Cognitieve gedragstherapie
Synthese basisboek Cogniti eve Therapie – Judith S. Beck
Synthese Inleiding tot Gedragstherapie -
Integratie van beide werken
Cognitieve gedragstherapie is een veelgebruikte vorm van psychotherapie ontwikkeld door Aaron
Beck en Albert Ellis. De voornaamste aanname binnen de cognitieve gedragstherapie is dat je
gedragingen, emoties en algemene beleving of levenshouding sterk afhankelijk zijn van
je cognities (gedachten). Mensen hebben de neiging om gebeurtenissen en ervaringen op een
negatieve of inefficiënte manier te interpreteren. In de Cognitieve gedragstherapie bekijkt men dit
vanuit het ABC-schema.
Een negatieve denkwijze kan een grote variëteit aan problemen veroorzaken of in stand
houden. Voor vele daarvan kan een cognitieve gedragstherapie behandeling nuttig zijn.
Bij cognitieve therapie gaat men ervan uit dat het denken een invloed heeft op het
gevoelsleven en op het doen van de mens.
Bij gedragstherapie staat het gedrag centraal: hoe iemand handelt, bepaalt in belangrijke
mate ook hoe die persoon zich voelt.
Het uitgangspunt van cognitieve gedragstherapie is dus dat gedachten (cognities) een
invloed hebben op ons gedrag en op hoe we ons voelen, en omgekeerd.
In de cognitieve psychologie wil men inzicht krijgen in de processen die de input de output bepalen.
Daarmee komt de vraag of ook de gedragstherapeut niet hetzelfde doel voor ogen hadden, namelijk
de verbinding leggen tussen de s (input) en de r (output). Juist het s-o-r-schema was bedoeld om
ruimte te bieden aan de processen die zich afspelen tussen de stimulus en de respons. Het s-o-r-
schema werd niet voor niets aangeduid als een optimaal model voor het integreren van cognitivisme
en neobehaviorisme.
Cognitieve gedragstherapie is verschillend van cognitieve therapie en gedragstherapie, maar deelt
wel een aantal klemtonen. Bij cognitieve therapie staat het denken centraal, bij gedragstherapie
staat het gedrag centraal. Cognitieve gedragstherapie legt de nadruk op allebei. Technieken uit de
gedragstherapie worden bijvoorbeeld aangewend om bepaalde cognitieve patronen te veranderen.
Zo probeer je tot een positieve levenshouding in gedrag én gedachte te komen.
Via cognitieve gedragstherapie leert men via inzichten het gedrag te beheersen en zo nodig te
veranderen. Het is daarom belangrijk inzicht te krijgen in de manier van denken. Dit gebeurt aan de
hand van gesprekken met een psycholoog of psychiater en door opdrachten thuis te doen.
De uiteindelijke bedoeling is altijd dat je beter leert omgaan met je emotionele problemen, zoals
angst, boosheid, somberheid of schuldgevoelens. Tijdens de therapie tracht men soms ook inzicht te
krijgen in bepaalde gebeurtenissen uit het verleden. Kunnen ze de afwijkende ideeën en/of
gedragingen van nu verklaren? Nochtans richt cognitieve gedragstherapie zich veel vaker op het
heden dan op het verleden.
,Door trainingen tijdens de consultatie, in het echte leven en allerhande huisopdrachten komt men
gaandeweg tot nieuwe gedachten en een ander, meer positief gedrag. Uit onderzoek blijkt dat het
veranderen van gedrag en tegelijk ook de gedachten goed samengaan. Beide vormen van
psychotherapie maken van dezelfde methodes gebruik, zoals bijvoorbeeld het meegeven van
huisopdrachten en oefeningen.
Aantal belangrijke elementen die deel uitmaken van elke therapiesessie:
- Ontwikkelen van therapeutische samenwerkingsrelatie
- Plannen van de behandeling en het structureren van sessies
- Het identificeren en reageren op disfunctionele cognities
- Benadrukken van positieve aspecten
- Stimuleren van cognitieve en gedragsveranderingen in de periode tussen de sessies
(huiswerk)
- Ontwikkelen van therapeutische samenwerkingsrelatie
Bij het ontwikkelen van de therapeutische samenwerkingsrelatie is het belangrijk dat:
- Je beschikt over goede counselingsvaardigheden
Je laat voortdurend zien dat je betrokken bent en de patiënt wilt begrijpen d.m.v. uitspraken
die van empathie getuigen, door je woordkeuze, gezichtsuitdrukking en lichaamstaal. Je
behandelt hen zoals jij behandeld zou willen worden. Empathie en inzicht tonen d.m.v. goed
overdachte vragen, overwegingen en uitspraken, waardoor je patiënten zich bevestigd en
begrepen voelen. Boodschappen als:
“Ik wil begrijpen wat je doormaakt en je helpen”
“Ik heb er vertrouwen in date we goed kunnen samenwerken en dat CGT helpt”
“Ik heb andere patiënten met vergelijkbare problemen geholpen”
D.m.v. therapeutische relatie kun je depressieve patiënten op een indirecte wijze helpen.
- Ze krijgen het gevoel sympathiek te zijn als je je warm, vriendelijk en belangstellend
gedraagt.
- Ze voelen zich minder alleen als je het samenwerkingsproces beschrijft waarbij jullie
samen problemen oplossen en doelen realiseren.
- Ze worden optimistischer als je laat blijken dat je de realistische hoop koestert dat
de behandeling zal helpen.
- Ze krijgen het gevoel dat ze doeltreffend te werk gaan als je ze laat inzien hoeveel zij
bijdragen door problemen op te lossen, huiswerk te maken en andere nuttige dingen
te doen.
Een bekende misvatting over CGT, is dat de vorm op een koude, mechanische manier wordt
toegepast. Dat is niet juist. Het is juist van groot belang om een goede therapeutische
samenwerkingsrelatie te ontwikkelen.
Je patiënt informeren over je conceptualisatie en behandelplan
Je vertelt je patiënt telkens over je conceptualisatie, jouw idee van wat er aan de hand is en
vraagt dan of deze “aannemelijk klinkt”. Geef na je vragen een beknopte samenvatting en
vraag “Heb ik dat goed begrepen?”. Als je de patiënt feedback ontlokt, wordt de
,samenwerkingsrelatie sterker en wordt het mogelijk om de problematiek beter te
conceptualiseren en een effectieve behandeling in te zetten.
- Gezamenlijk beslissingen nemen
Je probeert actief participatie patiënt te stimuleren. Je helpt hen de problemen waarbij ze hulp
nodig hebben op volgorde van belangrijkheid te zetten. Je beschrijft de redenen voor de interventies
en probeert hun instemming te verkrijgen. Je kunt een aantal zelfhulpactiviteiten voorstellen die ze
thuis kunnen uitproberen. Je kijkt hoe ze daarop reageren. Zo werk je voortdurend als een team
samen.
- Om feedback vragen
Je bent gedurende de sessie voortdurend alert op de emotionele reacties van je patiënten, je let op
hun gezichtsuitdrukkingen, lichaamstaal, woordkeuze en de manier waarop ze iets zeggen. Als je
merkt dat patiënten steeds meer overstuur raken, ga je daarop in “Je lijkt ontdaan. Wat ging er door
je heen?”. Belangrijk om patiënten aan te moedigen om feedback te geven, het probleem te
conceptualiseren en een strategie te plannen om het op te lossen. Als je er niet in slaagt om de
negatieve feedback van patiënten te identificeren en aan te pakken, verklein je de kans dat ze hun
problemen oplossen en zich beter gaan voelen. Daardoor kunnen ze besluiten om de volgende keer
niet terug te komen. Zelfs als je denkt dat de samenwerkingsrelatie goed is, vraag aan het eind van
sessies toch om feedback: “Wat vind je van deze sessie? Heeft je misschien iets dwarsgezeten, iets
waarvan je dacht dat ik het verkeerd begrepen heb? Is er iets wat je de volgende keer anders wilt
doen?”. Door het stellen van dit soort vragen kan de samenwerkingsrelatie aanzienlijk sterker
worden.
- Je aanpak variëren
Meeste patiënten reageren positief als je warm, empathisch en belangstellend bent. Een enkele
patiënt reageert daar echter negatief op. Misschien vindt hij dat je overdreven zorgzaam bent of te
“soft”. Let op emotionele reacties van patiënten tijdens de sessie en stel vragen over mogelijke
problemen, zodat je je aanpak kan aanpassen.
- Help het leed van patiënten te verlichten
Samenwerkingsrelatie versterken door je te gedragen als een effectieve en competente cognitief
gedragstherapeut. De samenwerkingsrelatie versterkt als de symptomen verlicht worden. Als de
samenwerkingsrelatie goed is, verspil je geen tijd en kun je zoveel mogelijk tijd besteden aan het
helpen oplossen van de problemen waar patiënten de komende week voor komen te staan.
Sommige patiënten, vooral met PS, hebben echter geen behoefte aan een grotere nadruk op
samenwerkingsrelatie.
- Plannen van de behandeling en het structureren van sessies
Een belangrijk doel van behandeling: het therapeutisch proces inzichtelijk maken (voor jou en
patiënt). Je probeert zo efficiënt mogelijk te werken, zodat je het leed van de patiënt zo snel
mogelijk kunt verlichten. Als je je aan een standaardformaat houdt (en de patiënt de therapeutische
technieken aanleert), wordt het realiseren van deze doelen makkelijker. Maar het mag niet op een
mechanische of onpersoonlijke manier worden uitgevoerd! Patiënten voelen zich meer op hun
gemak als ze weten wat ze van de therapie kunnen verwachten, als ze begrijpen wat je van hen
vraagt, ze het gevoel hebben dat jullie een team vormen en ze een concreet beeld hebben van het
verloop. Je begint een sessie te plannen voor de patiënten binnenkomen. Je neemt snel hun dossier
door, kijkt daarbij vooral naar de doelen voor de behandeling, je therapieaantekeningen en
huiswerkopdrachten van de voorgaande sessie. Je hebt een globaal idee over hoe je de sessie wilt
, inrichten. Wat je precies tijdens de sessie doet, wordt mede bepaald door de symptomen van de
patiënt, jouw conceptualisatie, de sterkte van de samenwerkingsrelatie, het stadium van de
behandeling en, in het bijzonder, de problemen die patiënten zelf op de agenda zetten. Jouw doelen
voor het eerste deel van de sessie zijn het opnieuw bevestigen van de therapeutische
samenwerkingsrelatie en gegevens verzamelen, zodat jij en de patiënt samen de agenda kunnen
samenstellen. In het tweede deel van de sessie bespreken jullie de problemen die op de agenda
staan. Tijdens die bespreking leer je de patiënt relevante cognitieve, gedrags-, probleemoplossings-
en andere vaardigheden. Je onderstreept daarbij voortdurende de waarde van het cognitieve model.
Een belangrijke en telkens terugkerende opdracht is dat patiënte gedurende de week hun
disfunctionele denkpatronen blijven onderzoeken, als ze merken dat hun stemming verslechtert en
ze zich op een disfunctionele wijze gedragen of als ze aanzienlijke lichamelijke opwinding ervaren.
In het laatste deel van de sessie vraag je de patiënten naar de belangrijkste punten van de sessie,
zorgt je ervoor dat deze worden genoteerd, neem je de huiswerkopdrachten nog eens door (en pas
je die zo nodig aan) en vraag je de patiënten feedback te geven over de sessie.
- Het identificeren en reageren op disfunctionele cognities
Belangrijk onderdeel van therapiesessies: patiënten helpen omgaan met hun onjuiste en nutteloze
ideeën: hun automatische gedachten, beelden of onderliggende overtuigingen. Automatische
gedachte achterhalen door de vraag: “Wat gaat er op dit moment door je heen?”.
Vervolgens help je patiënten om hun denkwijze op twee manieren te onderzoeken:
- Je start een proces van geleide ontwikkeling om ze te helpen een realistischer perspectief
te ontwikkelen
- Als dat mogelijk is, bedenken jullie samen gedragsexperimenten om de voorspellingen van
de patiënten te toetsen
Meestal probeer je de cognities van patiënten (automatische gedachten, beelden of overtuigingen)
te achterhalen als je een probleem met hen bespreekt. Geleide ontdekking. Je stelt vaak vast welke
cognities de patiënten het meest dwarszitten en stelt hen vervolgens een aantal vragen om de
juistheid en het nut van hun cognities te onderzoeken. Vragen als:
“Op grond waarvan zou die gedachte waar zijn?”
“Hoe kun je de situatie ook interpreteren?”
“Wat zou het slechtste zijn wat er zou kunnen gebeuren? En hoe zou je daarmee om kunnen gaan?
Wat is het beste wat er zou kunnen gebeuren? Wat is de meest realistische uitkomst van deze
situatie?”
“Wat is het gevolg als je die automatische gedachte zou geloven? En wat zou het gevolg zijn als je
daar anders over zou gaan denken?”
“Als je vriend(in) of een familielid zich in die situatie zou bevinden en dezelfde automatische
gedachte zou hebben, welk advies zou je hem of haar dan geven?”
Als dat mogelijk is, ontwerp je samen met patiënten experimenten die ze nog tijdens de
therapiesessie kunnen uitvoeren (en ook tussen de sessies door). De verandering is waarschijnlijk
ingrijpender als de cognitie geschikt is voor een gedragstoets, d.w.z. als de patiënt een ervaring kan
hebben die de juistheid van de gedachte ontkracht. Geschikte cognities zijn verbonden met
negatieve voorspellingen van patiënten. Bijv. depressieve patiënt: “Als ik iets probeer te lezen, ben ik
waarschijnlijk niet in staat om me voldoende te concentreren om de tekst ook te begrijpen”. Je zou
de patiënt kunnen vragen om een korte passage te lezen uit een boek om te zien in hoeverre deze
gedachte wel klopt.
