- Duale antiplaatjestherapie
o Aspirine 150-300 mg
o Ticagrelor 180 mg: snelwerkend, maximaal effect binnen 30 minuten
- Anticoagulantia (ongefractioneerde heparine of LMWH)
- Zsm naar cathlab (hartkatheterisatie) voor primaire percutane coronaire interventie (PCI)
- Sublinguale nitraten
o Bij verlengde angina pectoris aanval -> thoracale beklemming verdwijnt
o Bij transmuraal MI -> geen effect van nitraten
- Bloedname voor merkers zinloos -> tijdverlies, nog uren voor resultaat bekend is
- Geen IM inspuitingen -> gevaar voor bloedingen bij toediening fibrinolytica
- Geen a radialis punctie of arteriële lijn via re-pols, want is toegangsweg voor PCI
VERWIKKELINGEN DIE BEHANDELD KUNNEN WORDEN DOOR HA
- Bradycardie -> atropine (0,5-1 mg)
- Ernstige ventriculaire ritmestoornissen -> iv lidocaïne (1 mg/kg)
- Ventrikelfibrillatie: reanimatie
- Tekens van li-hartfalen: 40-60 mg furosemide iv
BIJ AANKOMST IN ZIEKENHUIS
- Binnen het uur reperfusie
- Voorkeur: PCI
o Zeker bij pt’n met CI voor fibrinolytica
o Zeker bij pt’n in cardiogene shock
o Zeker als het kan worden uitgevoerd binnen 2u
- Als PCI niet mogelijk is binnen 2u (in België altijd mogelijk)
o Fibrinolytica: alteplase, tenecteplase, streptokinase
o Aspirine indien nog niet toegediend door HA
o Heparine iv (LMWH heeft minder effect)
o Indien onvoldoende effect -> achteraf nog rescue-PCI (binnen 12u)
o Bij gelukte trombolyse -> coronaire angiografie (ev. gevolgd door PCI of CABG) binnen
3-24u na toedienen trombolyticum
EXTRA BEHANDELING
- Analgetica en sedatie bij pijn
- Zuurstof bij tekens van hartfalen
- Beta-blokkers bij snelle HR en/of hoge BP
- Anti-aritmica niet
- Nitraten iv worden vaak toegediend, maar geen effect op mortaliteit
- Supraventriculaire aritmie (VKfib of VKflutter) -> iv amiodarone (voorkeur) of digoxine
- Ernstig HF
o Diuretica
o Sympatomimetica: dopamine, dobutamine iv
o Mechanische ventilatie -> daling O2-nood, afname AH-arbeid, daling afterload
- Atrioventriculaire en intraventriculaire geleidingsstoornissen: tijdelijk pacemaker
BEHANDELING EN ONDERZOEKEN NA DE ACUTE FASE
- Mobilisatie na 24-48u
- Uitleg geven, belang van secundaire preventie benadrukken
- Medicatie
o Start betablokkers po
o Start ACE-I po: verdere dilatatie en remodellering van LV voorkomen, starten met lage
dosis
131
, § Bij prikkelhoest -> veranderen naar sartanen
§ Nierfunctie controleren bij opstarten medicatie en ionogram
§ Bij belangrijke hypotensie: betablokker OF ACE-I stoppen
o Cholesterolverlagende medicatie (statine) opstarten in ziekenhuis
o Antitrombotische therapie verderzetten: aspirine-ticagrelor of aspirine-prasugrel
§ Aspirine wordt bij ontslag vervangen door DOAC
§ Enkel bij hoogtrombotisch risico of complexe percutane interventies aspirine
nog 1m verderzetten (+DOAC+clopidogrel/ticagrelor)
o Start colchicine: anti-inflammatoir, pt is <75j en goede nierfunctie
- Bij sommige pt’n onderzoeken om residuele ischemie op te sporen voor ontslag
- MRI: belangrijke diagnostische en prognostische informatie
- Levensstijlmaatregelen
o Dieet: zoutarm, vetarm, ev. vermindering calorie-inname
o Absoluut rookverbod
o Revalidatie: bij start fietsproef met zuurstofconsumptiemeting en na 3m herevaluatie
VERWIKKELINGEN
- Pericarditis
o Door lokale prikkeling pericard
o Na enkele dagen
o R/ hoge dosis aspirine, PPI en colchicine
- Heroptreden angina pectorisklachten
o Absolute indicatie om opnieuw coronarografie uit te voeren
- Recidiefinfarct
o R/
§ Voorkeur: coronarografie en ev. PCI of bypasschirurgie
§ Trombolyticum (geen 2x streptokinase)
- Ruptuur
o Zz, maar zeer ernstig
o In de vrije wand -> fataal
o Scheur papillairspier of chorda -> VSD of acute MI -> dringende chirurgie
o Hoge mortaliteit door plotse volumebelasting
- Ernstige ritmestoornissen (ventriculair)
o R/ betablokker, amiodarone en pacemaker plaatsen na 30 dagen
ACS ZONDER BLIJVENDE ST VERHOGING
OORZAKEN
Door onvolledige occlusie
Stijging necrosemarkers kan, maar niet noodzakelijk
DIAGNOSE
Gelijkaardig aan ACS met blijvende ST elevatie e
DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Andere mogelijke oorzaken van thoracale last (zie eerder)
BEHANDELING
In grote lijnen gelijkaardig aan ACS met blijvende ST elevatie
Snelle reperfusietherapie niet nodig, want coronair bloedvat is nog open
132
,ST dalingen of negatieve T-toppen en/of positieve troponinewaarden -> coronarografie op korte
termijn en definitieve behandeling (PCI, CABG of medicatie)
Acuut: aspirine en anticoagulans
In ernstige gevallen tijdens PCI: GPIIb/IIIa receptorantagonist IV of IV P2Y12-R-antagonist
Best vroegtijdig uitvoeren van PCI (< 48u), zeker bij hoogrisicopt’n
CHRONISCH CORONAIR SYNDROOM
- Silentieuze ischemie
o Gevolg van chronisch coronair syndroom
o Geen subjectieve klachten
o Wel objectieve tekens van ischemie
§ ST daling
§ Verminderde myocardperfusie: aangetoond op nucleaire technieken of echo
DEFINITIE
Angina pectoris = thoracaal syndroom dat wordt gekenmerkt door druk of toesnoering in de borstkas,
met uitstraling naar keel, schouder(s) en arm(en)
Klachten zijn voorbijgaan, gaan meestal snel over bij toedienen van nitraten, rust of staken van,
inspanning
Duur, lokalisatie en aard kunnen sterk verschillen
Vaak duidelijke beïnvloeding van externe factoren: inspanning, emotie, koude, maaltijd, dromen …
Onderscheid tussen stabiele (inspanningsgeboden) angina pectoris en instabiele pectoris (gelijkaardig
aan ACS zonder blijvende ST-verhoging, maar zonder positieve troponine)
OORZAKEN VAN ANGINEUZE KLACHTEN
Frequentste oorzaak: coronaire atherosclerose
Andere oorzaken
- Aortakleplijden
- LV-hypertrofie door arteriële hypertensie of hypertrofische cardiomyopathie
- Pulmonale HT
- Syfilitische aortitis
- Vasospasmen (vasospastische angina pectoris)
- Syndroom X
SYMPTOMEN
- Discrepantie tussen myocardiale zuurstofaanbod en zuurstofvraag
- Ontstaan meestal bij verhoogde zuurstofnood vb inspanning
- Andere gevallen: symptomen ontstaan bij probleem van zuurstoftoevoer (vb door
trombusvorming)
- Verergerende factoren
o = alle factoren waardoor evenwicht vraag en aanbod verstoord wordt
o Anemie, polycytemie, hyperthyreoidie, koorts, brady-en tachyaritmie
DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Zie eerder (oorzaken thoracale last)
133
, DIAGNOSE
- Grondige anamnese en RF
- Klinisch onderzoek: anemie, hyperthyreoïdie, ritmestoornissen…
- Technische onderzoeken
o ECG in rust
o Inspanningsproef
o 24u holterregistratie
o 2D echocardiografie
o Kernspintomografie met adenosine
o Coronair CT onderzoek
o Coronarografie -> vaak uitsluitel van coronaire atherosclerose mogelijk
§ Noodzakelijk bij chirurgie of PCI
- Niet alle onderzoeken bij de pt -> afh van klinisch beeld en leeftijd pt
- Functionele weerslag van letsels -> aanvullende interventionele technieken: intracoronaire
druksensoren om fractionele flowreserve te meten
MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
- Uitlokkende of verergerende factoren behandelen
- Behandeling RF’n
- Aspirine, betablokkers, nitraten, Ca-antagonisten
- Mechanische revascularisatie: PCI, +/- bypasschirurgie, stent
ASPIRINE EN THIENOPYRIDINES
- Lage dosis aspirine: 75-320 mg
o Alle pt’n met bewezen atherosclerose, tenzij CI
- Clopidogrel (75 mg) bij allergie voor aspirine
- Nieuwe ADP antagonisten met beter FK en FD profiel: prasugrel, ticagrelor
NITRATEN
- Werken anti-angineus
o Perifere veneuze vasodilatatie -> minder veneuze retour, afname hartvolume,
verminderde wandspanning -> verminderde O2-nood
o Matige perifere arteriolaire vasodilatatie
o Dilatatie epicardiale coronaire bv’n -> afname stenose, opheffen ev. spasme en
redistributie coronaire bloedstroom
- Nadelen
o Bloeddrukval met ev. verminderde coronaire perfusiedruk -> reflex activatie van
sympatico-adrenerg systeem -> toename HR en + inotroop effect -> verhoogde
zuurstofnood
- Sublinguaal, oraal, transdermaal, iv
o Acuut: isosorbidedinitraat sublinguaal of eenmalig spray met nitroglycerine
o Onderhoudsbehandeling
§ Meestal po
§ Soms transdermaal -> ! nitraatvrij interval (6-8u) om tachyfylaxie te
voorkomen
o IV bij acute coronaire syndromen in ZH
o Profylactisch toedienen van nitraten zeer nuttig bij fysieke inspanning
- AE
o Warmte, hevige hoofdpijn, hypotensie, (pre)syncope
o Zz: paradoxale toename van angina pectoris
134
