Spijsvertering
H1 Goedaardige aandoeningen slokdarm, maag en duodenum
1. Aandoeningen slokdarm
1.1. Symptomen en diagnostiek slokdarmaandoeningen
Bovenste spier slokdarm = gestreept hersenen. Onderste spier = glad mesenterische plexus.
Diagnose bekomen? Oesofagogastro(duodeno)scopie
Symptomen
- Dysfagie: gevoel dat voedsel blijft steken bij passage farynx maag
o Orofaryngeale dysfagie: bolus niet vanuit orofarynx naar slokdarm = slikstoornis (thv
cricopharyngeale sfincter)
o Organische dysfagie: vernauwing lumen (strictuur of tumor)
Eerst vast voedsel vloeistoffen
Progressief ontstaan. Maligne tumor? Snellere progressie!
Impactie bij grote bolus (enkel dan pijn)
o Functionele dysfagie: afsluiten lumen door contractie wand (bv achalasie, spasmen)
Vast EN vloeistof DIRECT
Pijnaanvallen niet gelinkt aan voedselinname spasmes (vnl ’s nachts!)
- Globusgevoel: ‘brok’ in de keel. Geen verband met eten
- Secundaire symptomen:
o Vermagering
o Keellast
o Anemie
Pijnklachten
- Thoracale pijn: krampende pijn meestal zonder verband doorslikken. MOEILIJK te
onderscheiden van angor
- Odynofagie: pijn na slikken bij passage bolus
o Meestal ontsteking: reflux oesofagitis, virale of candida oesofagitis
- Impactatiepijn: krampende pijn retrosternaal: slokdarmcontracties proximaal van
geïmpacteerde bolus
Pyrosis en regurgitatie
Pyrosis = branderig gevoel dat opstijgt achter sternum
Regurgitatie = zuur/bitter vocht in mond (vnl neerliggen)
1.2. Technische onderzoeken bij slokdarmziekten
a. Oesofagogastroduodenoscopie mbv video-endoscoop
Meestal onontbeerlijk voor diagnose:
- Oppervlakkige ontstekingsletsels zichtbaar, slijmvlies, vernauwingen…
- Biopsie nemen: weefseldiagnose
- Therapeutische doeleinden bv ligaturen plaatsen, coagulatie letsels…
, b. Manometrisch onderzoek
= meten intraluminele drukken slokdarm in rust en na slikken evaluatie slokdarmmotoriek.
Functies testen:
- Gastro-oesofagale sfincter
- Faryngo-oesofagale sfincter
- Contracties slokdarmlichaam
Drukken op verschillende niveaus gemeten: peristaltiek en relaxatie sfincter volgen. Essentieel bij
vermoeden motorische stoornissen (bv achalasie: geen peristaltiek; spasmen: onordelijk)
c. pH meting
pH sensor 5 cm boven gastro-oesofagale sfincter registratie zure reflux. Over 24u. Registratie
events door pt correleren met reflux.
d. Radiologische onderzoeken
Organische letsels aantonen bv divertikel, fistels.
CT thorax: extramurale letsels bv tumoren + stadiëring tumoren.
RX slikact: evaluatie slikstoornissen
RX video: motorische of functionele stoornissen slokdarm
1.3. Gastro-oesofagale refluxziekte
Typische symptomen: pyrosis en zure
regurgitaties
Atypische klachten: thoracale pijn, astma,
NKO, HUILBABY…
Suggestief voor complicaties:
- Dysfagie (organische type) indien
peptische strictuur of tumor
- Odynofagiepijn indien
oesofagitisletsels
- Ferriprieve anmie bij erosieve letsels met ulcera
Ethiopathogenese
Dubbel mechanisme:
- Inefficiënte antirefluxbarrière door inefficiënte sfincter door:
o Lage sfincterdruk
o Toegenomen TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxations) = functioneel
o Anatomisch: hoek van His, mucosaplooien, verschuiven sfincter otov diafragma
(hernia diafragmatica)
o Intra-abdominaal sfinctersegment
- Deficiënte zuurklaring: normale klaring door volumeklaring (door Fz en peristaltiek).
Chemische klaring door bicarbonaat speeksel
o Etsende eigenschappen: zuur, pepsine, galzouten
o Mucosale defensie vermindert irritatie (aanwezigheid glycoproteïne en tight
junctions)
Risicofactoren: roken, drinken, farmaco, veroudering, OVERGEWICHT (te hoge druk in buik)
2
,Graden reflux en refluxziekte
- Fysiologisch: iedereen vnl postprandiaal geen klachten/letsels
- Pathologische: klachten/letsels
o Niet erosieve: klachten zonder letsels
Verhoogde zuurbelasting
Normale zuurbelasting maar hypersensitief
o Erosief: LA classificatie
A: solitaire erosies < 5mm
B: solitaire erosies > 5mm
C: confluerend (2 of meer plooien): < 75% omtrek
D: circulaire confluerende erosies > 75% omtrek
- Complicaties: ulcus, peptische strictuur
- Langdurig? Metaplastisch cilindercellig epitheel (Barrett-mucosa wel weerstandig aan
zure maaginhoud). Tot intestinaal type? Premaligne!
Metaplastisch cilindercellig epitheel
Barrett = metaplastisch epitheel + endoscopisch zichtbaar proximaalwaarste verplaatsing Z-lijn
(junctie tss 2 soorten epitheel) chronische refluxziekte = premaligne: oesofagaal adenocarcinoom
endoscopische follow-up + biopsies noodzakelijk! Risico neemt toe met lengte.
RF Barrett: wit, man, ouder, buikomtrek, chronisch GERD, diafragma hernia, h pylori afwezigheid
Diagnostische evaluatie bij pt met refluxziekte
Typische klachten? Diagnose heel waarschijnlijk ernst en eventuele verwikkelingen vaststellen
endoscopisch
Atypische klachten? Bewezen door aanvullend onderzoek:
- Endoscopie (dus niet altijd nodig)
o Iedereen boven 50 jaar met suggestieve klachten risico op barrett en tumor
neemt toe!
o Los van leeftijd bij klachten die wijzen op complicaties
- Therapeutische proef PPI
- pH meting
Praktisch therapieschema
a. Klassieke behandeling
- Erosief: PPI volle dosis 4-8 weken step down
tailoring: effect op klachten leidraad volgen
(UITZONDERING: Barrett: full dosis want klachten
onbetrouwbaar)
o Graad A en B: klachten controleren
o Graad C en D: klachten + letsels
behandelen (risico stenose): behandeling
endoscopisch opvolgen
Ook lifestyle veranderingen: hoogstand
hoofdeinde, vermijden bepaalde voeding,
VERMAGEREN (minder reflux + MINDER RISICO
tumor)
- Niet erosief: PPI afhankelijk van effect op klachten (weinig risico op ontwikkelen oesofagitis)
3
, b. Behandeling verwikkelingen
- Stenose: oprekken door dilatatie (ballon of bougies) + full dose medicatie. Soms herhaling en
eventueel antirefluxheelkunde
- Metaplastisch cilindercellig epitheel? Onderhoudstherapie PPI + bioptische follow up.
Eventueel uitroeien door radiofrequentieablatie
Refractaire reflux
- PPI dubbele dosis
- Antacida, alginaten, lokale mucosa protectie, prokinetica, reflux inhibitor
- Heelkunde (Lap Nissen) voordien: RX, endoscopie, pH metrie en manometrie (nadien zou
je risico kunnen hebben op ontstaan dysfagie)
1.4. Motorische stoornissen slokdarm
Primaire motiliteitsstoornissen
= motorische stoornis belangrijkste afwijking bv achalasie, slokdarmspasmen
Secundaire motoriekstoornissen
= onderdeel gegeneraliseerde aandoening bv spierziekten
Achalasie
= zeldzame aandoening. Mannen > vrouwen, piek middelbare leeftlijd
Oorzaak: degerenatie inhibitorische neuronen (NO) overgewicht van excitatorisch cholinerge
bezenuwing hypertonie
Klachten:
- Dysfagie (functioneel): intermittend daarna bijna continu
- Pijn: krampende retrosternale pijn, vooral ’s nachts (vooral begin)
- Regurgitaties door stase in slokdarm (vnl postprandiaal en neerliggend)
- Vermageren
Endoscopie om organische stenose uit te sluiten. Manometrie: pathognomonisch drukpatroon
Radiologie:
- Vogelbekbeeld: GES die niet relaxeert
- Gedilateerd, kronkelig
- Geen luchtbel maag
Verwikkelingen: slikpneumonie door regurgitaties en aspiratie voedselresten
Behandeling (geen etiologische mogelijk: enkel passage bevorderen)
- Vermindering weerstand (druk): spasmolytica en calciumantagonisten beperkt effect: enkel
tijdelijk!
- Endoscopisch
o Ballondilatatie: perforatierisico !!
o Botox injectie
o POEM (perorale endoscopische myotomy): myotomie via lumen
- Chirurgisch: Hellerse myotomie + anti refluxingreep
Distale slokdarmspasmen
4