderzoek leidt er uiteindelijk toe dat er een samenvatting wordt gemaakt en
een conclusie wordt getrokken -> de bevindingen leiden tot een diagnose en een
behandelvoorstel
TWEE TYPEN DIAGNOSES:
1. SYNDROOMDIAGNOSE OF DESCRIPTIEVE DIAGNOSE:
• Symptomen worden geordend tot een syndroom of een specifieke stoornis
• Puur beschrijvend
2. STRUCTUURDIAGNOSE
• Hier wordt beschreven waardoor en op welke wijze het beschreven syndroom is
ontstaan
• Er wordt rekening gehouden met factoren:
® Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken
® Luxerende factoren: factoren die de stoornis uitlokken
® Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of
versterken
Soms is een diagnose niet met zekerheid te stellen en wordt een voorlopige diagnose
gesteld of is er twijfel tussen verschillende diagnosen -> dan zal men een differentiële
diagnose stellen
4
,ONTSTAAN PSYCHIATRISCHE STOORNIS:
1. Iemand ontwikkelt een bepaalde kwetsbaarheid die
niet onmiddellijk zichtbaar is
2. Voordat de ziekte uitbreekt, ontstaan er prodromen
(= kenmerken die de ziekte aankondigen maar die vaak pas achteraf -nadat de
diagnose gesteld is- herkend worden)
3. Na het uitbreken v/d ziekte kan iemand na een behandeling terug gezond worden,
maar het kan ook zijn dat iemand blijvende beperkingen blijft behouden
1.2.6. DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM)
CLASSIFICATIE:
• De huidige psychiatrische classificatiesystemen berusten grotendeels op
syndroomdiagnosen -> men spreekt dan van een descriptieve classificatie, die
voornamelijk gebaseerd is op het beschrijven van symptomen
• Belgie: DSM als classificatiesysteem
® Gaat uit v/e categoriale classificatie, waarbij onderscheid wordt gemaakt
tussen “ziek” en “gezond” op basis v/e afgesproken grenswaarde
® Voordeel: stoornissen kunnen op een betrouwbaardere wijze vastgesteld
worden + gemeenschappelijke taal
® Categoriale classificatie: ziekte en gezondheid zijn kwalitatief duidelijk van
elkaar onderscheiden categorieën, waarbij elke categorie kenmerkende
symptomen heeft
® Kan ook via dimensionale benadering: aandoening wordt op continuüm
geplaatst van minder tot meer ziek (kwantitatief)
COMORBIDITEIT = het samen voorkomen van meerdere stoornissen bij dezelfde patiënt
DSM = een classificatie van psychische stoornissen en de bijhorende criteria, bedoeld om
deze stoornissen op betrouwbaardere wijze vast te stellen
® In de afgelopen jaren ontwikkeld tot het standaardnaslagwerk voor professionals in
de geestelijke gezondheidszorg
® Gebruikt door clinici en onderzoekers die verschillende benaderingen aanhangen
(neurobiologisch, psycho-dynamisch, systeemtherapeutisch…)
DSM
DSM HISTORIEK DSM I Psycho-analyse
DSM II Psycho-analyse
DSM1/2: gebaseerd op etiologische theorieen zoals de DSM III Betrouwbaarheid vergroten
psychoanalyse DSM III - R Multi-axiaal systeem
DSM3/4: grotendeels descriptief van aard met expliciete DSM IV Betrouwbaarheid vergroten
DSM-IV - TR Multi-axiaal systeem
diagnostische criteria; multi-axiaal systeem
DSM 5 Neurobiologie en
• As 1: syndromale stoornissen (= stoornissen die zijn dimensionaliteit?
ontstaan na een tevoren gezonde toestand)
• As 2: persoonlijkheidsstoornissen (zijn van jongsaf aan in minder of meerdere mate
aanwezig)
• Kritiek: syndromale stoornissen ontstaan dikwijls in de jeugd en hebben vaak een
chronisch of recidiverend beloop + beïnvloeden ook de persoonlijkheid. Anderzijds
blijken persoonlijkheidsstoornissen vaak minder stabiel dan men dacht -> kunnen
een recidiverend karakter hebben of verergeren met de leeftijd
DSM-5: geen multi-axiaal systeem -> georganiseerd a.d.h.v. ontwikkeling en levensloop:
begint met stoornissen die zich vroeg in het leven ontwikkelen, daarna stoornissen die zich
manifesteren in adolescentiefase of bij jongvolwassenen en ten slotte degene die
betrekking hebben op de volwassen fase en latere leeftijd
5
, 1.2.7. DSM IN FORENSISCHE CONTEXT
WAARSCHUWING BIJ FORENSISCH GEBRUIK DSM
• “Bij het gebruik van de DSM-5 in forensische settings dient men zich bewust te zijn
van de risico’s en de beperkingen”
• Het is niet omdat iemand een DSM-5 diagnose heeft, dat iemand voldoet aan de
wettelijke criteria voor de aanwezigheid v/e psychische stoornis of aan een
specifieke wettelijke standaard (vb. over wilsbekwaamheid of toerekenings-
vatbaarheid)
® Extra info nodig over de beperkingen in het functioneren en de manier waarop
deze beperkingen de specifieke vermogens die aan de orde zijn, aantasten
• Zelfs als verminderde controle over het eigen gedrag een kenmerk is v/d stoornis,
toont de classificatie nog niet aan dat een bepaald persoon op een bepaald tijdstip
niet in staat was om zijn of haar gedrag onder controle te houden
Agressie staat niet in DSM! -> is geen ziektebeeld, maar komt wel voor als één v/d
symptomen bij een aantal ziektebeelden
1.3. PREVALENTIE VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
WAT MEET JE?
• Zorgbehoefte: zorg nodig hebben
• Hebben van een psychiatrische diagnose
• Psychiatrisch zorggebruik
PREVALENTIE:
• Jaarprevalentie DSM-diagnose (18-65j): ongeveer 20% - 25%
• België: op jaarbasis heeft ongeveer 1 op 7 volwassenen (1 op 5 minderjarigen) een
psychische stoornis; zeer ernstige psychische stoornissen bij 1.7% v/d totale bevolking
(voorbeelden van vaak voorkomende stoornissen in België zijn angststoornissen,
stemmingsstoornissen en alcoholafhankelijkheid)
• Jaarprevalentie psychiatrische zorgbehoefte: ongeveer 10%
• Let op: heel uiteenlopende cijfers afhankelijk van handboek of rapport dat je nakijkt
• Constante = het komt veel voor
• Gemiddeld 1 op 3 Belgen worden ooit geconfronteerd met een psychische stoornis
VERSCHILLEN IN PREVALENTIE
• Psychische gezondheid lagere SES (combinatie van opleiding en inkomen) > mensen
met een hogere SES
• Psychische gezondheid van mensen in grotere stad > mensen in ruraal gebied
• Alleenstaanden > mensen met partner
• Jonge mensen > oude mensen
• Vrouwen = mannen MAAR: bij vrouwen meer angst/depressie en bij mannen meer
externaliserende problemen
BEHANDELINGSKLOOF
• Behandelingskloof tussen zorgbehoefte en invulling ervan door de GGZ
• Hoge frequentie van onbehandelde zorgbehoefte -> blijkt constante in westerse wereld
• OESO (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling): 80% v/d
personen met een zorgbehoefte ontvangen geen zorg. Bij ernstige aandoeningen
ontvangt slechts 50% zorg. België doet het iets beter dan het Europese gemiddelde,
maar kloof blijft groot
® = Unmet Need: niet-ingevulde zorgbehoefte of zorgnood (patiënt heeft een
psychische stoornis maar heeft geen toegang tot de professionele gezondheids-
zorg)
6
