Hoofdstuk 1: Inleiding
1 Mond en tanden
We gebruiken onze mond voor levensbelangrijke functies (bv. opnemen voedsel) en het bepaald ook de kwaliteit van ons leven
(communicatie, sociaal functioneren, ...). Kauwen en voedsel vermengen met speeksel vormt eerste fase verteringsproces. De
mondholte en de gebitselementen (aantal als positionering) zijn belangrijk voor een normale spraakontwikkeling.
Mondgezondheid is te linken aan algemeen welbevinden en levenskwaliteit. Wanneer het fout loopt, heeft dit implicaties op een
tal van gebieden: voeding, spraak, ademhaling, esthetiek, zelfbeeld, zelfvertrouwen (niet lachen door ‘lelijke’ tanden) en sociale
interactie. Dit gaat gepaard met pijn hebben en verlies aan comfort. Dit heeft dan weer gevolgen op dagdagelijkse activiteiten.
Aanwezigheid van een infectie kan verantwoordelijk zijn voor lokale problemen (abcesvorming of het verstoren van ontwikkeling
van definitieve tandkiemen) maar ook voor problemen elders in het lichaam. De algemene groei en ontwikkeling van een kind kan
beïnvloed worden door de aanwezigheid van bv. tandbederf.
2 Wat betekent (mond)gezondheid?
Gezondheid/ mondgezondheid is een toestand van volledige lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de
afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken.
Vaststellen van bepaalde ziekte gebeurt vaak pas van bepaald stadium. Meestal patiënten zich pas bewust in een vergevorderd
stadium. Vaak beschouwen zij initiële symptomen niet echt als ziekte (vb. bloedend tandvlees). Sterk afhankelijk van patiënt,
maar ook afhankelijk van de kennis en technieken van de zorgverlener (enkel visueel inspectie vs. radiologische beeldvorming).
3 Een gezond lichaam... enkel met een gezonde mond
Er is samenhang tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. Relatie tussen mondgezondheid en:
Hart- en Verband maar nog niet duidelijk of behandeling parodontitis impact heeft op voorkomen van incident
vaatziekten zoals hartinfarct, beroerte of plotse dood.
Diabetes Eliminatie parodontitis = gunstig effect op behandeling diabetes. Als diabetespatiënt ontsteking heeft is
er toegenomen kans op verhoogde insulineresistentie > behandeling kan insulineresistentie verlagen.
Bi directionele relatie: diabetes niet goed gecontroleerd > bloedwaarden niet zo goed > impact op
tandvlees. Ontstoken tandvlees > diabetespatiënt heeft moeilijk om bloedwaarden terug goed te
krijgen.
Longproblemen Ouderen verslikken zich vaker > stukjes voedsel (met bacteriën uit mond) komen terecht in luchtpijp >
kan longontsteking veroorzaken. Ouderen hebben grotere biofilmmassa op de tanden en tongrug.
Chemotherapie Chemotherapie heeft nevenwerkingen ter hoogte van slijmvliezen en mondholte > pijnlijke slijmvliezen
verhinderen normaal voedingspatroon + vormen mogelijke ingangspoort voor infecties.
Zwangerschaps- Verband met premature geboorte en laag geboortegewicht van de baby > verhoging prostaglandines
complicaties en cytokines, directe bacteriële impact.
1
,4 Mondgezondheid en algemene gezondheid
4.1 Mondaandoeningen als basis van pijn en comfortverlies
‘Early childhood caries’ (ECC): eten minder goed en slapen slecht > problemen met concentratie > negatief gedrag
Plastic zuigflessen → gevuld met drankjes met zoete smaken → ‘s nachts is speekselproductie laag → als je dan continu slokken
neemt van suikerhoudende vloeistof gaat het fout → grote activiteit bacteriën in mond.
Early childhood caries (ECC) geldt voor ongeveer een derde van de alledaagse chirurgische ingrepen uitgevoerd bij Canadese
kinderen tussen de leeftijd van 1 en 5, volgens een studie van de Canadian Institute for Healt Information (CIHI). Elk jaar, grofweg
19,000 kinderen krijgen kaakchirurgie – meestal voor vullingen en extracties – en brengen gemiddeld 82 minuten door in de
operatiekamer. De geschatte jaarlijkse ziekenhuisgerelateerde kosten bedroegen tot $21.2 miljoen, kosten die te maken hebben
met tandheelkundige chirurgen en anesthesiologen niet inbegrepen.
4.2 Impact tandbederf bij jonge kinderen
Gevolgen van tandbederf:
Verband met gewichtstoename en groei in negatieve zin
Verband met ontwikkelingsachterstand
Verband met slechte nutritionele status (voedingstoestand: soorten van stoffen) > belangrijke tekorten: vitamines, …
Na tandheelkundige ingreep (onder anesthesie) > toename in groeiritme: ‘catch-up’ fenomeen (over periode van 1.5 jaar)
4.3 Infectieuze verwikkelingen
Mondholte (ingangspoort infecties) bevat:
50% van commensalen van menselijk lichaam
Ca 6 biljoen micro-organismen
Ruim 1000 species
4.4 Mondpathologie en systemische aandoeningen
Cardiovasculaire aandoeningen: atherosclerose (aderverkalking):
o Infectie theorie (Porphyromonas gingivalis (anaerobe bacterie))
o Microbiële toxines (LPS (Lipopolysachariden))
o Systematische inflammatoire reactie
Diabetes: bidirectionele relatie
o Ongecontroleerde diabetes verhoogt voorkomen en ernst van parodontale aantasting
o Impact parodontale infecties op glycemische controle?
Vroeggeboorte en laag geboortegewicht
o Verhoging prostagladines en cytokines, directe bacteriële impact (Fusobacterium nucleatum in amnion)
2
,5 Meest voorkomende mondaandoeningen
De mondholte is een ingangspoort voor infecties, deze bevat 50% van de commensalen van het menselijk lichaam, +/- 6 biljoen
micro-organismen en ruim 1000 species.
5.1 Tandbederf of cariës
Tandbederf is resultaat van ecologische shift in de biofilm op tandoppervlak. Deze shift resulteert in onevenwicht tussen biofilm
en tandoppervlak. Dit geeft aanleiding tot een netto uitwaartse verplaatsing van mineralen. Wanneer dit zich herhaaldelijk voordoet
zal cavitatie ontstaan. Balans tussen ‘beschermende factoren’ (niet-cariogene zoetstoffen, beschermende voedingsstoffen,
eiwitten, fluoride, ...) en ‘pathologische factoren’ (zuurvormende bacteriën, verminderde speekselfunctie, ...) is bepalend voor
uiteindelijke resultaat (cariës of geen cariës).
De zuurtegraad van dentale biofilm (laag met bacteriën, speekseleiwitten en voedselresten) is neutraal. Na suikerconsumptie
zullen zuren (nevenproducten van bacteriële metabolisme) geproduceerd worden door de cariogene bacteriën > pH daalt snel in
biofilm (= zuurstoot). Vooral toegevoegde suikers (sucrose, maar ook andere disachariden) zijn bijzonder efficiënt in induceren
zuurstoot in biofilm. Lage procent = reeds voldoende > 10% sucrose zorgt voor cariogeen. Zetmelen en koolhydraatketens
kunnen door mondbacteriën gesplitst worden in kleinere stukken, die dan door cariogene bacteriën gemetaboliseerd worden.
Voortdurende afwisseling van demineralisatie en remineralisatie:
Tandplak is een semipermeabel membraan, soort diffusie
barrière. Wanneer kritische grens (5,2 - 5,5) bereikt wordt >
netto meer mineraal uit het tandoppervlak losgeweekt dan
er terug wordt ingebouwd = demineralisatie (minuten).
Na staken suikerconsumptie stijgt zuurtegraad terug boven
kritische grens, mede door buffermechanisme speeksel >
losgeweekte mineralen (nog in biofilm gevangen) kunnen
terug ingebouwd worden = remineralisatie (2 à 3 uren).
Indien je snel was gaan poetsen, bestaat er de kans dat je je biofilm, waar je mineralen inzitten, wegpoetst. Het is belangrijk om
na suikerconsumptie een voldoende lange ‘rustfase’ in te bouwen zodat het natuurlijke herstelmechanisme plaats kan vinden.
Wanneer zuurstoten snel na elkaar opvolgen, is er onvoldoende tijd om aangerichte schade te herstellen. Dit zal tot visueel
detecteerbare cavitatie leiden.
In laag tandplak/ biofilm zitten bacteriën > toevoeging suiker (energiebrandstof) > vermenigvuldigen met afscheiding van zuren >
zuurtegraad milieu zal dalen > tandoppervlak + glazuur zal mineraal onttrokken worden = demineralisatie.
Voornaamste bacterie cariësontwikkeling is ‘streptococcus mutans’ groep. Hoe vroeger vestiging, hoe groter aantallen en
cariogene aanvalskracht. Overdacht door speekselcontact (fopspeen reinigen, voorproeven lepel) van zorgverlener naar kind.
Klinisch beeld en symptomatologie:
3
,Graad 1: aantasting glazuur (langs tandvlees) > oppervlak dof en krijtachtig wit: geen klachten, proces nog omkeerbaar
Graad 2: aantasting dentine + geel bruine verkleuring > uitlopers tandzenuw geprikkeld > milde ontstekingsreactie +
gevoeligheid + cavitatie aanwezig > restauratief ingrijpen nodig
Graad 3: aantasting pulpa > ernstige ontstekingsreactie + hevige pijnklachten + drukstijging door ontstekingsreactie in
afgesloten pulpaholte > pijnstillende medicatie dringt slecht door > wortelkanaalbehandeling uitvoeren (endodontie)
Graad 4: afsterven vitaal weefsel in pulpaholte > geen pijnklachten meer > bacteriën zullen verspreiden en ook buiten
wortelkanaal > ontstekingsreactie in omgevend botweefsel > ettervorming (abces) tot gevolg > opnieuw pijn + infectie kan
uitbreiden naar omgevende weefsels + flegmone (zwelling) > drainage etter en infectieus vocht + oorzaak aanpakken
4
,Voorbeeld klinisch beeld en symptomatologie:
1) gaaf oppervlak
2) demineralisatie, cariës graad 1
3) cavitatie, cariës graad 2
4) restauratie (amalgaan)
5) restauratie met recidief op randen
6) afgebrokkeld element, cariës graad 3 of 4
5.2 Tandvleesontsteking (gingivitis) en parodontitis
Tandvleesontsteking (of gingivitis) = opstapeling bacteriën in laag biofilm langsheen de tandvleesranden > ontstekingsreactie >
toegenomen roodheid + zwelling van het tandvlees + verhoogde bloedingsneiging
Wanneer mondhygiëne verbetert zal ontstekingsreactie verdwijnen, zonder irreversibele schade. Wanneer het onbehandeld blijft,
kan het proces zich uitbreiden naar de steunweefsels rondom de tand: kaakbot en ophangvezels van de tand worden afgebroken
door bacteriële toxines. Tanden zullen losser gaan zitten, tandvlees gaat wijken = parodontitis. Parodontitis wordt steeds
voorafgegaan door gingivitis maar gingivitis zal echter niet steeds overgaan in parodontitis.
Gramnegatieve anaerobe bacteriën spelen belangrijke rol. Risicofactoren voor het ontwikkelen van parodontitis: hormonale
veranderingendiabetes, roken en genetische predispositie > zorgvuldige plaquecontrole essentieel in preventie ervan.
Gingivitis Parodontitis
5
,5.3 Erosieve tandschade
Erosie = irreversibel verlies hard tandweefsel door inwerking zuren van niet-bacteriële origine. Gebitselementen ondergaan een
vormverandering en dit gaat gepaard met gevoeligheid en esthetische problemen. Door het verlies van beethoogte kunnen
kaakgewrichtsklachten ontstaan.
De meest voorkomende oorzaak:
Gebruik zure voedingsmiddelen en dranken > zuurtegraad onder 5,0 - 5,7 zullen tandweefsels doen oplossen wanneer ze
er mee in contact komen (sterk erosief vermogen). Type zuur, frequentie en duur contact zijn bepalende factoren.
Maagzuur (pH = 1,5 – 3,0) kan tandweefsels etsen, doet zich voor bij braken, regurgitatie of gastro-oesofageale reflux
Verminderde speekselproductie: risico stijgt erg aangezien speeksel de zuren kan neutraliseren
Professionele blootstelling (batterij productie)
Aangezuurd zwembadwater
5.4 Andere aandoeningen
Enkele andere aandoeningen:
Tandtrauma: beschadiging van tanden en de omgevende weefsels: parodontale structuren, kaakbot en slijmvliezen (tong,
lippen, wangen). De schade kan zich beperken tot de harde tandweefsels, maar kan de verplaatsing van het gebitselement
tot gevolg hebben. Tandtraumata doet zich vooral voor op jonge leeftijd, bij (contact)sporten en bij (verkeers)ongevallen.
Ontwikkelingsstoornissen van de tanden (voorbeeld: ‘kaasmolaren’ of Molar Incisor Hypomineralisation Syndrome)
Malocclusie: bovenste en onderste tanden en kiezen raken elkaar niet geheel bij het sluiten van de mond
Tandslijtage (abrasie, attritie, abfractie)
Gespleten lip en/of verhemelte (schisis)
Tandstandafwijkingen
Mondkanker
6 Preventie in historisch perspectief
6
,Hypocrates benadrukte het belang van preventief handelen reeds een paar duizend jaar geleden. Hij adviseerde de bevolking
van een bepaalde streek te verhuizen naar de hoger gelegen hellingen. Zo verlieten zij de moerassen met het risico op malaria.
In die tijd lag de nadruk zéér sterk op preventie vermits de middelen om te behandelen zéér schaars waren.
Begin deze eeuw kwam daar verandering in. Overleven (via ingewikkelde behandelingen) en comfort van de patiënt kregen méér
aandacht in het gezondheidssysteem dan preventie. Dit was een gevolg van de enorme stijging in de ontwikkeling van nieuwe
technologieën. Diagnosestelling van ziekte en de behandeling ervan krijgt ook vandaag nog alle aandacht. Voor elke ziekte een
specifieke behandeling... Maar de natuur geeft zich niet steeds gemakkelijk gewonnen > vooruitgang op gebied van de
ontwikkeling van antibiotica is fenomenaal maar de bedreiging die uitgaat van de ontwikkeling van resistente kiemen wordt
alsmaar groter.
In al onze ijver naar het zoeken van technische oplossingen voor allerlei ziektetoestanden hebben we preventie en de promotie
van gezonde levensgewoonten uit het oog verloren. Het is pas de jongste jaren dat preventie opnieuw ruimere aandacht krijgt.
7 Preventie mondzorg op niveau
In de preventie onderscheiden we verschillende preventieniveaus:
Niveau Doelgroep Doel Voorbeeld
Primair Gezonde personen De mond 100% gezond houden, Promotie suikervervangers,
(individu, groep of oorzakelijke factoren elimineren drinkwaterfluoridering, poetsindustrie,
gemeenschap) mondstuk maken voor contactsport
Secundair Individu waarbij gezondheid Schade beperken, ziekte RX-diagnose, applicatie fluoride-lak
verstoord is vroegtijdig opsporen en ziekte
tot stilstand brengen.
Tertiair Individu, met nood aan Beperking van aangerichte Plaatsen van vulling, gebitsprothese,
restauratieve schade + rehabilitatie: herstel parodontale chirurgie
tandheelkunde van functie
Momenteel gaat aandacht nog steeds vooral naar tertiaire preventie > langzaamaan shift naar secundaire en primaire preventie.
‘Primaire’ primaire preventie zijn preventieve maatregelen die toegepast worden voorafgaand aan het tijdstip vanaf wanneer de
aandoening kan optreden. Voorbeelden: de pre-eruptieve toediening van fluoride en het onderdrukken van cariogene micro-
organismen bij moeders (ouders) om zo transmissie van deze micro-organismen naar de pasgeborene te beperken.
8 Een maatschappelijk perspectief
Elk individu is verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag en levensstijl, maar het is de verantwoordelijkheid van de maatschappij om
een omgeving en sociale context te scheppen die een gezonde levenswijze mogelijk maakt en promoot.
7
, Hoofdstuk 2: Epidemiologie, basisprincipes
1 Wat is epidemiologie?
Het doel van epidemiologisch onderzoek is het verwerven van kennis over de frequentie van voorkomen van een bepaalde
aandoening. Aan de hand van de gegevens gaat men ook factoren analyseren die een rol spelen bij het ontwikkelen van een
aandoening. Het uiteindelijke doel is de aanpak van gezondheidsproblemen.
Voorbeeld: studies die relatie beschreven tussen fluoride en mondgezondheid
“Eager (1901) stelde het voorkomen van witte vlekken en bruine verkleuringen op de tanden vast bij personen uit Napels (Italie).
Op hetzelfde ogenblik komt Frederick Mc Kay tot analoge bevindingen in Colorado Springs (USA) > bestempelde deze tanden
als 'Texas Teeth'. Later werd ook de term ‘mottled enamel’ (gevlekt glazuur) geïntroduceerd door GV Black.
Eager suggereerde dat mogelijke oorzaak voor afwijkende tandstructuur in drinkwater zou kunnen gelegen zijn. Pas jaren later
kwamen Mac Kay en Black (1916), na uitgebreid analytisch epidemiologisch onderzoek van duizenden personen uit verschillende
regio's van de USA, tot de conclusie dat de aan- of afwezigheid van een onbekende factor in drinkwater gedurende periode van
tandmineralisatie de oorzaak is van optreden van 'mottled enamel' > in 1931 meldt Churchill, een chemicus, de aanwezigheid
van hoge concentraties fluoride in het drinkwater van de betrokken regio. In hetzelfde jaar leveren Smith en medewerkers het
biologische bewijs dat fluoride inderdaad aan basis ligt van voorkomen van gevlekt glazuur (ratexperiment) > = ‘fluorosis'.
H. Trendley Dean start uitgebreide epidemiologische onderzoeken en stelt fluoridekaart op van de USA. Voor het eerst wordt er
een verband gelegd tussen fluorideconcentratie in het drinkwater en ernst van voorkomen van gevlekt glazuur. Bij 1.0 ppm of
minder wordt géén klinisch significante vlekvorming waargenomen. Eerder werd reeds gesuggereerd dat gevlekte tanden
minder cariësgevoelig zouden zijn. Opnieuw leverden epidemiologische onderzoeken het bewijs dat gebruik van drinkwater met
1.0 ppm of méér fluoride een belangrijke cariësreductie gaf.
Besluit: cariësprotectie bij fluoridegehalte van drinkwater van 1 ppm (1mg/l) en dit zonder optreden van vlekvorming.
DMFT = index gemiddeld hoeveelheid tandbederf bij kind
8
