Examen
Oude tentamens oncologie
- Cours
- Établissement
Oude oefententamens oncologie MA301
[Montrer plus]
Vendeur
S'abonner
besmeal
Aperçu du contenu
MA301 tt’sTentamen 2019
Vraag 1.
Dhr J. (62jaar, 1.80cm, 78 kg, BSA 1,98m2) is onlangs geindiceerd met een B-cel positief NHL met uitgebreide lokalisaties
naar het CNS. i.c.m de oncoloog gaat hij starten met de R-CHOP kuur, met daarbij HD-MTX. Zijn kuurschema ziet er als
volgt uit:
RCHOP- HD MTX 4 cycli, cyclusduur 21 dagen
Cytostaticum
- Rituximab 375 mg/m2 iv, dag 1
- Cyclofosfamide 700 mg/m2 iv, dag 1
- Doxorubicine 50 mg/m2 iv, dag 1
- Vincristine 1,4 mg/m2 (max 3 mg) iv dag 1
- Prednisolon 100 mg po dag 1-5
- Methotrexaat 3000 mg/m2 dag 10
Daarnaast krijgt hij als ondersteunende medicatie
- Paracetamol 1000mg po dag 1, premedicatie bij rituximab
- Clemastine 2mg iv dag 1, premedicatie bij rituximab
- Esomeprazol 1dd 40 mg po dag 1-7
- Granisetron 2 dd 1 mg po dag 1
- Dexamethason 8 mg po dag 1-3
- Folinezuur 4 dd 30 mg iv micromol/L dag 11-14 (tot spiegel MTX< 0,1)
Vraag 1a.
Wat is de werkingsmechanisme van high dose methotrexaat?
Methotrexaat werkt intracellulair via competatieve remming van DHFR (Dihydrofolaat reductase, een enzym dat een rol
speelt in de foliumzuurcyclus). Normaliter wordt methotrexaat ook weer geëlimineerd door uit de cel gepompt te worden.
Bij hogere spiegels gedurende een langere periode (>2mmol/L gedurende >6uur) wordt methotrexaat gepolyglutameerd.
Polyglutamaten zijn nog steeds effectief (mogelijk zelfs effectiever) en hebben als voordeel dat ze niet de cel uitgepompt
kunnen worden. De mate van polyglutamering verschilt tussen cellen en is met name bij lymfoblastische tumorcellen
aanzienlijk verhoogd. Dit maakt dat methotrexaat geconcentreerd aanwezig is in deze tumorcellen, terwijl dat niet in
diezelfde mate zo is bij gezonde cellen (vorm van targeted therapy)(LaCasce 2018).
Vraag 1b.
Dhr. J blijkt ook al eerder chemotherapie te hebben gekregen. In het EPD staat vermeld: 1996, Slokdarmcarcinoom,
waarvoor 6 giften ECC (epirubicine 50 mg/m2, cisplatine 60 mg/m2, capeticabine 2dd 1000 mg/m2) in curatieve setting.
Middel Doxorubicine equivalentie
Doxorubicine 1,0
Doxorubicine liposomaal 1,0
Epirubicine 0,5
Mitoxantron 3,4
Daunorubicine 1,0
Idarubicine 1,9
Pixantron 0,6
Heeft de eerdere ECC kuur van dhr. J. Nog gevolgen voor zijn huidige kuur? Licht toe waarom dit wel of niet het geval is.
wat zouden die eventuele gevolgen kunnen zijn?
Toxiciteit Anthracyclines: schade aan hartspiercellen, systolische en/of diastolische dysfunctie.
Dit geldt levenslang dus de kuur in 1996 is nog steeds relevante voorgeschiedenis.Totale maximale cumulatieve dosering
doxorubicine: 550 mg/m2. Epirubicine is ook een antracycline, omrekenen naar equivalente dosering doxorubicine volgens de
gegeven omrekentabel.
6*50*0,5=150mg/m2 doxorubicine in eerdere kuur. Daar komt nu 50mg/m2 bij, totaal 200mg/m2, dus nog ver onder de grens.
Gepland staan 4 giften doxo, dus zelfs dan blijft hij onder de grens van 550mg/m 2.
Bron: HC klassieke oncolytica, tabel is aangepast uit een SAHZ protocol.
,Vraag 1c.
Kort na de eerste kuur wordt dhr. J. Opgenomen, vanwege heftige bloederige urine en pijn bij het plassen. De arts vraagt
aan jou of deze klachten gerelateerd kunnen zijn aan zijn kuur en of dit betekend dat dhr. J. In het vervolg een andere kuur
zou moeten krijgen.
Geef de meest waarschijnlijke verklaring inclusief mechanisme voor de bloederige urine van dhr. J.? Moet de arts een
andere kuur voorschrijven of zijn er andere mogelijkheden om dit bij vervolgkuren met de huidige therapie te
voorkomen?
Hemorragische cystitis, veroorzaakt door (hoge) doseringen cyclofosfamide, de dosering in de kuur geldt als hoge dosering. De
bloederige cystitis wordt veroorzaakt door een metaboliet van cyclofosfamide: acroleine. Het is niet nodig om te switchen
naar een andere kuur, Mesna (natrium-2-mercapto-ethaansulfonzuur) vangt acrolein weg en voorkomt zo deze bijwerking.
Mesna aanhangen kort na toediening cyclofosfamide, in een gelijke dosering als de cyclofosfamide. Ter preventie ook
hyperhydratie (3L/24uur) toepassen.
Bron: HC klassieke chemotherapie, WC tumor, www.hematologie-amc.nl/JHM-HCS-090-hemorrhagische-cystitis.
Vraag 2.
Mevrouw G. 49 jaar, 1,74cm, 58 kg, BSA 1,7 m2 is onder behandeling voor een niercelcarcinoom. Haar medicatielijst ziet
er als volgt uit.
- Pazopanib 1dd 800 mg ’s ochtends innemen
- Acetylsalicylzuur 1dd 80 mg
- Temazepam 10 mg zn an
Labwaarden
TDM pazopanib 43 mg/L (referentiewaarde 20,5-46 mg/l)
Vanwege een schimmel in de mond schrijft de huisarts itraconazol 200 mg 1 dd gedurende 2 weken voor. Bij de
medicatiebewaking komt het volgende signaal op:
6858 TKI’s + CYP3A4-remmers
Vraag 2a.
Wat is de klinische consequentie van deze interactie en hoe handel je dit signaal af?
>> Pazopanib wordt in de lever door CYP3A4 gemetaboliseerd, itraconazol is een sterke CYP3A4 remmer, dus het signaal is
zeker relevant. Bij onveranderd afleveren zal de pazopanib spiegel stijgen. Cave: de spiegel zit al aan de bovenkant van het
therapeutische venster. Grote risico op bijwerkingen van de pazopanib. Makkelijkste afhandeling is itraconazol omzetten naar
een ander middel (bijv. nystatine). Andere optie is om dosering pazopanib te verlagen en spiegels te prikken.
Vraag 2b.
Mevr. G. Neemt haar tabletten altijd ’s ochtends vroeg in, maar zij vindt de tabletten pazopanib vervelend voelen in haar
lege maag. Ze besluit de tabletten voortaan meteen na het ontbijt in te nemen. zij ontbijt al maanden elke ochtend stevig.
Calorierijk en vetrijk op aanraden van de dietiste vanwege gewichtsvermindering.
Enkele dagen daarna voelt zij zich misselijk, heeft ze aanhoudende hoofdpijn, smaakstoornissen en diarree. De oncoloog
denkt in deze klachten bijwerkingen van pazopanib te herkennen, maar eerder had mevr. Deze klachten niet en de
dosering is ongewijzigd, dus de arts twijfelt of dit bijwerkingen zijn.
Is het waarschijnlijk dat mevr. G bijwerkingen van pazopanib heeft ontwikkeld? Waarom wel/niet? Wat zou jouw advies
zijn aan mevr. G en of haar oncoloog?
>> Ja, dit zijn waarschijnlijk wel bijwerkingen, ondanks dat de dosering niet verhoogd is. Pazopanib wordt veel beter
opgenomen (2x grotere AUC) met vetrijke voedsel dan op nuchtere maag. Door de verbeterde opname heeft zij waarschijnlijk
een hogere spiegel en heeft zij bijwerkingen ontwikkeld. Advies aan de oncoloog om spiegel te prikken en dosering te verlagen
naar 600 mg 1dd. Minder advies om weer op lege maag in te gaan nemen, in de tekst staat duidelijk dat mw. Dit vervelend
vindt. Ook aanraden om minder vetrijk te eten vind ik minder mooi.
,Vraag 3.
Een patiënt is recent gediagnosticeerd met niet-kleincellig longkanker en levert daarom bij de apotheek een recept in voor
erlotinib (eerste uitgifte). Hij rookt nog steeds (stoppogingen zonder succes), drinkt dagelijks een glas wijn en
grapefruitsap en is matig lichamelijk actief. Zijn medicatielijst ziet er op dat moment als volgt uit.
- Erlotinib 1x daags 150mg oraal
- Paracetamol zn 500-1000 mg per keer oraal, max 2,5 gram per dag
- Omeprazol, 1x daags 20 mg oraal.
Op de kennisbank vind je de volgende farmacokinetische gegevens over erlotinib: F=0,6; eiwitbinding=95%; Vd=232L
Voornamelijk door CYP3A4 en CYP1A2 afgebroken, T0,5=36uur.
Vraag 3a.
Benoem drie zaken die een interventie behoeven en geef gemotiveerd aan waarom dat zo is en wat je interventie zou zijn.
1. stoppen met roken, 2. Stoppen met grapefruitssap en 3. Overleggen met de arts voor een alternatief voor omeprazol.
CYP1A2 wordt geïnduceerd door roken, waardoor de blootstelling aan erlotinib significant verlaagd is. Bovendien heeft roken
an sich een ongunstig effect op de longkanker. Als dit toch niet mogelijk is, dan is het raadzaam om dalspiegels te meten bij de
patiënt en een eventuele dosisverhoging te overwegen. De biologische beschikaarheid is 60%, waardoor grapefruitsap de
biologische beschikbaarheid (door remming CYP3A4 in het maagdarmkanaal) significant te vergroten. Dan is hier wel de
aanname gemaakt dat de verlaagde biologische beschikbaarheid komt dor afbraak in het maagdarmkanaal door CYP3A4.
Omeprazol verlaagt eveneens de biolgische beschikbaarheid (verslechterde oplosbaarheid). Gescheiden inname werkt
nauwelijks voldoende, waardoor overlegd moet worden of er een alternatief mogelijk is.
Vraag 3b.
Een aantal maanden later komt de patiënt bij de oncoloog, maar de tumor blijkt juist gegroeid te zijn, waardoor de
conclusie wordt gesteld dat erlotinib heeft gefaald.
Geef de 4 meest waarschijnlijke oorzaken waarom de patiënt heeft gefaald op erlotinib
>>
1. Wildtype EGFR,
2. Andere mutatie dan exon-19 deletie of L858R,
3. Therapie-ontrouw,
4. Toch weer gestart met roken
Vraag 3c.
In een overleg met de oncoloog wordt besproken of de patiënt niet me zou kunnen doen aan een studie met een KRAS-
remmer. Geef aan waar een KRAS-remmer idealiter aan zou moeten voldoen om succesvol te kunnen zijn.
>> KRAS heeft ontzettend veel functies in het lichaam, waardoor remming van KRAS vrijwel altijd leidt tot ernstige toxiciteit.
Essentieel voor een gunstig profiel is dat de KRAS-remmer zeer specifiek is voor de gemuteerde KRAS-variant die aanwezig is
en nagenoeg geen affiniteit heeft voor KRAS – wild type.
Vraag 4.
Een patiënt is gediagnosticeerd met HER2+ borstkanker en bij haar wordt gedacht om trastuzumab toe te dienen (54jaar,
80kg). Bij haar is een sterke voorkeur aanwezig voor trastuzumab als subcutane toediening, i.p.v. intraveneus. Op de
kennisbank zie je voor de intraveneuze toedieningsvorm een dosisadvies van 6mg/kg elke 3 weken. Ook de subcutane
toedieningsvorm wordt elke 3 weken gedoseerd (F=0,8; eiwitbinding=0%; T0,5=1maand), maar de Cmax is bij de
intraveneuze toedieningsvorm 2x zo hoog als bij de subcutane variant.
Vraag 4a.
Beredeneer wat de trastuzumab-dosering bij deze patiënt zou moeten zijn indien wordt gekozen voor een subcutane
toedieningsvorm.
>> De AUC is leidend en die wordt uitsluitend bepaald door de dosis, biologische beschikbaarheid en klaring. De klaring is
stofeigen, dus dat zal gelijk blijven. De Xmax is in dit verhaal dus niet relevant. Er dient qua dosis dus alleen gecorrigeerd te
worden voor de biologische beschikbaarheid (80%), dus moet logischerwijs de dosis (6mg/kg*80kg)/0,8=600 mg subcutaan
elke 3 weken moeten zijn.
, Vraag 4b.
Uiteindelijk is er toch voor gekozen om trastuzumab intraveneus toe te dienen. De arts belt je op, omdat de trastuzumab
per abuis extravasaal heeft gelopen en er op dit moment sprake is van een flink opgezwollen plek (graad 3 extravasatie).
De schatting is dat circa de helft van het volume correct intraveneus heeft gelopen en het resterende deel extravasaal.
Wat zou je adviseren tav de behandeling van deze extravasatie? Moet er een nieuwe dosis trastuzumab gegeven worden
om te compenseren voor deze extravasatie?
>> Het vehiculum is niet irriterend en vermoedelijk ook trastuzumab (eiwit) niet (het niet-irriterende karakter geldt voor elk
eiwit/MAB-je). Het vervelendste zal het volume zijn wat extravasaal is gelopen (risico op compartimentsyndroom). Het advies
zou daarom moeten zijn om in ieder geval hyaluronidase te geven en te overwegen om warmte (let op: niet et warm ivm het
risico op denaturatie eiwitten) kompressen toe te passen. Er dient in dat geval ook geen nieuwe gift gegeven te worden.
Eiwitten worden subcutaan goed geabsorbeerd. In theorie zou je rekening moeten houden met de biologische beschikbaarheid
(80%) bij de subcutane variant, maar dat is in deze casus verwaarloosbaar.
Vraag 4c.
Een paar jaar later ontwikkelt de patiënt toch weer progressie en wordt eraan gedacht om trastuzumab-emtansine te
geven. In je ziekenhuis treedt echter de vraag op of dit klaar gemaakt moet worden door de verpleegkundige of dat dit
absoluut in de apotheek plaats moet vinden, vanwege carcinogene eigenschappen.
>> Trastuzumab-emtansine is een antilichaam-geneesmiddelconjugaat, bestaande uit trastuzumab- een gehumaniseerd
monoklonaal IgG1-antilichaam gericht tegen de humane epidermale groeifactor-receptor2 (HER2) – en covalent gebonden
mertansine (DM1). Wat een zeer krachtige microtubulineremmer is. Na binding aan HER2 ondergaat trastuzumab-emtansine
receptorgemedieerde internalisatie en daarop volgt lysosomale afbraak. Hierbij komen DM1-bevattende cytotoxische
kataboieten vrij die celdood induceren door remming van de tubulinepolymerisatie. Dit is een logische volgende stap, omdat
falen vaak te maken heeft met onvoldoende HER2- neutralisatie. Op deze manier kan de HER2 positieve cel krachtiger
aangepakt worden. Dit is tevens gebleken uit klinische studies.
Vraag 4d.
Beredeneer wie de trastuzumab-emtansine klaar zou moeten maken voor toediening aan de patiënt.
>> Trastuzumab-emtansine is niet risicovol, omdat emtansine covalent gebonden is aan trastuzumab. In gebonden vorm is
emtansine niet actief en deze verbinding kan alleen maar breken na binding aan HER2. Bij het klaarmaken van trastuzumab-
emtansine is deze covalente binding behouden en vormt het daarom geen risico voor degene die het klaarmaakt. Dit kan
daarom ook op de verpleegafdeling klaargemaakt worden.
Vraag 5.
Een patiënt komt vanwege een gemetastaseerd melanoom bij jou in het ziekenhuis vanwege haar eerste nivoluma-infusie.
Je gaat een gesprek met haar aan en zij blijkt zich zorgen te maken over de volgende bijwerkingen die zij heeft zien staan
in de bijsluiter.
- Tumorlysesyndroom
- Hyperthyreoïdie
- Stijging van transaminasewaarden
5A) Leg uit hoe elke van deze bijwerkingen veroorzaakt kan worden door nivolumab.
>> Tumorlysesyndroom: acute afbraak van tumorcellen doordat de tumor zeer snel groeiend was en nivolumab daar een
acuut effect op zou hebben
>> Hyperthyreoidie: geactiveerde ontsteking (door nivolumab van de schildklier)
>> stijging transaminasewaarden: geactiveerde ontsteking (door nivolumab) van de lever
5B) geef aan hoe waarschijnlijk het is dat deze bijwerkingen in de eerste 3-4 weken na toediening zullen optreden (je
hoeft geen getallen te noemen, maar wel beredeneren ofhet waarschijnlijk of niet waarschijnlijk is).
>> Niet waarschijnlijk. Hyperthyreoidie en stijging transaminasewaarden treden juist pas later op (activatie immuunsysteem
is relatief traag), te verwachten na 4-6 weken. Tumorlysesyndroom is bij nivolumab zeer onwaarschijnlijk, gezien de onset en
snelheid waarmee nivolumab effectief is.
5C) De patiënt lijkt zich toch wel zorgen te maken over het tumorlysesyndroom. Hoe uit een tumorlysesyndroom zich en
waar zou de patiënt op kunnen letten?
>> Een tumorlysesyndroom betekent dat tumorcellen zullen afsterven en daarmee hun celinhoud legen in de bloedsomloop.
Het gevolg is dat er bijvoorbeeld hyperkaliëmie en hyperfosfatemie (en hypocalciemie) ontstaat. Dit kan leiden tot zeer
aspecifieke symptomen, zoals vermoeidheid, maar ook hartkloppingen en problemen met plassen. Deze symptomen kan je als
waarschuwingssignalen aan de patiënt meegeven.
Les avantages d'acheter des résumés chez Stuvia:
Qualité garantie par les avis des clients
Les clients de Stuvia ont évalués plus de 700 000 résumés. C'est comme ça que vous savez que vous achetez les meilleurs documents.
L’achat facile et rapide
Vous pouvez payer rapidement avec iDeal, carte de crédit ou Stuvia-crédit pour les résumés. Il n'y a pas d'adhésion nécessaire.
Focus sur l’essentiel
Vos camarades écrivent eux-mêmes les notes d’étude, c’est pourquoi les documents sont toujours fiables et à jour. Cela garantit que vous arrivez rapidement au coeur du matériel.
Foire aux questions
Qu'est-ce que j'obtiens en achetant ce document ?
Vous obtenez un PDF, disponible immédiatement après votre achat. Le document acheté est accessible à tout moment, n'importe où et indéfiniment via votre profil.
Garantie de remboursement : comment ça marche ?
Notre garantie de satisfaction garantit que vous trouverez toujours un document d'étude qui vous convient. Vous remplissez un formulaire et notre équipe du service client s'occupe du reste.
Auprès de qui est-ce que j'achète ce résumé ?
Stuvia est une place de marché. Alors, vous n'achetez donc pas ce document chez nous, mais auprès du vendeur besmeal. Stuvia facilite les paiements au vendeur.
Est-ce que j'aurai un abonnement?
Non, vous n'achetez ce résumé que pour €8,89. Vous n'êtes lié à rien après votre achat.
Peut-on faire confiance à Stuvia ?
4.6 étoiles sur Google & Trustpilot (+1000 avis)
67096 résumés ont été vendus ces 30 derniers jours
Fondée en 2010, la référence pour acheter des résumés depuis déjà 14 ans