KLINISCHE PSYCHIATRIE
INLEIDING (DSM-5)
Psychopathologie
= wetenschap/studie van het geestelijk of psychisch lijden
(psyche – pathos (= er moet bepaalde impact zijn als voorwaarde om van ziekte te spreken) - logos (= leer))
2 benaderingen:
- Syndroombenadering:
= psychologie van pathologische (gegroepeerde entiteiten): samenhangend geheel van klachten
& symptomen
= syndroom = meerdere symptomen samen
Bv. patiënt depressie = hele waaier van klinische symptomen / in DSM = veel items nodig voor diagnose
- Symptoombenadering:
= pathologie van psychische (algemene psychische processen of functies) = bestuderen
psychisch functioneren + beschrijven
2 typen diagnosen:
- Syndroomdiagnose / descriptieve diagnose
= diagnose is alleen beschrijvend kan je geen behandeling aan koppelen Bv. in DSM raadplegen,
algemene richtlijnen
- Structuurdiagnose
= diagnose geeft beschrijving van symptomatologie + reden & ontstaan syndroom weten hoe je
patiënt kan helpen
Bv. wat maakt dat deze patiënt depressief is?
o Factoren die iemand kwetsbaar maken
= predisponerende / voorbeschikkende factoren
Bv. depressie komt familiaal voor
o Factoren die de stoornis uitlokken
= precipiterende / uitlokkende factoren
Bv. cannabis kan psychose triggeren
o Factoren die de stoornis onderhouden (op negatieve manier)
= perpetuerende / onderhoudende factoren
Psychiatrische stoornis
= veroorzaakt ongemak, lijden of bezorgdheid bij de betrokkene en/of de omgeving
‘abnormaal’ verschijnsel
= afwijkend van sociale norm / van wat in cultuur als ‘normaal’ gedrag geldt
Klachten = NIET hetzelfde als stoornis
Bio-psycho-sociaal model:
= holistisch kijken naar patiënt (biologisch)/cliënt (therapeutisch)
1
, - Medisch model (‘disease’)
= etiologie (ontstaan)
o oorzakelijke factoren (predispositie)
o uitlokkende factoren (precipitatie)
o in stand houdende factoren (perpetuatie)
= pathogenese (ontwikkeling)
= prognose (natuurlijk beloop: ups & downs)
= behandeling (preventie/therapie)
- Psychologisch model
= ziektebeleving (‘illness’)
- Sociologisch model
= ziekterol
Kijken naar patiënten vanuit bio-psycho-sociaal model:
Biologische, psychologische & sociale factoren zorgen voor bepaalde kwetsbaarheid ( kunnen ook
ingrijpende levensgebeurtenissen (live events) tussenkomen) langdurige stress lichamelijke
(somatisch Bv. maagzweer of hartinfarct) OF psychische ziekten (Bv. angst & stemmingsstoornissen)
Classificatie
Doel:
- Orde scheppen
- Fenomenen groeperen
- Gemeenschappelijke taal ontwikkelen
Bv. patiënt heeft depressie dus die klachten zijn minimaal aanwezig = in buitenland zelfde
Ideaal scenario van classificatiesysteem:
- Perfecte representatie van onderliggende realiteit & diversiteit
- Voorspelt verloop, oorzaken, reacties op behandeling
Bv. wat maakt dat patiënt depressief is? Wat gaat resultaat van behandeling zijn?
= in realiteit niet zo
2
, Classificatie = nuttig:
- Communicatiemiddel
- Registratiemiddel
Bv. beleid op afstemmen (wat is prevalentie van bepaalde aandoening de laatste tijd?)
Categoriale classificatie Dimensionale classificatie Prototypische classificatie
Uitgangspunt Kwalitatief onderscheid (alles Kwantitatief onderscheid (meer Grote variabiliteit bij individuen
of niets) tussen ziek & gezond, of minder) tussen ziek en MAAR hebben ook veel
normaal en abnormaal gezond, normaal & abnormaal kenmerken gemeen
Werkwijze Psychiatrische stoornissen Personen of psychiatrische Psychiatrische stoornissen
worden onderverdeeld in stoornissen worden gesitueerd worden onderverdeeld naar de
duidelijk afgebakende klassen, op een dimensie of continuüm mate waarin ze gelijken op een
die elkaar niet overlappen prototypisch voorbeeld
- Categoriaal
= zwart/wit aandoening is aan of afwezig
= syndroombenadering = waaier van symptomen
Bv. patiënt heeft depressieve stoornis of patiënt heeft het niet
= duidelijk afgebakende klassen die elkaar niet overlappen Bv. klasse depressie, klasse angst,
klasse schizofrenie in praktijk veel overlap
- Dimensionaal
= continuüm van klachten Bv. licht – matig – ernstig
- Prototypisch
= profiel van eigenschappen
= vooral persoonlijkheidsproblematiek
Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM)
door American Psychiatric Association
(naam kwam er omdat men ervan uitging regelmatig aanpassingen te doen)
1952 : DSM-I / 1968 : DSM-II / 1987 : DSM-III / 1994 : DSM-IV / 2000 : DSM-IV-TR / 2013 : DSM-5.0
International Classification of Diseases (ICD)
= meer Europees gericht
= classificatie voor zowel psychiatrische als somatische aandoeningen
door World Health Organisation (WHO)
1900 : ICD- : ICD- : ICD- : ICD- : ICD- : ICD- : ICD- : ICD- : ICD- :
ICD-: ICD-11
DSM: voor- en nadelen
Positief:
- Research = verbeterd
- Communicatiemiddel tussen onderzoekers & behandelaars
- Betrouwbaarheid (zit goed)
Negatief:
- Koppeling hulpverlening
3
, Bv. hulpverlening kan pas opgestart worden als er categoriale diagnose is
- Koppeling verzekeringsmaatschappij (DiagnoseBehandelingsCriteria)
= terugbetaling van bepaalde zorg
- Koppeling psychofarmaca
Bv. pathologie koppelen aan medicatie, niet kijken naar psychische klachten
- Validiteit
= meet soms niet voldoende wat we willen meten
constructvaliditeit = is het juist opgebouwd?
DSM: geschiedenis
- DSM-I/II: ‘Freud’ model
o Psychoanalyse
o Psychodynamische
- DSM-III/IV: ‘Kraepelin’ model
o Schizofrenie
o Bipolaire stoornis
o Schizoaffectieve stoornis
- DSM-5: ‘neurowetenschappen’ model
= alles rond neurowetenschappelijk onderzoek zoveel mogelijk geïmplementeerd
DSM = belangrijkste classificatie systeem
Diagnostiek
- Classificerende (beschrijvende) diagnostiek
- Handelingsgerichte (verklarende) diagnostiek
Bv. wat maakt dat patiënt depressief is
- Afkappunt normaal-abnormaal
Bv. lengte
Het continuüm van klachten
Mild matig ernstig (psychopathologie)
Verschil classificatie & diagnostiek
Classificatie Diagnostiek
Wat Bv. wat is er aan de hand? Hoe Bv. hoe is dat zo gekomen?
Algemene kennis Specifieke kennis
Beschrijvend Verklarend
Betreft groepen Betreft individu
Gedragskenmerken Meerdere niveaus betrokken (persoon &
context)
Relatief snel te stellen Tijdrovend proces
Geeft enige richting aan hulpverlening Voorwaardelijk voor (goede) hulpverlening
Classificatie = onderdeel van diagnostiek
Globale veranderingen DSM-5
- Belang van ontwikkelingsaspecten die met stoornissen samenhangen
o Volgorde hoofdstukken ≈ levensloopbenadering
(niet aparte hoofdstukken maar altijd een beetje geïntegreerd = kinderen & jongeren vooraan)
o Ontstaan, ontwikkeling & beloop van stoornis
4
, o Leeftijd gerelateerde factoren
o Sekse/gender & cultuuraspecten
- De samenvoeging van: autistische stoornis, stoornis van Asperger en pervasieve
ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS) tot 1 stoornis = de autismespectrumstoornis
= vroeger waren er subtypes, nu verdwenen
omdat alle types zelfde behandeling hebben
- De integratie van wetenschappelijke bevindingen uit het meest recente genetische onderzoek
& onderzoek met beeldvorming van hersenen
o Genetische & fysiologische risicofactoren
o Prognostische indicatoren
o Veronderstelde biologische markers
- Een gestroomlijnde classificatie van bipolaire- & depressieve-stemmingsstoornissen
o Alle deelcriteria zijn opgenomen in de criteria voor elke stoornis
o Nieuwe specificaties Bv. ‘met angstige spanning’ , ‘met gemengde kenmerken’
- De herstructurering van stoornissen in gebruik van middel doel: meer consistentie &
helderheid
o ‘Misbruik’ en ‘afhankelijkheid’ wordt vervangen
- Een overgang in conceptualisering van persoonlijkheidsstoornissen
o ‘Hybride’model in deel III
- Deel III: nieuwe stoornissen & kenmerken
o Stoornissen: meer onderzoek nodig, validiteit = onvoldoende
o Dimensionele maten voor de ernst van symptomen voor 13 symptoomdomeinen
o Wold Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS): globale mate van
beperkingen (ICF): vervangt GAF
= geprobeerd van categorisatie naar dimensioneel
Opzet DSM-5
- Deel I: uitleg & instructies voor gebruik & verantwoording
- Deel II: beschrijving 20 categorieën & verschillende stoornissen
- Deel III: veranderingen die eerst verder onderzoek vereisen + vragenlijsten ernst symptomen &
dysfunctioneren
= aandoeningen die verder onderzoek behoeven Bv. subklinisch psychotisch syndroom, Depressieve episodes met
kortdurende hypomanie, Persisterende complexe rouwstoornis, Stoornis in cafeïnegebruik, Internetgamingstoornis, Neurocognitieve stoornis door
prenatale blootstelling aan alcohol, Suïcidaal-gedragsstoornis, Niet-suïcidale zelfbeschadiging
Veranderingen deel II
Sectie II:
o 22 hoofdstukken
o Geen 5 assen Bv. as 4 voor depressie, as 5 voor …
= bedoelt om biopsychosociaal model weer te geven MAAR werkte niet in praktijk want daardoor
weer categoriaal
5
, o Geen afzonderlijk luik kinder- en jeugdpsychiatrie
= nu levensloopbenadering
oSpecifiers
= beloop (acuut/chronisch)
= ernst
= specifieke kenmerken (inzicht/suïcidaliteit/comorbiditeit) kunnen aandoeningen
typeren
- Categorieën: angst, OCD, trauma/stress
- Stoornissen: eetbuistoornis (BED), MND, DMDD, verzamelwoede,..; clustering (verslaving,
autisme)
Classificatiecriteria: inleiding – subtypen – registratieprocedures – specificaties - diagnostische kenmerken - bijkomende kenmerken die de classificatie
ondersteunen – prevalentie - ontwikkeling en beloop - risico- en prognostische factoren (genetica en fysiologie, omgeving, temperament, factoren die het beloop
beïnvloeden) - cultuur en classificatie - gender en classificatie - diagnostische markers – suïciderisico - gevolgen voor het functioneren - differentiële diagnostiek –
comorbiditeit - relatie met andere classificatiesystemen
Classificatiecategorieën: neurobiologische ontwikkelingsstoornissen - schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen - bipolaire-
stemmingsstoornissen - depressieve-stemmingsstoornissen – angststoornissen - obessieve-compulsieve en verwante stoornissen - trauma- en stressgerelateerde
stoornissen - dissociatieve stoornissen - somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen - voedings- en eetstoornissen - stoornissen in de zindelijkheid -
slaap-waakstoornissen - seksuele dysfuncties – genderdysforie - disruptieve, impulsbeheersing- en andere gedragsstoornissen - middelgerelateerde en
verslavingsstoornissen - neurocognitieve stoornissen – persoonlijkheidsstoornissen - parafiele stoornissen - overige psychische stoornissen – bewegingsstoornissen
& andere bijwerkingen medicatie – andere problemen die een reden voor zorg kunnen hebben
Stellingen DSM-5
- DSM-5 = niet wetenschappelijk ?
= geen onderliggende neurobiologische of psychosociale verklaringsmodellen
= wel literatuur & field trials wel methodologisch onderbouwd
- Explosie van stoornissen ?
= pas op voor psychiatriseren
= +3% geen grote verschillen comorbiditeit wel groter dan verwacht
- Door DSM meer pillen
= geen behandelinstrument
= ernstinschatting & effecten (“disability”)
- Amerikaanse invloeden ?
= 20% buitenlandse experten bij DSM5 (in 1ste versie 0%)
= online proefversie (om classificatiesysteem te updaten vanuit praktijk)
- Invloed Big Pharma ?
= tegenstrijdige belangen transparant gemaakt
= blijft wel controversieel (voorschrijver moet kritisch zijn & laten leiden door evidence based)
Conclusie
- Geen radicale breuk met DSM-IV
- Meer dimensionele benadering: persoonlijkheidsstoornissen + andere domeinen
- Categorieën behouden
- Vaak integratie van ernstmetingen = kwantitatief
- Meer nuances = specificaties
- Quid DSM-5.1 ?
= nieuwe versie vanuit praktijk
KLINISCHE PSYCHIATRIE INLEIDING
6
, NORMALITEIT & PSYCHOPATHOLOGIE
gezondheid / ziekte:
- Polair begrippenpaar = staan tegenover elkaar
- Dimensionele werkelijkheid (continuüm: meer minder gezond ziek)
= categoriaal spreken over aandoening
Bv. ik ben een beetje ziek
- Alle aspecten van menselijk functioneren holistisch:
o Biologisch
o Psychisch
o Sociaal
Normaliteit
= beantwoord aan bepaalde (statistische) norm
- Cultureel aspect:
Bv. homoseksualiteit = cultuurgebonden / psychosen & inhoud ervan = verschillend / dwangneurose
= hier: kuisziekte / = Afrika: geen kuisziekte
= meenemen in ziektebeelden
- Tijdsaspect:
Bv. depressies komen vooral voor sedert laatste 3-4 decennia
= generatie op generatie
Criteria normaliteit:
- Evolutieve criteria
= bepaalde gedragingen correleren met bepaalde leeftijd
Bv. baby van 3 maanden die huilt = normaal of Bv. adolescent die dwarsligt thuis = normaal
- Kwantitatieve criteria
= gemiddelde Bv. IQ
= mathematisch model intelligentie
- Normatieve criteria
= 3 basisbegrippen:
o Autonomie
= autonoom/zelfstandig functioneren
Bv. psychiatrische patiënt vaak beperkt in zelfstandigheid
o Integratie
= steeds ‘dezelfde persoon’ die handelt in uiteenlopende situaties met verscheidene
wensen & die diverse ervaringen opdoet
Bv. gedachten, gevoelens, gedragingen hangen samen = dus GEEN stoornis die ervoor zorgt dat
je jezelf anders gaat gedragen in situaties
o Aanpassing
= nagaan hoe iemand zich aanpast aan wisselende omstandigheden van zijn omgeving,
rekening houdend met bepaalde gegevens van dat milieu = copingmechanismen (ego)
Bv. hoe sterk je bent in aanpassen aan omgeving
PROBLEEM VAN SUBJECTIVITEIT
Bij bestuderen = bewust zijn van je eigen referentiekader
7
