Samenvatting klinische bewegingsanalyse
De osteokinematica beschrijft de bewegingsbaan van botstukken ten opzichte van elkaar in de
ruimte. In de artrokinematica doet men hetzelfde, maar door wel rekening te houden met andere in
gewrichten aanwezige structuren. Het verschaft de nodige kennis om aandoeningen van het
bewegingsapparaat op een effectieve wijze te kunnen onderzoeken en te behandelen, met minmale
belasting van de gewricht structuren.
Middels tractie en translatie als bewegingsvorm kan het gewrichtsspel of de ‘jointplay’ worden
beoordeeld op bewegingsuitslag en passieve weerstand. Bij een tractie worden de twee
gewrichtspartners van elkaar weg bewogen, volgens de loodlijn geconstrueerd in het raakpunt en op
het raakvlak tussen beide gewrichtspartners. Een translatie is een beweging evenwijdig aan het
raakvlak tussen beide gewrichtspartners, zonder angulatie ten opzichte van de loodlijn. In
werkelijkheid is een translatie enkel mogelijk in combinatie met een zekere tractiecomponent. Dit
om botsing van de convexe gewrichtspartner met de ‘wanden’ van de concave gewrichtspartner te
voorkomen.
Arthrokinematisch kan een angulaire beweging steeds gezien worden als een combinatie van een rol-
en glijbeweging. Bij de rolbeweging is het mogelijk dat er een beweging plaats vindt van de convexe
gewrichtspartner ten opzichte van de geïmmobiliseerde concave partner. Hierbij komen steeds
nieuwe punten van het convexe oppervlak in contact met steeds nieuwe punten van het concave
gewrichtsoppervlak. Maar ook indien we nu de convexe gewrichtspartner fixeren en met de concave
partner dezelfde beweging uitvoeren, spreken we van rollen. Een translatiebeweging van een
convexe gewrichtspartner volgens de kromming(en) van de concave partner wordt een glijbeweging
genoemd. Hierbij zal één punt van het convexe (bolle) oppervlak langs steeds nieuwe punten op het
concave oppervlak schuiven. Wanneer we nu opnieuw uitgaan van hetzelfde principe van beweging
als bij de glijbeweging, maar nu de convexe partner fixeren en het concave oppervlak laten bewegen,
krijgen we opnieuw een glijbeweging. Een geïsoleerde rolbeweging zou in ons lichaam ernstige
gevolgen hebben. Het convexe oppervlak is immers altijd groter dan het concave oppervlak, waaruit
volgt dat het roloppervlak te klein is om normale mobiliteit te garanderen. De convexe
gewrichtspartner zou zeer snel over de rand van het gewrichtsoppervlak van z’n partner luxeren.
Daarom komen in ons lichaam simultane rol-glijbewegingen voor. In situaties waarbij de convexiteit
beweegt ten opzichte van de gefixeerde concaviteit, is de richting van de glijbeweging altijd
tegengesteld aan de richting(zin) van de rolbeweging, om centrering te garanderen en zodoende de
mobiliteit te vergroten. Ook de geïsoleerde glijbeweging komt fysiologisch niet voor. In geval de
concaviteit beweegt ten opzichte van de gefixeerde convexiteit, gaat de rolbeweging steeds samen
met een glijbeweging in dezelfde richting. Door de som van de rol- en de glijbeweging te maken,
verkrijgen we centrering. Het onderzoek naar het werkelijke intra-articulaire bewegingsgedrag van
perifere gewrichten leert ons echter dat de convex/concaaf regel zijn beperkingen heeft. Er zijn
immers aanwijzingen dat het intra-articulair bewegingsgedrag van pathologische perifere gewrichten
complexer is dan voorgesteld door de convex/concaaf regel.
Een beweging van de convexe gewrichtspartner ten opzichte van de gefixeerde concave partner
bestaat altijd uit een gecombineerde rol/glijbeweging met tegengestelde bewegingsrichting.
Een beweging van de concave ten opzichte van de gefixeerde convexe gewrichtspartner bestaat uit
een rol/glijbeweging met dezelfde bewegingsrichting.
De spinrotatie is een roterende beweging van een gewrichtspartner rond de loodlijn op het raakvlak
en in het raakpunt van beide partners. Het raakpunt verandert niet en ieder punt van de bewegende
partner dat niet op de rotatie-as ligt, beschrijft een cirkelvormige baan met als middelpunt een punt
op de rotatie-as. In fysiologische bewegingen ziet men eerder tolbewegingen. Hierbij voert de
rotatie-as zelf een beweging uit, en wel zodanig dat de as een kegelmantel beschrijft in z’n
bewegingsverloop.
, 1. Scharniergewricht = art. ginglymus: dit type van gewricht heeft slechts één graad van
bewegingsvrijheid.
2. Draaiverbinding = art. trochoidea: ook dit gewrichtstype heeft slechts één
rotatievrijheidsgraad
3. Kogelgewricht = art. sphaeroidea: hier vinden we drie bewegingsvrijheidsgraden. Een
functioneel kogelgewricht is het gewricht dat wel degelijk drie vrijheidsgraden heeft, maar
daarom niet noodzakelijk gelijkt op een klassiek kogelgewricht
4. Ellipsoïde verbinding = het eigewricht = art. ellipsoidea: er is slechts één
bewegingsvrijheidsgraad aanwezig in dit gewricht.
5. Vlakke verbinding = art. plana: geen enkel gewricht in ons lichaam is een vlak gewricht met
slechts één graad van bewegingsvrijheid.
6. Zadelgewricht = art. sellaris: twee graden van bewegingsvrijheid zijn er hier aanwezig.
We gaan hier vanuit van een volledige congruentie tussen de verschillende gewrichtspartners. In het
menselijk lichaam is er echter geen sprake van volledige (perfecte) congruentie. Het bestaan van
volledige incongruentie tussen de gewrichtsvlakken van alle gewrichten si echter ook een overdreven
stelling. In de eindstand van de bewegingsbaan van een gewricht is er namelijk wel spraken van een
zekere mate van congruentie (of gelijkvormigheid). Dit is enkel mogelijk indien de kromtestraa; van
de convexiteit gelijk is aan de kromtestraal van de concaviteit. Men spreekt van close-packed
position wanneer de articulerende gewrichtspartners de maximale congruentie hebben bereikt (het
contactoppervlak is maximaal). Wanneer er in deze stand bovendien maximale kapsulo-ligamentaire
spanning ontstaat, spreekt men van maximal close-packed position (MCPP). Dit is een stabiele positie
die weinig energie (spieractiviteit) vereist.
Er zijn uiteraard ook loose-packed positions, waarvan de ruststand de meest gekende is. In de
ruststand bereiken we de grootst mogelijk gewrichtsruimte in het gewricht. Het is bovendien de
‘gemakkelijkste’ positie.
Door kennis van de CPP zijn we in staat om één of meerdere gewrichten vergrendelen bij het gebruik
van specifieke mobilisatietechnieken elders in de bewegingsketen (aangrenzende gewrichten).
Mobilisatie van een gewricht is enkel mogelijk in een loose-packed position. De kennis van de
ruststand in een gewricht is dan weer belangrijk bij (ondermeer) het onderzoek (inspectie!) en het
positioneren van de patiënt.
,Bovenste lidmaat
Hoofdstuk 1 de schouder
Het normale eindgevoel voor passieve bewegingen in de schouder is het ligamentaire eindgevoel:
het gevoel van stevig elastisch weefsel dat via een hefboom op rek gebracht wordt.
Art. humeri (=art. glenohumeralis)
Het glenohumeraal gewricht is het meest proximale gewricht van de bovenste extremiteit en het
meest beweeglijke gewricht in ons lichaam. Bovendien is de humerus een vrij lang botstuk, waardoor
het een grote krachtarm genereert. De humeruskop heeft een convexe kogelvorm. De humeruskop is
+/- 130° geïnclineerd ten opzichte van de diafyse van de humerus en is ook dorsaalwaarts gericht (+/-
30°). Zodoende oriënteert het humeruskop zich naar mediaal, dorsaal en craniaal. Dit is grotendeels
complementair met de oriëntatie van de cavitas glenoidalis, die naar lateraal, ventraal en craniaal
gericht is. De cavitas glenoidalis is echter te weinig concaaf en te klein om volledig congruent te zijn
aan de convexe humeruskop. Zelfs met inbegrip van het labrum glenoidalis kan onmogelijk het
gehele oppervlak van de humeruskop in contact staan met de cavitas. De discongruentie van de
gewrichtsvlakken wordt opgevangen door het gewrichtskapsel, het labrum en de rotatormanchet.
Ook de lange koppen van M. Biceps Brachii & M. Triceps Brachii zijn belangrijke schakels om de
stabiliteit te garanderen.
Indien we rekening houden met de oriëntatie van de gewrichtskom, kunnen we de anteflexie en
retroflexie beschouwen als zuivere rotatiebewegingen van de humeruskop ten opzichte van de
scapula. Daarbij gaan we ervan uit dat de loodlijn in het raakvlak van de facies articularis scapulae als
rotatie-as dienstdoet. De anteflexie en retroflexie wijken hier dus enigszins af van het sagittaal
coördinatenstelsel. Wanneer een persoon een anteflexiebeweging uitvoert in het sagittaal vlak, dan
bestaat deze beweging dus uit een anteflexiecomponent (de grootste), een abductiecomponent en
een exorotatiecomponent. Dezelfde redenering is van toepassing op de retroflexiebeweging. We
moeten dus steeds rekening houden met de oriëntatie van de gewrichtsvlakken. De
abductiecomponent kunnen we eenvoudig voorstellen als een rolbeweging van de humeruskop naar
craniaal, in combinatie met een glijbeweging na verdere adductiebeweging uiteraard onmogelijk.
Adductie gaat dus altijd samen met of retroflexie of anteflexie. De exorotatiecomponent is intra-
articulair mogelijk dankzij een rolbeweging naar dorsaal en een glij naar ventraal. De
endorotatiebeweging bestaat uit een rol naar ventraal en een glij naar dorsaal.
, Verschillende biomechanische factoren zijn verantwoordelijk voor het behoud van voldoende
stabiliteit:
- De gewrichtsvlakken: te grote afwijken van de normale waarden heeft een kleiner
articulerend gewrichtsoppervlak tot gevolg en instabiliteit is het logische gevolg. Ook de
oriëntatie van de gewrichtsvlakken kan te veel afwijken van de grenswaarden, hetgeen
predisponerende factoren zijn voor instabiliteit. De CPP in het art. humeri is maximale
abductie + exorotatie, de ruststand bedraagt 60° abductie + 60° anteflexie
- Het ontbreken van of beschadiging (laesie/uitrafeling/afrukking) van het labrum is nadelig
voor de stabiliteit. Maar de betekenis van het labrum is niet enkel te vinden in de eigenschap
van vergroting van het oppervlak en concaviteit, maar ook in z’n functie als insertieplaats
voor de rotatorcuffspieren. Een scheur ter hoogte van het anterieur deel van het labrum,
wordt een Bankart laesie genoemd, hetgeen vaak in combinatie met een Hill-Sachs laesie
optreedt. Men spreekt van een Hill-Sachs laesie wanneer een schouderluxatie gepaard gaat
met een impactiefractuur van de humeruskop aan de posterieure zijde. Dit impliceert een
verminderde congruentie, waardoor de humeruskop bij een exorotatiebeweging makkelijker
kan luxeren, met bovenvermelde labrumscheur als gevolg. Posterieure instabiliteit van de
schouder gaat dan weer vaak gepaard met een posteroinferieure scheur van het labrum, wat
men een Bennett laesie noemt
- Het gewrichtskapsel in het art. glenohumerale is dun, met een aantal intrakapsulaire
verstevigingen (lig. glenohumerale superius, medius en inferius). Het lig. glenohumerale
medium kan ontbreken, de kans op anterieure (sub)luxatie wordt zodoende groter. Ook de
ventrale insertie van het kapsel is variabel. In 77% van de gevallen is de aanhechting direct
ventraal van het labrum gesitueerd. Indien de insertie meer in de richting van de processus
coracoideus is gesitueerd, vergroot de kans op instabiliteit. Algemeen kunnen we stellen dat
het kapsel geen dominante rol kan spelen bij het behoud van de stabiliteit. Daarom zijn er de
versterkingen aan de anterieure zijde, aan de posterieure zijde.
- Het zijn voornamelijk de spieren van de rotatormanchet die de stabiliteit in het
schoudergewicht moeten garanderen. De pezen van de rotatorcuff verzekeren namelijk de
verwezenlijking van de glijcomponent tijdens de verschillende bewegingen in het art.
glenohumeralis. Zo voorkomen we afrollen voorbij de rand van de cavitas en de bijkomende
luxatie. Zo zorgen tijdens de schouderabductie de spieren van de rotatorenmanchet
gezamenlijk voor een caudaalwaartse translatiedruk; hiermee voorkomen ze dat de humerus
tegen het acromion wordt getrokken door spieractie van de M. deltoideus. De functie van de
rotatorcuff-spieren wordt ondersteund door andere spieren, zoals M. deltoideus en M.
pectoralis major. Ook de lange koppen van M. biceps & triceps brachii zijn belangrijke
schakels om de stabiliteit te garanderen (caput longum van de biceps ligt gedeeltelijk
intrakapsulair en geeft sterke steun ter hoogte van het superieur gedeelte van he gewricht;
caput longum triceps geeft steun onder het gewricht met de arm in abductie). Algemeen
kunnen we stellen dat de spieren van de rotatorcuff verantwoordelijk zijn voor de juiste
positionering van het caput humeri ten opzichte van de cavitas glenoidalis.
Art. sterno-en acromioclavicularis
Tijdens een abductie en/of anteflexie van de schouder, ondergaat de clavicula (ten opzichte van de
thorax) een elevatie (11°-15° maximum), een retractie (15°-29° maximum), en posterieure rotatie
(15°-31° maximum), met kleine verschillen tussen een anteflexiebeweging versus een
abductiebeweging (20). De elevatie van de clavicula wordt mogelijk door een rolbeweging naar
craniaal en een glijbeweging naar caudaal, dankzij de convexiteit van de extremitas sternalis clavicula
in craniocaudale richting. Dankzij de concaviteit van de extremitas sternalis claviculae in
anteriorposterieure zin, bestaat de retractie uit een gecombineerde rol & glij naar dorsaal. Tot slot
zien we ook rotatiebewegingen (spinbewegingen rond de lengteas van de clavicula naar anterieur of
