SAMENVATTING
GENEESKUNDIGE ZIEKTELEER
2022-2023
1e Master Diergeneeskunde
, HOOFDSTUK 1 – GHD AANDOENINGEN VAN DE NIER PROF. VAN LOON
Belangrijk bij inwendige ziekten: altijd logisch nadenken!
− Logica van de organen goed snappen
− Als er iets mis gaat wat gaan dan de gevolgen en symptomen zijn?
1.1 CONGENITALE AFWIJKINGEN
→ Is meestal al duidelijk bij de geboorte
− Agenesie – hypoplasie:
▪ Bepaalde stukken van de nier zijn niet of fout aangelegd
▪ Unilateraal – bilateraal
→ Bij bilaterale problemen zal het dier snel in de problemen komen na de geboorte
▪ Bij dergelijke afwijkingen bij jonge dieren zien we groeivertraging tot neonatale sterfte
▪ Vaak gecombineerd met andere afwijkingen thv het urogenitaal aparaat
− Enzymdefecten (oxalosis):
▪ Kan voorkomen, maar zien we minder frequent
− Niercysten:
▪ Kan verworven zijn, maar kan ook aangeboren zijn!
▪ Zien we vooral bij rund en schaap (bij paarden bijna nooit)
▪ Symptoomloos
▪ Groot of polycysteus:
→ Eventueel nierinsufficiëntie
Nier van veulen dat neonataal sterk achteruit ging:
− Grote anechogene zwarte structuren op echografisch
beeld geven de indruk van niercysten maar wat we
eigenlijk zien is cortex en medulla
Cortex
− Bij jonge grote huisdieren is dit zeer opvallend, maar bij
Medulla volwassen dieren is dit minder opvallend
− Bij jonge dieren is de medulla dus altijd erg
hypo-echogeen (zwart)
Nier van hetzelfde veulen:
− Op echografie zag men dat de ureter afwijkend was
(plots zag men geen ureter-lumen meer op echografie)
− Er was dus bilaterale ureterhypoplasie waarbij het lumen
van de ureter vanaf een bepaald punt niet meer was
aangelegd (zie rode haakjes)
,1.2 ACUTE NIERINSUFFICIËNTIE
− Bij acute nierinsufficiëntie wordt altijd onderscheid gemaakt tussen:
▪ Pre-renaal
→ Belangrijkste hierbij is de bloedvoorziening naar de nier
→ Als er al onvoldoende bloedvoorziening is kan de nier vanzelfsprekend niet goed filteren
en krijg je nierinsufficiëntie
▪ Renaal
→ Hier ligt het echt wel aan de nier zelf
(aan het parenchym en heel de functionaliteit van de nier)
▪ Post-renaal
→ Problemen liggen thv. de afvoer van de urine (ureter, blaas en urethra)
→ Een obstructie of afwijking hier zorgt dus voor een post renale insufficiëntie
VORMEN VAN RENALE ACUTE NIERINSUFFICIËNTIE
ACUTE TUBULAIRE NECROSE
Is een renaal probleem dat in belangrijke mate veroorzaakt kan worden door de bloedvoorziening
− Een slechte bloedvoorziening kan er langs de ene kant voor zorgen dat de nier onvoldoende bloed
filtert en dus onvoldoende werkt waardoor zo een pre-renale uremie ontstaat
− Maar het kan ook zijn dat als er te weinig bloed in de nier terecht komt er zo necrose ontstaat van
de tubuli door gebrek aan zuurstof/voedingsstoffen en we zo een renale nierinsufficiëntie krijgen!
− Vasomotor nefropathie:
We zien vaak dat dit veroorzaakt wordt door endotoxemische toestanden en erge dehydratatie
▪ Veroorzaakt door hypoperfusie – hypotensie:
→ Er is dus een probleem met de bloedvoorziening (hypovolemie)
→ Hypotensie/hypoperfusie vormt een gevaar om de nier (irreversiebel) te beschadigen
→ (CHF mens – KHD) (CHF = Chronisch Hart Falen??)
▪ Vaak gecombineerd met thrombi / Diffuse Intravasale Coagulatie (DIC) tgv toxemie:
→ Zien we bv. bij een Samonella infectie
→ Geeft heel gemakkelijk stollingsproblemen
(er is hypercoagulatie in heel het lichaam)
→ De (micro)thrombi gaan tromboses induceren thv
de nier en dus lokaal voor tubulusnecrose zorgen
Veulen met waterige diarree:
− Veulens zijn heel gevoelig aan te weinig melk drinken
(Ze hebben weinig reserve en moeten eigenlijk om de 30 min. melk
drinken)
− De veulens drinken niet omdat ze ziekjes zijn EN verliezen ook nog
eens veel vocht via diarree
− Ze raken op deze manier snel gedehydrateerd en kunnen zo
nierinsufficiëntie ontwikkelen!
− Het is dus belangrijk (en zeker bij jonge dieren) om snel te reageren
en snel de circulatie terug op gang te brengen
,TOXISCHE NEFROPATHIE
De nefropathie wordt hier veroorzaakt door toxische producten
Is heel typisch bij bepaalde medicatie die wij geven! (Belangrijk dus!)
− Aminoglycosiden (antibiotica) zijn hier heel belangrijk:
▪ Neomycine >> gentamycine, amikacine...
▪ Bij dehydratatie en/of langdurige toediening:
→ Urine opvolgen (er mag nooit eiwit in de urine zitten)
→ Ureum en creatinine waarden in het bloed opvolgen (pas later)
− NSAID:
▪ Gaan bij overdosering en/of dehydratatie veel gemakkelijker schade kunnen aanrichten
▪ Je kan hiermee medullaire en papillaire necrose veroorzaken
Belangrijk bij aminoglycosiden en NSAID’s:
− Dit zijn altijd producten waarbij we moeten oppassen als er dehydratatie is!
− Deze producten zijn sowieso toxisch voor de nier
− Dus als de nier het al moeilijk heeft door een slechte circulatie ga je met het toedienen
van deze medicatie veel gemakkelijker een nefropathie induceren
− Pigment nefropathie:
▪ Wordt veroorzaakt door een lichaamseigen product!
▪ Myoglobine > hemoglobine gaan de nier schade toebrengen
→ Deze moleculen zijn gepigmenteerd (vandaar de naam ‘pigment nefropathie’)
→ Deze moleculen zitten respectievelijk normaal in spiercellen en rode bloedcellen, maar
komen vrij in de bloedbaan bij massale destructie van deze cellen (bv. myositis/
hemolyse)
− Andere oorzaken van toxische nefropathie:
▪ Eikel intoxicatie (vooral de groene eikels zijn gevaarlijk)
▪ Teveel vit D
▪ Bietenkoppen (oxalaat – nitraat)
▪ Zware metalen (lood,...) → ook andere symptomen
− Diagnose:
▪ Anamnese + symptomen van acute nierinsufficiëntie
▪ Is niet gemakkelijk om op te sporen
→ Op de anamnese heb je een dier dat het niet goed doet (stil, apathisch, voedsel
weigeren) en symptomen van acute nierinsufficiëntie
→ Het is niet zo duidelijk van waar dat nu allemaal komt
(Heeft het dier iets fout gegeten? Is het afkomstig van een toxisch product?)
ACUTE INTERSTITIËLE NEFRITIS
− Zien we minder frequent (omdat we de diagnose niet goed kunnen stellen)
− Immuunreacties (vb. beta-lactam, sulfamiden, ...)
− We zien oedeem en infiltratie van cellen in het interstitium
− Bij kleine huisdieren zien we op echografie dat de nier groter en zwarter wordt (hypo-echogeen),
maar bij grote huisdieren is dat minder duidelijk omdat alles veel groter is. Hierdoor is de
beeldkwaliteit minder goed en kunnen we dat allemaal minder duidelijk differentiëren.
,ACUTE BACTERIËLE NEFRITIS
− Is wel belangrijk
− Over het algemeen ben je in zo’n geval zeer ziek (door de sepsis)
− Oorzaken:
▪ We zien dit vaak als onderdeel/gevolg van sepsis bij veulens
→ Bv. Actinobacillus die in de bloedbaan circuleert
▪ Kan ook door een opklimmende infectie zijn vanuit blaas
→ Meestal omdat er bepaalde problemen zijn (stenose, sediment, stenen, cystitis)
→ Er zijn dus afwijkingen van de lagere urinewegen waar bacteriën kunnen nestelen en
opklimmen naar de nieren en nefritis geven
▪ Leptospirose:
→ = De rattenziekte (wordt vaak door ratten gedragen en komt zo in slootwater terecht →
dieren drinken hiervan en lopen zo leptospirose op)
→ Geeft typisch nierafwijkingen
→ Specifiek bij jonge dieren zien we bloedingen in diverse organen: de lever, nier maar heel
typisch in de longen!
• Veel dierenartsen denken hier niet aan maar Leptospirose kan dus longbloedingen
geven met erge ademhalingsproblemen!
PATHOGENESE/SYMPTOMEN
− Heel vaak vage symptomen: suf, anorexie, lichte koliek, opgetrokken buik, voedsel weigeren,…
− Symptomen van de onderliggende oorzaak
DIAGNOSE
− Anamnese: uitsluiten van prerenale of postrenale letsels
− Bloed onderzoek:
▪ Dit is essentieel! (om nierinsufficiëntie vast te kunnen stellen zijn bloed en urine het
belangrijkste!)
▪ Stijging van ureum/creatinine zijn de grote parameters van de nier
→ Er kan al heel veel van de nier kapot zijn vooraleer dit zal stijgen!
→ Als deze parameters nog niet gestegen zijn kan het zijn dat er toch al veel nierschade is
▪ Het is dus ook belangrijk om andere (ionaire) zaken te bekijken:
→ Hyponatriemie!
→ Hypo- (of hyper) chloremie! Laag Na en Cl + hoog K is heel typisch
→ Hyperkaliemie
→ Hyperfosfatemie (vooral KHD, paard en rund ook PO4 excretie via speeksel, pens,...)
→ Hypo- (of hyper) calcemie
▪ SDMA (symmetrisch dimethylarginine) → is een nieuwe parameter!
→ Is goed om een beginnende nierinsufficiëntie vast te stellen
− Urine onderzoek:
▪ Ook essentieel!
▪ Anurie / oligurie / normale urine productie / polyurie (vaak in later stadium)
(Acuut zien we weinig urineproductie, maar kan in een later stadium overgaan naar polyurie)
▪ Lage dichtheid, proteïnurie, hematurie, enzymurie (GGT*), eiwitcasts, niercellen, ...
→ Dit allemaal omdat het concentrerend/filterend vermogen van de nier daalt
→ *GGt (Gamma GT):
, • Is een goeie parameter voor lever- (galgang) -problemen in het bloed!
• Zit ook in de niertubuli dus als we dit zien in de urine wijst dit op tubulusschade
▪ Te hoge dichtheid (>1.025) eerder indicatief voor prerenaal probleem
− Echografie:
▪ Is zeer nuttig bij nieraandoeningen
(Bij KHD is dit veel duidelijker omdat we de nier beter kunnen zien, bij GHD is het dier te groot
dus moeten we echo’s gebruiken die dieper kunnen scannen, maar een lagere beeldkwaliteit
hebben)
▪ Subtiele afwijkingen en acute nierinsufficiëntie zijn bij de grote dieren dus niet zo gemakkelijk
te detecteren
▪ Initieel (soms) zwelling nieren
− Behandeling instellen en kijken naar effect:
▪ In veel gevallen heeft het te maken met circulatieproblemen, bij andere is het door bacteriële
sepsis (hier moet je AB toedienen)
▪ We gaan met de behandeling kijken of de schade reversibel is of niet
→ Als je bij het begin uremie krijgt door slechte circulatie, maar er is nog niet veel
beschadiging van het nierparenchym dan kan je de circulatie terug op peil brengen en zal
alles weer genezen en goed functioneren.
→ Als er al irreversibele nierschade is zal bij toedienen van extra vocht geen verbetering
zichtbaar worden (ureum/creatinine kunnen wel verbeteren, maar niet terug
normaliseren)
BEHANDELING
− Herstel van het circulerend volume! (is heel belangrijk!)
▪ Via infuus of drenchen (via een tube water opgieten)
− Herstel ionaire en zuur-base defecten:
▪ Vooral te laag natrium en chloor + te hoog kalium (glucose, alkaliniseren, insuline, diuretica)
→ Te laag Na en Cl is makkelijk op te lossen → gewoon toedienen van NaCl
→ Te hoog K is moeilijker (je kan het K er niet zomaar uithalen)
• K is super belangrijk voor de prikkelbaarheid van de cellen en kan gemakkelijk fataal
zijn indien dit te hoog is (veroorzaakt hartaritmie)
• Als er insuline zou vrijgesteld worden zal dit glucose samen met K in de cel duwen
o Insuline is echter wel gevaarlijk (men kan gemakkelijk euthanaseren met insuline)
o Optie 1: Enkel glucose toedienen en het lichaam zal zelf meer insuline vrijstellen
o Optie 2: Insuline en glucose samen toedienen om de hypoglycemie te vermijden
(bij hypoglycemie krijg je rillingen = ‘hypoglycemic shivers’)
• Door te alkaliniseren kan je ook hyperkalemie verhelpen, maar is moeilijker
• Diuretica toedienen tegen hyperkalemie kan ook, maar werkt enkel als er nog
voldoende circulatie is en de nier nog functioneert!
▪ Opvolgen van ureum/creatinine: we zien een vlugge daling in 24 uur indien het prerenaal is
,− Herstel bloeddruk:
(loopt samen met herstel van het circulerend volume)
▪ Je kan de bloeddruk verbeteren door:
→ Het circulerend volume te verbeteren
→ Hypertone oplossing te geven:
• 7,2% NaCl aan een dosis van 4cc/kg normale fysiologische oplossing = 0,9% NaCl
• Het extra zout in de circulatie trekt op korte tijd veel vocht van het interstitium aan
• Mannitol trekt op gelijkaardige manier ook vocht aan naar de circulatie
→ Dobutamine te geven:
• Door verbetering van de vasomotorische tonus krijgen we een hogere bloeddruk
• Wordt regelmatig bij jonge dieren gebruikt (continue via infuus aan heel lage dosis)
− Bij oligurie: furosemide / mannitol
▪ Furosemide is een diureticum dat we kunnen geven als er weinig urineproductie is en we zijn
ondertussen het circulerend volume aan het herstellen
→ Niet geven als er anurie is! (alleen geven om een nog werkende nier te stimuleren)
▪ Mannitol trekt vocht aan naar de circulatie
− Altijd opletten met wat je doet bij nierblokkage en anurie (myoglobine)
,1.3 CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE
→ Kunnen we eigenlijk weinig aan doen
→ Treedt op als er teveel schade is aan de nier of wanneer de nierinsufficiëntie te lang heeft
aangesleept
VORMEN VAN CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE
GLOMERULAIRE NEFRITIS
− Glomerulonefritis:
▪ Er is dus ontsteking/beschadiging van de glomeruli
▪ Kan door bacteriële infectie of door het neerslaan van immuuncomplexen
− Paard:
▪ Zien we vaak als gevolg van een Streptococcen-infectie (droes)
− Rund:
▪ Bij chronische ontsteking zien we vaak overmaat aan afzetting van amyloid A
→ Amyloid A zijn niet afbreekbare fibrillen die zich kunnen afzetten thv glomeruli, lever,
bijnieren, SVS en hier schade kunnen veroorzaken
→ Bij runderen met chronische nierinsufficiëntie zien we dus vaak amyloidose
▪ We zien:
→ Albuminurie (EW wordt niet meer tegengehouden door de nier en komt in de urine
terecht)
→ Hypoproteinemie (lager EW-gehalte in het bloed door het verlies via de urine)
(Er is niet altijd hypoproteïnemie want een chronische nierontsteking gaat vaak gepaard
met stijging van ontstekingseiwitten in het bloed!)
→ Resorptiestoornissen, diarree,...
▪ Zwavelnier:
→ Dit is wat we op pathologie typisch zien
→ Is eigenlijk de typische amyloidose van de nier die we macroscopisch zien
▪ Nierinsufficiëntie mogelijk
Runderurine waar salpeterzuur aan werd toegevoegd:
− Salpeterzuur doet eiwitten neerslaan
− Je kan zo makkelijk testen of er EW in de urine zit
− We zien een toename van hoeveelheid EW van links naar
rechts
,TUBULAIRE/INTERSTITIËLE NEFRITIS
− Paard:
▪ Vooral chronische interstitiële nefritis
▪ Zien we vaak als gevolg van acute tubulaire letsels of van nierstenen
(Bij acute tubulaire nefritis kon je Gamma GT zien in de urine, hier is alles al kapot en fibrotisch
waardoor je dit niet meer zal zien)
▪ Evolutie naar fibrose is mogelijk (schrompelnier)
→ Op echo zie je de nier als heel klein, dens, wit en verschrompeld
▪ Pyelonefritis zien we bij bacteriële ontsteking (bv. bij E. coli infectie)
− Rund:
▪ Pyelonefritis bij bacteriële ontsteking
→ Door opklimmende infectie vanuit distale urinewegen (bv. urolithiasis)
→ In sommige gevallen is er hematogene spreiding
→ Specifieke bacteriën: Corynebacterium renale, E. coli, Trueperella pyogenes, Salmonella
SYMPTOMEN
− Vermageren, variabele eetlust, oedeemvorming, ongemak, koliek (weinig), ...
DIAGNOSE
− Anamnese
− Bloed OZ!
▪ Uremie (ureum stijgt pas als 75% van de nierfunctie verloren is!)
▪ Hypochloremie en hyponatriemie, hyperkaliemie, vaak hypercalcemie bij paard
(Hypermagnesiemie zien we minder duidelijk en fosfor blijft normaal of is gedaald)
▪ Anemie (katabool en EPO daling)
▪ Hypoproteinemie (vooral bij amyloidose en glomerulonefritis)
− Urine OZ!
▪ Isosthenurie (1.008 - 1.012) (eventueel hoger bij proteinurie e.d.)
→ Nier is kapot en het vocht loopt daar allemaal een beetje door
→ De urine heeft dus dezelfde densiteit als het plasma (= isosthenurie)
▪ Polyurie bij tubulaire letsels
→ Nierfilter en het concentrerend vermogen van de nier is kapot
▪ Proteinurie vooral bij glomerulaire letsels
→ Maar kan ook ontstaan bij post renale ontstekingen bv. cystitis
▪ Hematurie, pyurie en bacteriurie bij pyelonefritis of nierstenen
→ Dmv. endoscopie bepalen of het bloed van urethra,
blaas, ureters of nieren afkomstig is
▪ Soms klonters en/of etter te zien bij pyelonefritis
, − Echografie:
▪ Eerder aanvullend: kleine, subtiele zaken kunnen niet gemakkelijk opgemerkt worden
▪ Vooral bij grote zaken zoals tumoren, bloedingen, stenen,…
▪ Rectaal kunnen we de linker nier ook echografisch in beeld brengen!
(de rechter nier ligt te ver craniaal)
− Functioneel OZ:
▪ Men wil iets meer inzicht krijgen in de functie van de nier
▪ Urine onderzoeken bij de start en dan urinewaarden opvolgen tijdens de infuusbehandeling
▪ Men kan ook kijken naar de fractionele excretie van ionen en vergelijking maken tussen urine
en bloed
− Nierbiopsie:
▪ Kan, maar wordt heel weinig gedaan omdat te schadelijk is
▪ Bij paarden zien we vaak erge koliek en hematurie na het nemen van een nierbiopt
▪ Enkel bij specifieke gevallen (bv. bij vermoeden van een tumor)
BEHANDELING
− Slechte prognose (we kunnen er weinig aan doen)
− Tijdelijke stabilisering met symptomatische therapie
− Langdurig antibiotica bij pyelonefritis
− Dialyse of transplanten kan niet!
