Bijzondere heelkunde & anesthesie van de
gezelschapsdieren: Weke delen
Maagdarmstelsel
De maag
Gastrotomie: incisie doorheen de maagwand tot in het lumen.
De belangrijkste indicaties hiervoor zijn het verwijderen van een vreemd voorwerp, exploratie van maagulceraties of –
erosies en voor bioptname. In geval van een vreemd voorwerp, neem je best een Rx vlak voor de chirurgie om te
kijken of het vvwp wel nog degelijk in de maag zit. Bij de lineaire vreemde voorwerpen zoals draad of stof is het
belangrijk om ook altijd eens in de mond (onder de tong) te gaan kijken.
Bij een gastrotomie werken we met steunhechtingen (rode lijnen), die in het verlengde liggen
van de incisie die we van plan zijn om te maken. Incisie maken we in corpus tussen de
bloedvaten die vanuit curvatura major vertrekken en die die vanuit curvatura minor toekomen.
We gebruiken ook bevochtigde kompressen (met fysiologische oplossing, uitgewrongen) om
eventuele lekkage op te vangen/te absorberen.
De hechtmaterialen die je moet gebruiken om buikwand te sluiten = PARATE KENNIS!! Voor een gastrotomie
gebruiken we fijn hechtmateriaal (2/0-4/0), resorbeerbaar, monofilament (bij alle holle organen) en een ronde of visi-
black naald. Let op; om een orgaan te hechten zal dikte van hechtmateriaal eerder afhangen van dikte van weefsel dat
je moet hechten, terwijl voor de buikwand de dikte van hechtmateriaal bepaald wordt door het lichaamsgewicht van de
hond/kat.
Gastrectomie: resectie van een deel van de maagwand. In geval van vb. necrose, tumoren, …
Dit is qua materiaal en voorbereiding idem aan gastrotomie. Aangezien deze patiënten vaak een voorgeschiedenis
hebben van een probleem, is het niet verkeerd om profylactisch AB te geven. Patiënt ligt hiervoor op rug en de incisie
gaat van xiphoid tot navel. Hier ga je ook rondom rond meerdere steunhechtingen plaatsen op het stukje dat net in de
hond gaat blijven, omdat je zo de maag als een zakje naar boven kan houden en de eventuele inhoud en contaminatie
kan beperken. Als je niet thv de cardia, pylorus en curvatura minor moet zijn, kan je een heel groot stuk wegnemen
zonder dat de patiënt er last van heeft. Je maakt een steekincisie tot in het lumen (met bistouri) en dan ga je dit
verlengen (met een schaar) nadat je er steunhechtingen hebt rond geplaatst.
Als je maagchirurgie doet bij een patiënt die geen lege maag heeft, is het aangeraden om een orogastrische sonde te
gebruiken (sonde tot in de maag → zo vermijd je dat er tijdens de manipulatie vloeistof terug in de slokdarm loopt en
er een iatrogene oesophagitis of verslikkingspneumonie optreedt) om complicaties te vermijden.
Om te hechten gebruiken we hetzelfde materiaal als gastrotomie. Je kan het in 1
of 2 lagen sluiten (eerst mucosa/submucosa ), maar bij 2 lagen heb je betere
hemostase en doordat je lumen toe is bij het sluiten van de eerste laag, heb je
minder kans op contaminatie en dan kan je op je gemak de tijd nemen om de
serosa/muscularis ook te sluiten.
Je moet weg blijven van de cardia, want anders heb je een inflow-obstructie
(voedsel komt van slokdarm moeilijker in de maag). Ook van de pylorus moet je
wegblijven, want dan krijg je een out-flow-obstructie (voedsel zal maag
moeilijker kunnen verlaten).
Om te hechten gebruik je een fijn (2/0-4/0), resorbeerbaar monofilament en een
ronde of visi-black naald.
Een maag heelt heel gemakkelijk, in welke vorm dan ook, omdat het zo goed doorbloed is.
Zodra de anesthesie weg aan het gaan is, mogen deze patiënten drinken en pas eten indien het drinken goed gaat. Je
kan ze ook eventueel maagbeschermers, maagzuurremmers en/of prokinetica geven, afhankelijk van onderliggende
pathologie.
Complicaties zijn uitzonderlijk, want maag heelt normaal heel gemakkelijk door rijke bloedtoevoer, het laag aantal
bacteriën (dankzij het maagzuur) en door de snelle regeneratie van het epitheel. Dehiscentie is zelden, net als een
peritonitis. Na de chirurgie kan je wel melena zien (maagwand is dikker dan darmwand en hierdoor zijn bloedingen
minder goed onder controle. Breng eigenaar hiervan op de hoogte!) en om dit wat terug te dringen, gaan we vaak in 2
lagen hechten voor betere hemostase.
Vergeet ook niet dat je na deze ingreep ook steeds de buikwand moet sluiten en dat je hier dus ook complicaties van
kan zien.
,Gastrostomie: (tijdelijke) opening tot in maaglumen.
Gastropexie: vasthechten van maagwand aan buikwand in geval van vb. maagkanteling
Maagdilatatie/volvolus
Zien we vaak bij grote rassen met een diepe thorax van middelbare leeftijd en meestal
enkele uren na het eten (midden in de nacht). Aangezien de milt innig verbonden is met
het omentum majus, gaat de milt heel vaak de bocht meemaken als de maag gekanteld
is. Hierdoor gaat het stukje omentum tussen maag en milt doorscheuren en dan krijg je
ook lekkage van de kleine bloedvaatjes die hierin liggen. Dit zorgt voor een hemo-
abdomen, patiënten zullen hier niet van doodbloeden. Een vergrote maag geeft ook AH
problemen door de druk op de thorax. Door de enorme uitzetting heeft de maag er zelf
ook last van, als je aan de buitenkant van de maag al een donkerrode tot zwarte kleur
ziet, moet je je bewust zijn van het feit dat de binnenkant nog veel erger zal zijn. Aangezien de druk van binnenuit
komt en dus allemaal terechtkomt op de mucosa (zit aan binnenkant). Schat dus in of je tijdens de chirurgie dat stuk
maag moet weghalen of dat je het zo moet laten. Als de kleur al zo rood/zwart is, wil het zeggen dat de vascularisatie
daar niet meer goed is en dat de kans klein is dat die daar nog zal normaliseren. Moest je dit dan gewoon vasthechten
aan de wand nadat je er lucht hebt uitgelaten, dan zou er binnen de kortste keren toch een gat in komen.
Het effect van de druk is niet enkel op de longen of maag zelf, maar
ook op de bloedvaten. De venen geraken het snelst toegedrukt. De
V.cava ondervindt deze druk waardoor het bloed niet goed terug
geraakt naar het hart. Hierdoor zal de hartspier ook met onvoldoende
circulatie te maken hebben. Als gevolg zien we bij deze patiënten
regelmatig VPC’s. ook de andere organen gaan last hebben van de
slechte circulatie.
Maagdilatatie valt onder de noemer ‘acuut abdomen’. Dus als je percussie doet op het abdomen, zal je duidelijk horen
dat het lucht is. Indien het dof zou klinken, zal het eerder een weke delen massa-effect zijn of je zit net thv de milt te
tokkelen bij een maagdilatatie. Stel dat intuberen niet lukt, dan ga je via punctie door de flank de lucht wat aflaten,
hierbij is het dus belangrijk dat je de milt weet liggen, want hierin willen we niet prikken!! Diagnose van maagtorsie is
dus niet moeilijk! Laat zo snel mogelijk lucht af om zo wat tijd te kopen. Rx’en nemen zijn hierbij tijdverlies. Als je
kan vermijden om het lumen van de maag open te doen bij een patiënt met maagdilatatie, vermijd het dan, want zij
hebben dan een veel grotere kans om een septische peritonitis te doen doordat ze op dit moment een lage immuniteit
hebben.
De behandeling is steeds dringend en je probeert de circulatie op peil te houden door infuus en verwijderen van
overtollige lucht (tube tot in maag steken via mond, tenzij maag gekanteld is, dan gaat dat niet!). Belangrijk dat je
infuus langs de voorkant geeft (voorpoten of rechtstreeks in v. jugularis en/of v.cephalica), maar niet in de
achterpoten, want dan geraakt infuus niet tot voorbij de maag, waar het net moet zijn. Ook zo een groot mogelijke
diameter nemen als infuus (90-120 ml/kg). Dit zijn de 2 belangrijkste stappen voordat je operatie doet, ook als je zelf
niet zou opereren. Als de milt ook te erg gestuwd blijkt te zijn, zullen we deze ook verwijderen. Bij het plaatsen van
een sonde voorzie je ook best een bijtblokje zodat hond sonde niet kan kapotbijten. Indien sonde
niet lukt, doen we punctie, let hierbij op dat je naald lang genoeg is, want als er wat lucht afgaat,
gaat je maag niet meer tegen de buikwand liggen en we willen niet te veel lekkage krijgen. Je kan
ook een grote katheter of een trocard hiervoor gebruiken. Indien je sonde via de mond doet ga je
beginnen met een kleine sonde die door de draaiing thv het diafragma past om zo al wat lucht af te
laten en nadien gebruik je een grotere sonde, want je wilt ook spoelen en de brokken (patiënten
hebben meestal recent gegeten) eruit halen. Meet op voorhand je sonde af, vanaf welke lengte die in
de maag moet zitten (8ste intercostaal ruimte is ongeveer thv cardia. Meet dus aan de buitenkant van mondhoek tot
xiphoid. Gebruik hiervoor een flexibele buis en duid de lengte hierop aan). Als je in de maag zit, zal je een zurige
walm ruiken en zal je zien dat er vloeistof in de tube komt. Let op dat je niet te hard duwt bij het inbrengen van de
sonde en dat je dit met een gelijkmatige progressieve beweging doet. Als je weerstand voelt, zit je waarschijnlijk aan
einde van de slokdarm. Duw en draai tegelijkertijd bij het inbrengen. Het moment dat je kleine sonde volloopt met
vloeistof en wat geblokkeerd wordt door brokken, is het moment dat je een grotere sonde moet nemen. Dus je laat
eerst alles aflopen wat spontaan wil aflopen en dan pak je een emmer met lauw water en ga je 5-10 ml/kg per keer
door de trechter in de hond laten lopen. Dan doe je de trechter er af en haal je de sonde naar beneden in de emmer en
dan loopt er wat vocht weg. We willen hiermee de inhoud verdunnen, maar vooral ook al de toxines die vrijgekomen
zijn, doordat maagmucosa onder druk gestaan heeft, weg te spoelen. Als de vloeistof er niet terug uitkomt, stop je met
,spoelen, want dan zou het kunnen zijn dat je sonde doorheen de maag geprikt is. Als het vocht dat terugkomt wat
bruin rozig is, kan dat nog normaal zijn. Als het echt vers bloed is dan kan dit wijzen op een maagruptuur.
Je kan een lactaatbepaling doen voor een betere inschatting van de prognose. Kijk vooral naar hoe het lactaat zich gaat
herstellen nadat je infuus gegeven hebt en nadat je chirurgie gedaan hebt.
Aangezien deze patiënten het absoluut niet goed doen (hun immuniteit is verlaagd), is het aangeraden om
profylactisch antibioticum te geven bij inductie.
Na de belangrijke stabilisatie gaan we de patiënt opendoen (craniale celiotomie, door te voelen aan xiphoid en te
snijden tot aan os pubis/preputium, want je moet beweegruimte hebben) en de sonde laat je gewoon zitten. Dan
moeten we gaan kijken hoe onze maag ligt en hoe het zit met de maagwand. Check de positie van de pylorus (je
verwacht deze langs rechts). Ga ook voelen aan de slokdarm (het kleine stukje dat door het diafragma zit) om te weten
naar welke kant je de maag opnieuw moet draaien. De vitaliteit van de maagwand beoordeel je vooral thv de fundus,
want dat is de plaats waar de kleine bloedvaatjes tussen de maag en milt lopen. Inspecteer ook zeker de milt want als
deze sterk gedilateerd is gaan we ze ook wegnemen. Als de maagwand aangetast is snijden we ze ofwel weg ofwel
klappen we de maagwand naar binnen/invagineren en zetten we een hechting op de serosa/muscularis. De maagwand
zal zo verteren doordat die in slechte conditie is (heeft de voorkeur, want je moet lumen van maag niet openen).
Nadat we de maag terug gekanteld hebben, gaan we ze gaan vastzetten. Aangezien de pylorus
het meest mobiele deel is van de maag, gaan we deze gaan fixeren aan de rechter buikwand. Je
kan deze ingreep doen op voorhand/permanent. De incisionele gastropexie is de enigste
techniek die echt aangeraden wordt (zelden doen we de linea alba gastropexie = moment dat je
buikwand sluit, ga je telkens een stukje maag meenemen tijdens het sluiten). Incisioneel
betekent dat we de serosa/muscularis (van maag) moedwillig gaan insnijden samen met de
buikwand (peritoneum en onderliggende spierlaag). Hierdoor gaan deze 2 echt met elkaar
vergroeien. De incisie mag niet tot in het lumen van de maag gaan, want we willen geen
contaminatie. Dus scherp maak je een oppervlakkige incisie en dan dieper ga je stomp gaan
krassen. In de maag maken we de incisie thv overgang maag-duodenum (antrum pylori), tussen
curvatura minor en major. Ongeveer incisie van 3-5cm lang. Diezelfde lengte van incisie gaan
we ook maken in de buikwand. We gaan caudaal van de rib een incisie maken in peritoneum
en spierlaag die eronder ligt (dwars op de spierrichting om veel trauma te veroorzaken) en
dan ga je hechten. We gebruiken hiervoor traag resorbeerbaar materiaal (polydioxanone)
met dikte 1– 2/0, met ronde of visi-black naald. We hechten dan de serosa/muscularis van
antrum pylori incisie aan de incisie van peritoneum/buikspier in de buikwand (groen met
groen vast en geel met geel). Hecht de maag zodanig dat die in rust ook gelukkig zou zijn.
Let ook op dat je je incisie niet te dicht bij de incisie in de buikwand (om patiënt te openen)
doet, zodat de maag bij een volgende operatie/incisie in buikwand niet per ongeluk mee
opengesneden wordt. Na deze ingreep kan de maag niet meer draaien, maar wel nog
dilateren.
Als alternatief hebben we de linea alba gastropexie. Dit is veel sneller, maar er is wel risico bij het heropenen van het
abdomen, daarom heeft dit niet de voorkeur. De maag ligt ook minder in een anatomische positie.
Deze patiënten zijn na de operatie aanvankelijk ICU patiënten en vereisen veel nazorg en monitoring. Ze hebben
infuustherapie nodig en we moeten zorgen dat ze zo snel mogelijk weer beginnen eten zodat ze weer een normale
gastro-intestinale motiliteit gaan krijgen waardoor dat de kans op dilatatie minder groot is. Geef ze licht verteerbaar
voedsel in kleine hoeveelheden (vermijd plots een grote hoeveelheid voedsel in de maag!).
Er kunnen ook complicaties optreden. Een deel van de patiënten verliezen we al tijdens de anesthesie, een deel gaat
achteraf problemen krijgen. VPC’s zien we vaak ook al tijdens de chirurgie en is vaak gecorreleerd aan de hoogte van
het lactaatgehalte. Ook als er post-operatief myocardschade is opgetreden gaan we nog VPC’s zien, deze patiënten
gaan we dan op lidocaïne infuus zetten voor een paar dagen om te vermijden dat ze cardiovasculair verder in de
problemen komen. DIC zien we ook als complicatie en hiervoor gaan we stalen nemen voor de stollingsfactoren te
bepalen en we houden dit bij voor als de hond nadien in de problemen komt, dat we eigenlijk de situatie vlak voor de
anesthesie beter kunnen inschatten. Peritonitis kan optreden als we een necrotische maagwand hebben genegeerd.
Deze kan secundair scheuren. Het kan ook door translocatie, omdat het hele maagdarmstelsel met te weinig
vascularisatie heeft gezeten, waardoor de bacteriën gewoon doorheen de wand zijn kunnen migreren.
, De darmen – dunne darm
Deze bestaat uit duodenum – jejunum – ileum. Hun bloedvoorziening komt van de a. mesenterica. Duodenum deelt
zijn bloedvat voorziening met de rechter lob van de pancreas, dus als we een groot deel van het duodenum zouden
wegdoen, dan heeft pancreas ook geen bloed meer en in omgekeerde richting idem.
Het jejunum is heel lang en hangt aan een groot scheil.
Het ileum heeft een bloedvatje aan de antimesenteriale kant zitten en dit zorgt ervoor dat als we een enterotomie
moeten doen, we wat lateraal moeten werken (bij het jejunum moeten we antimesenteriaal werken om zo min
mogelijk last te hebben van de doorbloeding).
De dikke darm krijgt ook nog steeds het meeste bloed van de a. mesenterica cranialis, maar ook nog van takjes die
langs achter komen. Het grote verschil tussen dd en DD is de richting hoe de bloedvaten lopen. Het is belangrijk om te
weten hoe de bloedvaten lopen omdat ze superbelangrijk zijn, want ze zorgen voor bloedvoorziening voor de weefsels
waarvan je verwacht dat ze helen, anderzijds wil je je het jezelf ook niet te moeilijk
maken door te snijden in een niet te overdreven gevasculariseerde regio, zodat je
makkelijker zicht hebt/kan werken.
De arterie en vene lopen altijd mooi samen en vertakken thv de darm en anastomoseren
hier met het bloedvat van de andere kant. We zien op de foto ook een contractuur met L
een dilatatie en R een normale diameter. L is het deel dat aan het duodenum hangt, R
hangt aan colon (door vernauwing dilateert het orale deel).
Darmchirurgie (enterotomie) kan je overwegen voor een bioptname bij patiënten die niet
op een conservatieve therapie reageren of die IBD verdacht zijn (je zou dit ook via
endoscoop kunnen doen, maar dan kan je niet van de volledige darmdikte nemen). Je kan het ook doen voor het
verwijderen van vreemde voorwerpen, maar ook in geval van invaginaties, neoplasie en galgangobstructie (hier ga je
via de duodenale papil een katheter inbrengen om galgang zo te spoelen).
Enterotomie
Naarmate we verder gaan in het maagdarmstelsel, gaat het risico op bacteriële contaminatie toenemen. De
voorbereiding is dus heel belangrijk! We werken opnieuw met bevochtigde kompressen. We gaan de ingreep ook
buiten het abdomen doen in een extra steriel veld zodat het abdomen goed afgeschermd is van eventuele contaminatie.
We gaan er ook voor zorgen dat we de delen die voor en na het stuk darm komt waar we chirurgie willen doen, gaan
afklemmen (via assistent met wijs- en middenvinger of doyenklemmen).
Het simpelste is het nemen van een biopt en dit kan op 2 manieren.
Ofwel neem je een longitudinaal biopt omdat je eigenlijk een
enterotomie gaat doen (je neemt gewoon een randje extra weg,
maar zorg wel dat je alle lagen meehebt en dat je niet te veel
meehebt, want anders veroorzaak je een vernauwing van de darm
na het sluiten). Je kan ook een dwars darmbiopt nemen (voorkeur
als je enkel een darmbiopt nodig hebt). Dit doen we door met een
naald dwars op de lengterichting in het lumen te prikken en weer
naar boven te komen (zo weten we dat we alle lagen meehebben
van de darm). Dan gaan we met een bistourimes het spietje eruit
snijden terwijl we tractie zetten op de hechting. Vervolgens gaan
we een hechting zetten op de punten die het meest zijn
opengeweken en dan hier L en R ook nog van. Let op dat je de
hechtingen niet te strak aantrekt, want je verwacht van het weefsel
dat het gaat helen dus als je dit strak aantrekt, komt de
vascularisatie van het randje in het gedrang en heb je meer kans op
dehiscentie. Het nemen van een biopt is niet heel invasief.
Voor het verwijderen van vreemde voorwerpen gaan we ook
enterotomie toepassen. Er is geen enkele objectieve manier om te weten of een darm goed vitaal is of niet. Als je echt
twijfelt is het in het belang van de patiënt dat je toch een enterectomie gaat doen (je hebt wel meer kans op
contaminatie en complicaties). Beoordeel de kleur, peristaltiek, pulsatie van de arteries en het bloeden van de darm
wanneer je hem insnijdt (red flag als het niet begint te bloeden bij insnijden!).
De incisie doen we weg van de mesenteriale bloedvaten, dus antimesenteriaal (op de vrije rand van de darm) met
uitzondering van het ileum, hier gaan we wat langs de zijkant, omdat we een antimesenteriaal bloedvatje hebben. Voor
een enterotomie gaan we altijd in lengterichting snijden. Bij een vvwp gaan we altijd distaal/aboraal (richting colon)
net op het vreemd voorwerp snijden. Moest je je incisie oraal van het vvwp maken, dan gaat de darmwand zeker in
