ADEMHALING
H2: Respiratoire infecties ................................................................................................................................ 6
Om nooit meer te vergeten ................................................................................................................................. 6
Inleiding .............................................................................................................................................................. 7
A. Acute tracheobronchitis .................................................................................................................................. 7
Definitie ...................................................................................................................................................... 7
Kliniek ......................................................................................................................................................... 7
Microbiologie ............................................................................................................................................. 7
Diagnostiek ................................................................................................................................................. 7
Behandeling................................................................................................................................................ 7
B. Acute COPD exacerbatie ................................................................................................................................. 7
Definitie ...................................................................................................................................................... 7
Etiologie...................................................................................................................................................... 7
Diagnostiek ................................................................................................................................................. 8
Behandeling................................................................................................................................................ 8
C. Community-acquired pneumonie !.................................................................................................................. 9
Definitie ...................................................................................................................................................... 9
Diagnose ..................................................................................................................................................... 9
Klinische classificaties............................................................................................................................... 10
Microbiologie ........................................................................................................................................... 11
Diagnostiek ............................................................................................................................................... 11
Histologie ................................................................................................................................................. 12
Diagnostiek bij ongunstig klinisch verloop ............................................................................................... 13
Behandeling.............................................................................................................................................. 13
Noot 1: Parapneumonische vochtuitstorting ............................................................................................... 13
Noot 2: Empyeem ......................................................................................................................................... 14
Definitie .................................................................................................................................................... 14
Etiologie.................................................................................................................................................... 14
Symptomen .............................................................................................................................................. 16
Diagnose ................................................................................................................................................... 16
Behandeling.............................................................................................................................................. 16
Noot 3: Longabces/abcederende pneumonie .............................................................................................. 16
Longabces ................................................................................................................................................. 16
Abcederende of necrotiserende pneumonie ........................................................................................... 17
Noot 4: Vaccinatie tegen pneumokokken .................................................................................................... 17
D. Longinfecties bij patiënten met verminderde immuunweerstand ................................................................ 18
E. Longtuberculose ............................................................................................................................................ 18
Etiologie en pathogenese ......................................................................................................................... 18
Pathogenese ............................................................................................................................................. 18
Klinisch-radiologische verschijningsvormen............................................................................................. 19
Diagnostiek ............................................................................................................................................... 20
Pathologie ................................................................................................................................................ 21
Behandeling.............................................................................................................................................. 22
Noot 1: De tuberculine-reactie (“intradermo”) ............................................................................................ 22
Noot 2: Multiresistente M. tuberculosis....................................................................................................... 23
Noot 3: Niet-tuberculeuze of ‘atypische’ mycobacteriën (NTM) ................................................................. 23
1
, Noot 4: Behandeling van latente tuberculose .............................................................................................. 23
H3: Neoplasieën van long en mediastinum ................................................................................................... 25
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................... 25
Longcarcinoom ......................................................................................................................................... 25
Solitaire pulmonale nodulus .................................................................................................................... 25
Longmetastasen ....................................................................................................................................... 25
A. Longtumoren ................................................................................................................................................ 26
1. Longcarcinoom ......................................................................................................................................... 26
Epidemiologie ........................................................................................................................................... 26
Etiologie.................................................................................................................................................... 26
Pathologie ................................................................................................................................................ 26
3 grote patronen ...................................................................................................................................... 28
Kliniek ....................................................................................................................................................... 28
Diagnose ................................................................................................................................................... 29
Oncologische evaluatie: Stadiumbepaling (stagering) ............................................................................. 30
medische evaluatie .................................................................................................................................. 31
Behandeling NKCLC .................................................................................................................................. 32
Behandeling KCLC ..................................................................................................................................... 37
Prognose .................................................................................................................................................. 37
2. Solitaire pulmonale nodulus ..................................................................................................................... 38
Bepaling .................................................................................................................................................... 38
3. Longmetastasen........................................................................................................................................ 40
Definitie .................................................................................................................................................... 40
B. Mediastinale tumoren................................................................................................................................... 42
Anatomie ...................................................................................................................................................... 42
Kliniek ........................................................................................................................................................... 42
Diagnose ....................................................................................................................................................... 43
Tumoren van het voorste mediastinum ....................................................................................................... 43
Tumoren van het middenste mediastinum .................................................................................................. 44
Tumoren van het achterste mediastinum en van costovertebrale goot ...................................................... 45
H4: Aandoeningen van pleura, thoraxwand en diafragma ............................................................................. 46
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................... 46
1. Pneumothorax ............................................................................................................................................... 46
Definitie ........................................................................................................................................................ 47
Types pneumothorax .................................................................................................................................... 47
Symptomen .................................................................................................................................................. 48
Diagnose ....................................................................................................................................................... 49
Behandeling .................................................................................................................................................. 49
2. Pleurale tumoren........................................................................................................................................... 50
Maligne pleuraal mesothelioom................................................................................................................... 50
Benigne pleurale tumoren ............................................................................................................................ 51
Pleurale metastasen ..................................................................................................................................... 51
3. Aangeboren afwijkingen thoraxwand ........................................................................................................... 51
Pectus excavatum ......................................................................................................................................... 52
Pectus carinatum .......................................................................................................................................... 53
4. Aandoeningen diafragma ............................................................................................................................. 53
Hernia diafragmatica .................................................................................................................................... 53
Congenitale hernia diafragmatica ............................................................................................................ 53
Traumatische hernia diafragmatica ......................................................................................................... 53
2
, Diafragmaparalyse ........................................................................................................................................ 53
Unilaterale diafragmaparalyse ................................................................................................................. 53
Partiele diafragmaparalyse ...................................................................................................................... 54
Bilaterale diafragmaparalyse.................................................................................................................... 54
H5: Obstructieve longziekten ........................................................................................................................ 55
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................... 55
Astma ....................................................................................................................................................... 55
COPD ........................................................................................................................................................ 55
Bronchiëctasieën ...................................................................................................................................... 56
Functieverbeterende chirurgie................................................................................................................. 56
A. Astma ............................................................................................................................................................ 57
Definitie .................................................................................................................................................... 57
Prevalentie ............................................................................................................................................... 57
Pathogenese ............................................................................................................................................. 57
Etiologie.................................................................................................................................................... 58
Kliniek ....................................................................................................................................................... 59
Diagnose ................................................................................................................................................... 60
Behandeling.............................................................................................................................................. 61
B. COPD ............................................................................................................................................................. 63
grafieken .................................................................................................................................................. 63
Definitie .................................................................................................................................................... 64
Prevalentie ............................................................................................................................................... 64
Fysiopathologie ........................................................................................................................................ 65
Diagnose ................................................................................................................................................... 66
Evaluatie van de ernst van COPD ............................................................................................................. 69
Complicaties ............................................................................................................................................. 70
Behandeling.............................................................................................................................................. 71
C. Bronchiëctasieën ........................................................................................................................................... 74
Definitie .................................................................................................................................................... 74
Prevalentie ............................................................................................................................................... 74
Pathologie ................................................................................................................................................ 74
Pathogenese ............................................................................................................................................. 75
Etiologie.................................................................................................................................................... 75
Kliniek ....................................................................................................................................................... 76
Radiologie ................................................................................................................................................. 76
Longfunctie............................................................................................................................................... 77
Microbiologie ........................................................................................................................................... 77
Behandeling.............................................................................................................................................. 77
D. Functieverbeterende longchirurgie ............................................................................................................... 77
Longtransplantatie........................................................................................................................................ 78
Types ........................................................................................................................................................ 78
Indicaties .................................................................................................................................................. 78
Donoren ................................................................................................................................................... 79
Verwikkelingen ......................................................................................................................................... 80
Resultaten ................................................................................................................................................ 80
Longvolumereductiechirurgie....................................................................................................................... 81
Bullectomie ................................................................................................................................................... 82
H6: Interstitieel longlijden, systeemlijden en medicamenteus geïnduceerde longpathologie ........................ 84
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................... 84
3
, Definitie ............................................................................................................................................................. 84
Classificatie ....................................................................................................................................................... 84
Pathofysiologie.................................................................................................................................................. 84
Klachten ............................................................................................................................................................ 84
Klinisch onderzoek ............................................................................................................................................. 85
Labotesten ........................................................................................................................................................ 85
Diagnostische testen ......................................................................................................................................... 85
Longfunctie ................................................................................................................................................... 85
Radiologie ..................................................................................................................................................... 85
Bronchoscopie .............................................................................................................................................. 86
Multidisciplinair overleg (MILO) ........................................................................................................................ 86
Behandeling ...................................................................................................................................................... 86
H7: Slaap en respiratie .................................................................................................................................. 88
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................... 88
A. Respiratoire veranderingen tijdens de slaap – normale fysiologie ............................................................... 88
Oorzaak......................................................................................................................................................... 88
B. Obstructief slaapapneusyndroom ................................................................................................................. 89
Pathofysiologie van een verhoogde apneu-hypopneu index (AHI) .............................................................. 89
Definitie ........................................................................................................................................................ 90
Prevalentie.................................................................................................................................................... 91
Gevolgen ....................................................................................................................................................... 91
Hoe herkent u een pt met slaapapneusyndroom? ....................................................................................... 91
Symptomatologie / anamnese ................................................................................................................. 91
Klinisch onderzoek ................................................................................................................................... 92
Wat doen bij vermoeden van slaapapneusyndroom.................................................................................... 92
Behandeling .................................................................................................................................................. 92
H8: Pulmonale circulatie ............................................................................................................................... 95
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................... 95
Longembolie ...................................................................................................................................................... 95
Pulmonale hypertensie...................................................................................................................................... 96
H9: Roken en rookstop ................................................................................................................................. 99
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................... 99
A. Epidemiologie ............................................................................................................................................... 99
B. Verslaving ..................................................................................................................................................... 99
C. Rookstopmethodes ..................................................................................................................................... 100
C.1 Rookstopbegeleiding (counseling)........................................................................................................ 101
C.2 Farmacologische hulpmedicatie ........................................................................................................... 102
Nicotinevervangende therapie (NRT) ..................................................................................................... 102
Bupropion............................................................................................................................................... 103
Varenicline ............................................................................................................................................. 103
Andere medicatie ................................................................................................................................... 103
C.3 Alternatieve methoden ........................................................................................................................ 103
4
,H10: Pulmonale urgenties voor de basisarts................................................................................................ 105
Om nooit meer te vergeten ............................................................................................................................. 105
A. Acute dyspnee ............................................................................................................................................. 105
B. Acute bronchusobstructie ........................................................................................................................... 106
Definitie ...................................................................................................................................................... 106
Kliniek ......................................................................................................................................................... 106
Therapie ...................................................................................................................................................... 107
C. Aspiratie ...................................................................................................................................................... 107
D. Massieve hemoptoe .................................................................................................................................... 107
Definitie ...................................................................................................................................................... 107
Bepalen van plaats van bloeding ................................................................................................................ 108
Bepalen van ander onderliggende oorzaak van bloeding........................................................................... 108
Therapie ...................................................................................................................................................... 109
E. Acute stridor ................................................................................................................................................ 109
Definitie ...................................................................................................................................................... 109
Oorzaken .................................................................................................................................................... 109
Kliniek ......................................................................................................................................................... 109
Therapie ...................................................................................................................................................... 110
F. Anafylactische reactie ................................................................................................................................. 110
Definitie ...................................................................................................................................................... 110
Oorzaken .................................................................................................................................................... 110
Kliniek ......................................................................................................................................................... 110
Therapie ...................................................................................................................................................... 111
5
, H2: RESPIRATOIRE INFECTIES
OM NOOIT MEER TE VERGETEN
- Acute tracheobronchitis moet niet met antibiotica behandeld worden
- De helft van de COPD exacerbaties hebben een infectieuze oorzaak, de helft daarvan is
bacterieel -> R/ niet altijd AB nodig
o Meest frequent: ‘infernale trio’: S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae
- 4 klassen in CAP die zich onderscheiden wat betreft etiologie, behandeling en prognose
o CAP I: < 60j en geen co-morbiditeit
o CAP II: > 60j met co-morbiditeit
o CAP III: hospitalisatie noodzakelijk
o CAP IV: hospitalisatie op IZ noodzakelijk
- Klinisch onderscheid tussen typische en atypische pneumonie wordt niet meer gemaakt ->
want zorgt niet dat je bacteriële en ‘atypische’ etiologie kan onderscheiden
o S. Pneumoniae: in alle CAP klasses verantwoordelijk voor > 50% van de infecties
§ AB tegen deze kiem
§ Ongunstige evolutie -> moxifloxacine of neomacrolide bijgeven
• Altijd bij ernstige pneumonie (CAP klasse IV, soms klasse III)
§ Verwijzing naar specialist bij abnormaal verloop
- Parapneumonisch empyeem
o Frequente verwikkeling van pneumonie
o Onmiddellijke adequaat behandelen
o Controle van infectie door systemische AB en effectieve drainage en volledige re-
expansie van de long
o Bij loculaties -> chirurgie (meestal thoracoscopie) noodzakelijk
- Pt’n met verminderde afweer -> opportunistische infecties met noodzakelijke ZH-opname
o Type infectie is afhankelijk van bestaande immuundefect
- TBC
o Incidentie in België is laag
o 8,6/100 000 inwoners
o Grootste risicogroepen: personen die laatste 2j contact hebben gehad met
besmettelijk persoon > asielzoekers > mensen zonder papieren en daklozen
o 90% vd infectiegevallen: omslag van intradermoreactie of positieve IGRA-test
o Kiemen blijven in slapende toestand aanwezig en kunnen later reactiveren =
reactivatie-tbc
o Zz: progressieve primo-infectie -> miliaire tbc, endobronchiale tbc of pleuritis
o Microbiële resistentie niet echt een probleem in België, maar moet toch altijd worden
nagekeken
o Intradermo en IGRA test spelen geen rol in diagnose, wel RX thorax en opzoeken van
bacillen (sputum, lavage) noodzakelijk
o Behandeling duurt klassiek 6m
§ Eerste 2 maanden: combinatie van 4 tuberculostatica (rifampicine, isoniazide,
pyrazinamide en ethambutol)
§ Laatste 4 maanden: combinatie van 2 tuberculostatica (rifampicine en
isoniazide)
6
,INLEIDING
- Krachtige AB, goede vaccins -> respiratoire infecties toch frequent, met hoge mortaliteit en
morbiditeit
o Vnl in ontwikkelingslanden
- Oudere personen zijn een kwetsbare groep
- Toenemende resistentie van de belangrijkste pathogenen
- Kwetsbaarder wordende bevolking
- -> nieuwe uitdagingen, terwijl ontwikkeling van nieuwe AB steeds moeilijker wordt
- Nationale en internationale richtlijnen -> beste behandeling en rationeel gebruik van AB
A. ACUTE TRACHEOBRONCHITIS
DEFINITIE
- = mucosale ontstekingsreactie van de trachea en bronchiaalboom, meestal samen optredend
met een infectie van de bovenste luchtwegen, bij personen zonder onderliggend longlijden
(differentiatie met acute COPD exacerbatie)
- Meestal (maar niet altijd) id winter
KLINIEK
- Niet uitgesproken ernstig
- Al dan niet productieve hoest
- Soms ademhalings- en hoestgebonden retrosternaal pijngevoel
- Soms koorts
- Initieel rhinitis en keellast
- Zelflimiterend, symptomen verdwijnen na 1-2w
MICROBIOLOGIE
- ‘respiratoire virussen’
- Influenza A en B, parainfluenza, rhinovirus, coronavirus, RSV (respiratoir syncitieel virus) en
humaan metapneumovirus
- Zz: mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae, bordetella pertussis
DIAGNOSTIEK
- RX: enkel ter uitsluiting van pneumonie bij hoge koorts en ernstig ziektebeeld
- Persisterende klachten (hoesten > 14d) -> andere pathologie uitsluiten
o Structureel longlijden (COPD, bronchiëctasieën), astma, pertussis, tumor
BEHANDELING
- Symptomatisch: hoestremmers, aspirine, paracetamol, nasale decongestiva
- Geen AB (beïnvloeden ziekteverloop niet)
B. ACUTE COPD EXACERBATIE
- Zie ook deel COPD (H3)
DEFINITIE
- = acute deterioratie bij een patiënt met stabiel COPD (toename dyspnee, hoest, sputum),
aanhoudend gedurende > 48u en leidend tot nood aan extra medicatie of ander medisch
ingrijpen (hosp, consult)
ETIOLOGIE
7
, - 50-75% door infectie
o 30-50% viraal
§ Influenza, para-influenza, RSV, adenovirus, rhinovirus, coronavirus
o 50-70% bacterieel
§ S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis (samen 90%) -> ! juiste AB geven
(amoxiclav en moxifloxacine bij allergie)
§ Zz: G-
§ Zzz: M. pneumoniae, C. pneumoniae
- Verantwoordelijk pathogeen varieert naargelang ernst van exacerbatie
o Ernstiger -> meer kans op G- -> mee behandelen bij ernstige COPD
DIAGNOSTIEK
- Ambulante praktijk: geen verdere technische onderzoeken noodzakelijk
- RX ter exclusie van pneumonie bij
o Hoge koorts
o Ernstig ziektebeeld
o Onvoldoende klinische respons
- Opzoeken oorzakelijk agens niet aangewezen (lage sensitiviteit, lage specificiteit)
- Hospitalisatie -> altijd verder onderzoek
o Bloedname: CRP, leukocytose
o RX thorax
o Sputumcultuur (kleuring/cultuur) en indien hoge koorts ook hemocultuur
BEHANDELING
- 1e plaats: bronchodilaterende en supportieve behandeling
- AB bij ernstigere opstoten :
o Vermoeden bacteriële infectie op basis van:
§ Criteria van Anthonisen: toegenomen dyspnee, toegenomen sputa,
toegenomen purulentie van sputa (als 2/3 -> AB)
§ Biomerkers
• CRP: ook gestegen bij virale infectie, AB bij CRP > 40 mg/dl
• Procalcitonine: nuttig, maar niet gebruikt, want zeer duur en weinig
beschikbaar
o Ernst voorafbestaand longlijden: GOLD 3 en 4
8
, o Risicofactoren: > 65j, cortico-dependentie, algemene zelfredzaamheid, > 4
exacerbaties/j
o Co-morbiditeit
- Ernst vd opstoot op basis van
o Noodzaak tot hospitalisatie: AB hebben weinig nut bij ambulante behandeling van
AECOPD
o Acute of ‘acute-op-chronische’ respiratoir insufficiëntie (PaO2 < 60, PaCO2 >50, nood
aan ventilatie)
o Ernst van voorafbestaand longlijden: GOLD 3 en 4 (FEV1 < 50%)
- AB: B-lactam of fluoroquinolone AB
o Normaal: amoxiclav, moxifloxacine bij allergie
o Zeer ernstige COPD (FEV1 < 50%) met RF voor P. aeruginosa (G-): ciprofloxacine,
levofloxacine po
o + aminoglycoside bij opname in ZH
o Oraal
o 5 dagen
- AB volgens kolonisatie en resistentiepatroon bij pt’n met zeer ernstig COPD (FEV1 <30%),
bronchiëctasieën of gekende kolonisatie
- RF p. aeruginosa
o Recente hospitalisatie
o > 4x AB in het laatste jaar of 1x in de laatste 3m
o Chronische CCs
o Vroegere isolatie
o Bronchiëctasieën
C. COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIE !
Vnl diagnostiek en behandeling belangrijk
DEFINITIE
- Community-acquired:
o Buiten elke ziekenhuisopname
o Minder dan 72u na hospitalisatie
o Meer dan 72u na ontslag uit ziekenhuis
DIAGNOSE
- Vermoedelijke diagnose op basis van klinische symptomen en tekens
o Koorts (meestal > 38°)
o Hoesten, met purulente secreties
o Dyspnoe
o Thoracale pijn (meestal pleuraal)
o Hemoptoe
o Tachypnee
o Crepitaties en/of tekens van parenchymverdichtingen (verminderd VAG, dofheid bij
percussie)
- Cave: niet-respiratoire klachten en afwezigheid van koorts vnl bij bejaarden en pt’n met
onderliggende pathologie zijn mogelijk (verwardheid, hoofdpijn, nausea en braken,
abdominale pijnen, myalgie en artralgie)
- RX thorax: altijd nodig ter bevestiging
9
, o Cave: vals-negatieve (vroegtijdige opname, neutropenie, dehydratatie …) of vals
positieve resultaten (verdichting van niet-infectieuze etiologie)
KLINISCHE CLASSIFICATIES
- Beslissing voor hospitalisatie en antibiotherapie wordt bepaald door prognostische factoren
o Leeftijd: > 60j
o Co-morbiditeit
§ DM
§ NI
§ Hartinsufficiëntie
§ Chronische longziekten
§ Immuunsuppressie
§ Neoplastische aandoeningen
§ Hospitalisatie ih afgelopen jaar
o Kliniek
§ AH > 30/min
§ SBP <90, DBP <60
§ Temp > 40 of <35
§ Extrapulmonaire tekens van infectie: verwardheid, stupor, lethargie
o Labo/RX
§ Wbc < 4000/mm3 of >30 00/mm3
§ PaCO2 > 50
§ Nierfalen (creatinine > 1.2 mg/dl, ureum > 40 mg/dl)
§ Anemie (Hct < 30%, Hb < 9 g/dl)
§ Evidentie voor sepsis (vb metabole acidose)
§ Multilobulaire of snel evoluerende radiologische afwijkingen
§ Pleurale vochtuitstorting
- CURB 65 score systeem
o Scoresysteem om ernst (en prognose) van pneumonie in te schatten)
o 1 punt per item indien aanwezig
§ Verwardheid
§ Ureum > 42 mg/dl
§ RR > 30/min
§ DBP < 60 mmHg, SBP <90 mmHg
§ Leeftijd > 65j
- CAP klasse
o 4 subgroepen met verschillende etiologie, diagnostisch en therapeutisch beleid
o CAP I = CURB score 0, CAP II = CURB 1, CAP III = CURB 2-3, CAP IV = CURB 4-5
10
