Hoofdstuk 1: Nefrologie
De functies van de nier kennen om inzicht te krijgen in de gevolgen van een verminderde nierfunctie
4 functies van de 1. Regulatie van de bloeddruk
gezonde nier Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)
Beïnvloedt de reabsorptie van water en zout
Angiotensinogen angiotensine I (oiv renine)
Angiotensine I angiotensine II (oiv ACE: angiotensin-converting enzyme)
Angiotensine II:
Sterk vasoconstrictief RR ↑
Stimuleert aanmaak aldosteron RR ↑
Volume- en osmose regulatie
Extracellulaire vloeistof
Te veel aan extracellulair vocht = oedeem, hypertensie
Gegeneraliseerd oedeem: uitgescheiden vocht < opname vocht
Te kort aan extracellulair vocht = ↓ huidturgor, hypotensie
Intracellulaire vloeistof
= vocht in de cellen van alle weefsels
Verschil aan natrium- en kaliumgehalte Na-K-pomp
Volumeregulatie
= vooral natriumgehalte
Angiotensine stimuleert aldosteron ↑ perifere weerstand
Natrium ↑ osmolariteit ↑ dorst water drinken
circulerend volume neemt toe
2. Excretie overtollige stoffen en vocht
Ultrafiltratie
Water en laagmoleculaire stoffen vanuit bloed gefiltreerd = ultrafiltraat =
primaire urine
door RR spontane uitpersing
Natrium
Einde van filtratie nog maar 10% van het aanwezige natrium over
Kalium
Opname van veel kalium stimuleert de uitscheiding ervan
Aldosteron stimuleert de uitscheiding
Hoge flow in de tubulus = kaliumuitscheiding ↑
Lage flow in de tubulus (GFR) = kaliumuitscheiding ↓
Antidiuretisch hormoon (ADH)
Reabsorptie van water ADH verhoogt de permeabiliteit voor water
Te weinig ADH = diabetes insipidus
Dus hoe meer ADH hoe meer reabsorptie van water
3. Balanceren zuur-base-evenwicht
H+ + HCO3- CO2 + H2O
H+ ionen bepalen de pH
pCO2 en HCO3- zuur-base-evenwicht
Longen: CO2 extra uitscheiden of vasthouden
Nieren: HCO3- extra uitscheiden of vasthouden
4. Hormonale functies
Erythropoëtine (EPO)
Stimuleert het beenmerg om meer RBC aan te maken
EPO wordt aangemaakt in de nieren (EPO-tekort is een complicatie bij NI)
1,25-Dihydroxycholecalciferol (= actieve vorm van vitamine D)
Bevordert de reabsorptie van calcium uit de darm
Opname van calcium is vaak verstoord bij pt’en met NI
De diagnostiek van nefrologische syndromen schetsen
,De verscheidene afwijkingen in de urine weergeven en duiden
Creatinine-klaring Glomerulaire filtratie nagaan adhv creatinine-klaring
- Creatinine = afbraakproduct van creatine dat vrijkomt bij spieractiviteit
- Bij gebrekkige nieren wordt dit niet goed uitgescheiden serumspiegel stijgt
- = geeft beeld over de filtratie van de nieren (Glomerulaire Filtration Rate = GFR)
{ Creatinine } urine x volume
- Formule: normale waarde: 90-130ml/minuut
{Creatinine } plasma
Diagnostiek 1. Labo-onderzoek
Erythrocyturie = hematurie
Normaal enkele RBC in urine (pathologie is > 13000 per ml)
Macroscopische hematurie = zichtbaar bloed in urine
Hematurie zal zelden anemie veroorzaken
Vorm van RBC: dysmorfe RBC = nierziekte vervorming door passage door
pathologische nier
Vaak eerst screening met teststrookje hierna pas labo
Cilindrurie
Voorkomen van cilinders in de urine
Wijzen op een aandoening buiten de nier
Proteïnurie
= hogere eiwituitscheiding bij nefrotisch syndroom
Ernst inschatten 24u-urine
Oorzaken:
Overloopproteïnurie: teveel proteïnen aangeboden aan de nier
Paraproteïnurie: grote hoeveelheid van één eiwit geproduceerd (vb.
bij de ziekte van Kahler) overaanbod aan eiwit komt in urine
Glomerulaire proteïnurie: stoornis bij de filter
Tubulaire proteïnurie: oorzaak bij de tubulus (vb. bij loodvergiftiging)
Plasmacreatinine en creatinineklaring
↑ plasmacreatinine ↓ GFR
2. Beeldvorming van nieren en urinewegen
Echografie van de nieren (grootte en vorm, cysten, tumoren, nierstenen,…)
Nadeel: afhankelijk van vaardigheid van de onderzoeker, het retroperitoneale
gebied en de blaas
Doppler: bevloeiing nieren nagaan
Intraveneuze pyelografie of urografie: contraststof in CT
Kans op anafylactische shock, meer straling, contrast kan slecht zijn voor de
nieren
3. Nierbiopsie
Percutane nierbiopsie (zeer risicovol)
Kans op bloeding is groot (anti-co stoppen) altijd voor biopsie PTT, aPTT en
bloedplaatjes bepalen om risico in te schatten
De oorzaken van acute nierinsufficiëntie weergeven
,Acute = een snelle daling van de nierfunctie (ofwel GFR) de nier gaat acuut stoppen met filtreren
nierinsufficiëntie Klinisch beeld:
(ANI) - Stijging van ureum en creatinine in het bloed
- Zout- en waterretentie met hypertensie en oedemen tot gevolg
- Mogelijke oligurie (< 400cc/d)
Diagnose over het acute eraan:
- Voorgeschiedenis verzamelen via vb. huisarts
- Echografie van de nieren
- Tekenen van chronisch nierlijden uitsluiten
Oorzaken ANI 1. Prerenale ANI
Nier zelf is niet aangetast, wel onvoldoende functie omdat de nierdoorbloeding
(= renale plasmaflow) en daardoor de GFR onvoldoende is
Oorzaken: 4 soorten shock waarbij dit voorkomt:
Cardiogene shock: onvoldoende pompkracht v/h hart
Hypovolemische shock: tekort aan circulerend volume
Distributieve shock: tekort aan circulerend volume door shunting en perifere
vaatverwijding (vb. sepsis)
Obstructieve shock: centraal deel van circulatie afgesloten (harttamponade of
longembool)
Nier probeert circulerend volume ↑ door zout en water vast te houden
urineproductie neemt af tot 100-400cc/d = oligurie
Langdurig slechte doorbloeding = schorsnecrose en anurie
Schade aan nier inschatten Recente ANI: kortere oligurie en kleine stijging van
creatinine + geen nierfalen
Natrium zegt dus iets over renale (↑) of prerenale oorzaak (↓)
2. Renale ANI
Beschadiging van de nier zelfs
Oorzaken:
Acute glomerulonefritis
= immunologische reactie op een streptokokkeninfectie zwelling van
endotheel van glomeruscapillairen = ANI
Acute systeemvasculitis met nieraantasting
Acute interstitiële nefritis
= niet-dosisafhankelijke overgevoeligheidsreactie op medicatie (vb. AB)
Symptoombestrijding en eventueel tijdelijke dialyse
Acute tubulusnecrose (60%) – reversibele aandoening
3. Postrenale ANI
De oorzaak ligt in de afvoerende urinewegen = dubbelzijdige obstructie van de
urine-afvloed geen beschadiging in de nier, wel uitzetting v/h nierbekken (=
hydronefrose)
Na enige tijd nierschade (omdat de druk ↑ in de nieren): tubulusnecrose
Oorzaken: nierstenen, prostaatcarcinoom, hypertrofie, blaascarcinoom
Diagnose: Echografie stuwing en stenen + RX abdomen
Behandeling: zo snel mogelijk opheffen van obstructie
Obstructie na blaas = verblijfssonde
Obstructie voor blaas = nefrostomiesonde
Urologische ingreep = stenen of prostaatweefsel verwijderen
Diagnostiek - Voorgeschiedenis achterhalen om oorzaak te achterhalen
- Echografisch onderzoek (postrenale oorzaak, schrompelnier bij chronisch nierlijden)
- Urineonderzoek (natrium, creatinineklaring,…)
De behandeling van acute nierinsufficiëntie weergeven en duiden
Behandeling Pre-renale en renale oorzaak nierfunctie herstellen + onderliggende oorzaak weg te nemen
Postrenale oorzaak obstructie wegnemen
Bij nierschade oligurie kan blijven duren geen effectieve medicatie om nierschade
rechtstreeks te herstellen DUS ondersteunende therapie (soms nierfunctievervanging)
Beleid:
1. Vochtbeleid en voeding
, Vochtbalans, bloeddruk, veneuze druk en urineproductie
Oligurie en veel vochtinname = overvulling longoedeem, perifeer oedeem, ↑
arteriële druk en veneuze bloeddruk
Dagelijkse controle van Na, K, Cl, ureum en creatinine + zuur-base evenwicht, Hb,
Ht, serumalbumine,…
Pt die zelfstandig eet zout en vochtbeperking
2. Kalium
Stijging K-gehalte door acidose omdat nieren geen zuren meer uitscheiden
Risico’s: versnelde ontlading vd hartspieren = ritmestoorinssen
Opname Kalium ↑:
Natriumbicarbonaat toevoegen om Kalium de cel in te drijven
Kalium verwijderen uit lichaam via dialyse of toediening ionenwisselaar
3. Ureum
Afbraakproduct van eiwit, zonder klaring stijgt dit dus
Katabolie: snel ↑ ureum en ↓ albumine eetlust wordt onderdrukt
voedselopname is moeilijker ↑ spierafbraak
4. Acute dialyse
Indicaties:
Vervulling door uremie (longoedeem, hersenoedeem,…)
Hyperkaliëmie met typisch ECG-afwijkingen
Pericarditis tgv hoog ureum (koorts, pijn, pericardbloeding tamponade)
wanneer ureum te hoog wordt is het risico op pericarditis te groot dat
automatisch dialyse gestart wordt
Intoxicatie: hemodialyse
De verscheidene stadia van chronische nierinsufficiëntie weergeven
5 stadia van CNI 1. Nierbeschadiging met bewaarde nierfunctie (90-130ml/min)
Symptoomloos
2. Milde nierinsufficiëntie (60-90ml/min)
Symptoomloos
3. Matige nierinsufficiëntie (30-60ml/min)
Symptoomloos
4. Ernstige nierinsufficiëntie (15-30ml/min)
5. Terminale nierinsufficiëntie of eind-stadium renaal falen (< 15ml/min)
CNI progressief Gezonde filters nemen het over voor de beschadigde (= compensatoir adaptatiemechanisme)
erger, waarom? vicieuze cirkel waarbij de gezonde ook beschadiging
Het onderscheid kennen tussen acute en chronische nierinsufficiëntie
Klinisch beeld - Urineproductie blijft gelijk tot de nierfunctie terminaal is
- Hyperkaliëmie is een minder groot probleem als bij ANI
- Anemie bij CNI
- Schrompelnier op echo
De complicaties van chronische nierinsufficiëntie beschrijven
Complicaties - Stoornissen in Calcium, Fosfaat, PTH en vitamine D, stoornis in water- en zout
- Cardiovasculaire problemen die worden versterkt door anemie, hypertensie,
overhydratatie, uremische toxinen,…
- Stollingsstoornissen + neurologische en endocriene afwijkingen (restless leg
syndrome, carpal tunnel,…)
- Centraal zenuwstelsel ( geheugenverlies, epilepsie, uremisch coma,…)
- Spieraantasting door hyperkaliëmie
Uremisch Maat voor de vergiftiging van het bloed met afvalstoffen de symptomen die bij uremisch
syndroom syndroom aanwezig zijn, zijn niet van een te hoog ureum, wel van andere afvalstoffen
- Jeuk: neerslaan van calciumzouten in de huid
- Misselijkheid: stoornissen in mineralensamenstelling
Eiwitten: 1g/kg: ureum blijft laag, goede calorie-inname om de pt niet te benadelen
Uremische pericarditis wanneer de oedemen rond het hart zitten
Stoornissen in = wanneer de GFR < 15 wordt overhydratatie of onderhydratatie
water- en - Overhydratatie: zout en water wordt onvoldoende uitgescheiden – zout- en
