Resume
Samenvatting MPA - spoed eisende zorg/SEH - Thema 3 problemen in de C
- Cours
- Établissement
Samenvatting MPA - spoed eisende zorg/SEH - Thema 3 problemen in de C
[Montrer plus]
Vendeur
S'abonner
nickkjonk
Aperçu du contenu
Samenvatting thema 3 – problemen in de CBeoordeling en problemen in de ‘’C’’
C, circulation/circulatie
De patiënt met pijn op de borst
Een veelvoorkomend probleem op de SEH met een tal aan oorzaken. Grootste deel is niet
levensbedreigend (muskuloskeletaal, gastrointestinaal, psychogeen). Van groots beland om de wel
acuut levensbedreigende oorzaken op te sporen en/of uit te sluiten om de eerste behandeling in te
zetten. Levensbedreigende oorzaken kunnen zijn:
- Acuut coronair syndroom (ACS)
- Longembolie
- Spanningspneumothorax
- Dissectie van de (thoracale) aorta
30-50% van de patiënten met pijn op de borst op een SEH heeft een ACS. Bij beoordeling van
patiënten met acute pijn op de borst dient zo snel mogelijk (< 10 minuten) een ECG gemaakt worden.
Anamnese en lichamelijk onderzoeken moesten in eerste instantie gericht zijn op eerder genoemde
levensbedreigende oorzaken.
Een STEMI wordt in 99% uitgesloten wanneer niet zichtbaar op ECG. Bij een non-STEMI wordt dit
uitgesloten wanneer 3 uur na ontstaan van de klachten een normaal troponine gezien wordt, en na
risicostratificatie sprake blijkt van een laag risico patient.
Bij een verhoogd risicoprofiel, een verdachte
anamnese en/of een afwijkend ECG, terwijl de
patiënt nog geen klachten heeft, dient
behandeling voor de cardiale ischemie plaats
te vinden.
- Geef in geval van hypoxie zuurstof
met een streefsaturatie van 94-98%
(hyperoxemie is bewezen schadelijk in
het geval een ACS).
- Nitroglycerine IV of sublinguaal op
geleide van bloeddruk en de klachten
- Aspirine (bijv. acetylsalicylzuur 300-
500mg p.o. of IV tenzij reeds door
ambulance gegeven.
1
, Samenvatting thema 3 – problemen in de C
Primary survey bij patienten met pijn op de borst:
Luchtweg (A): geeft meestal geen problemen, soms wel braken (vegetatieve verschijnselen) met
risico op aspiratie.
- Hyperoxie bewezen schadelijk bij ACS dus titreer zuurstof op geleide van perifere saturatie
tussen 94-98%.
o Geef alleen 15L zuurstof via NRM bij hypoxie.
Ademhaling (B): Kijk naar cyanose, tel de AF en beoordeel de symmetrie van de thoraxexcursies.
Voel naar verplaatsing trachea in jugulo (zeer laat teken spanningspneumothorax) en ausculteer of er
links-rechts verschil bestaat over de longen.
➔ Indien verdenking spanningspneumothorax (al dan niet met hemodynamische instabiliteit)
dient onmiddellijk thoracocentese plaats te vinden.
Let verder op crepiteren als eventuele uiting van decompensatie cordis bij een infarct. Monitor tevens
de saturatie.
Circulatie (C): Beoordeel circulatie door te kijken naar de centrale pulsaties en capullairy refill,
beoordeel de kleur en aspect van de huid, meet de bloeddruk. Let op tekenen van shock en
beoordeel de CVD (verhoogd bij grote/centrale longembolie, spanningspneumothorax, rechtsfalen bij
rechterventrikel infarct).
Meet de bloeddruk aan beide armen (uitsluiten dissectie) en luister naar de harttonen met aandacht
op eventuele souffles (acuut klepfalen).
➔ Breng een infuus in en neem bloed af voor diagnostiek.
o Laat hierin cardiale markers (troponine, CK, en CK-MB) en op indicatie D-dimeer
bepalen.
o Neem op indicatie een (arteriële) bloedgas af, bijvoorbeeld bij shock of een al eerder
vastgestelde hypoxie.
➔ Indien sprake van hypotensie:
o IV toegang creëren
o 500cc NaCL 0,9% <10 min (niet bij decompensatio cordis → dyspnoe, orthopnoe en
crepiteren)
▪ Decompensatio cordis → overweeg inotropica
o Zoek en behandel eventuele ritmestoornissen.
Neurologie (D): Meestal geen problemen. Mogelijk bij diepe hypotensie (masaal ACS,
spanningspneumothorax, massale longembolie) kan het bewustzijn verminderd zijn. Weees dan extra
alert op de admenweg en het aspiratierisico.
Focale neurologische uitval kan optreden bij een uitgebreide dissectie met betrokkenheid van de
carotiden.
Bloodstelling (E): Let op aanwezigheid van koorts of huidafwijkingen → mogelijk alternatieve
diagnose.
Tijdens de secundary survey is en ruimte voor aanvullende anamnese, tot-teen lichamelijk onderzoek
en gericht aanvullende diagnostiek. Deze zijn sterk afhankelijk van de uiteindelijke
differentiaaldiagnose.
Anamnese:
• Cardiale ischemie: typische angina pectoris, cardiovasculair risicoprofiel?
• Longembolie: dyspnoe, hemoptoe, risicofactoren DVT, Wells-score?
• Dissectie: scheurende pijn tussen schouderbladen, risicofactoren arterieel vaatlijden.
• Overig: extra-thoracale oorzaken, maagklachten, trauma, pancreatitis.
2
, Samenvatting thema 3 – problemen in de C
Top-tot-teen lichamelijk onderzoek:
Let in het bijzonder op vegetatieve verschijnselen (zweten, braken, klam), bloeddrukverschil
links/rechts, CVD, cortonen, souffles, pleura- en pericardwrijven, tekenen van DVT.
Aanvullende diagnostiek:
- ECG: ter beoordeling mogelijk infarct, ischemie en/of ritmestoornissen
- Laboratoriumonderzoek: Naast eerder genoemde cardiale enzymen en D-dimeer is het nuttig
om een bloedveeld en CRP te bepalen gericht op ontsteking (pneumonie/pericarditis).
Daarnaast een Hb, ureum en kreatinine (denkend aan ulcus leiden met bloedverlies), lipase
(pancreatitis) en arteriële bloedgas (hyperventilatie)
- X-thorax: Geeft inzicht in mogelijke infiltatrieve afwijkingen bij een pneumonie, een verbreed
mediastinum bij dissectie, een wigvormig infiltraat bij longembolie, afwezigheid van
vaattekening met zichtbare pleuralijn bij een pneumothorax of ossale afwijkingen bij
ribfracturen.
o Realiseer dat kleine afwijkingen slecht zichtbaar zijn
- CT-angio: Bij verdenking longembolie, ook inzicht alternatieve diagnoses (zoals dissectie of
pneumonie).
- POCUS (point of care ultrasound): Bij twijfel van aanwezig ischemie kan echo van het hart
verricht worden ter beoordeling van eventuele wandbewegingsstoornissen, pericardvocht of
kleplijden.
Daarnaast aortawortel zichtbaar
voor mogelijk dissectie.
Echo van de longen kan een
pneumothorax uitsluiten dan wel
aantonen, of aanwijzingen geven
voor de aanwezigheid van een
pneumonie.
Anamnese bij patiënt met pijn op de borst:
Vragen bij POB passend bij ACS vraag naar klachten, symptomen en/of risicofactoren die kans op ACS
vergroten:
- Duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten past bij een ACS)
- Pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in
epigastrio (past bij ACS)
- Vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid, braken, maar ook verschijnselen
die kunnen wijzen op een (beginnende) shock, zoals bleek of grauw zien (passen bij ACS);
- Dyspneu (nieuw of toegenomen, past bij ACS)
- Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, vooral een oud AMI, AP, CABG
en PCI, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder AMI of AP (een
ischemische cardiale voorgeschiedenis maakt de kans op ACS waarschijnlijker)
- Aard van de pijn (drukkende/beklemmende pijn soms gepaard gaand met ‘een gevoel
van onheil’ maakt ACS meer waarschijnlijk; ‘stekende pijn’, pijn gelokaliseerd in een
beperkt gebied, lokale drukpijn (die lijkt op de ervaren pijn), pijn vastzittend aan de
ademhaling en houdingsafhankelijke pijn maken ACS minder waarschijnlijk).
3
, Samenvatting thema 3 – problemen in de C
Aanvullende vragen:
- Duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn (verlies) (circulatoire problemen)
- Kortademigheid, niet plat kunnen liggen (acute decompensatie)
- Medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, acenocoumarol, fenprocoumon, antiarrhythmica,
bètablokkers
- Comorbiditeit: COPD (van invloed op de zuurstofbehandeling)
- Allergie voor acetylsalicylzuur of andere cardiovasculaire medicatie
- Intoxicaties (gebruik cocaïne, GHB (partydrug) of alcohol, al dan niet in combinatie).
- Alleen als de klinische toestand het toelaat, ga de (overige) cardiovasculaire risicofactoren:
o Hypertensie, DM, Hypercholesterolemie, Roken, Obesitas, Positieve familie
anamnese (eerstegraadsfamilieleden voor het 65e levensjaar), Mannelijk geslacht
Lichamelijk onderzoek bij patiënten met pijn op de borst:
Het lichamelijk onderzoek is bij het vermoeden van een ACS met klachten in rust primair gericht op
de beoordeling van de klinische toestand en de stabiliteit van de patiënt (ABCDE-systematiek).
Speciale aandacht is gewenst voor de aanwezigheid van acute decompensatie als gevolg van
bijkomend acuut hartfalen (nieuw of als exacerbatie van pre-existent chronisch hartfalen).
Observatie gericht op:
• verschijnselen van een ACS (onrust, angst, transpireren)
• verschijnselen die kunnen wijzen op acute decompensatie (benauwdheid, hoesten en/of een
reutelende snelle ademhaling (tachypneu) passend bij (beginnend) longoedeem)
• een cardiogene shock (koude klamme huid, bleek of grauw zien)
- Pols (frequentie, ritme) (een bradycardie past bij een onderwandinfarct)
- Bloeddruk (lage systolische tensie < 90 tot 100 mmHg past bij cardiogene shock en/of
onderwandinfarct)
- Geringe polsdruk (grofweg minder dan 25 mmHg verschil tussen systolische en diastolische
bloeddruk) (past bij ACS)
- Auscultatie van het hart: tonen, souffles, pericardwrijven (in het kader van de differentiële
diagnostiek; een recent ontstane souffle past bij een ACS; pericardwrijven past bij pericarditis,
maar kan ook bij een transmuraal infarct voorkomen)
- Auscultatie van de longen: reutelgeluiden, crepitaties (passend bij (beginnend) acuut longoedeem
in het kader van acute decompensatie, maar deze zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar),
nauwelijks of geen ademgeruis over de basale longvelden (uitgebreid longoedeem)
- Palpatie van de thoraxwand op de plek waar de patiënt de pijn voelt, als de huisarts vermoedt dat
er géén ACS is (lokale druk die de pijn reproduceert pleit tegen ACS).
Differentiaaldiagnoses patiënten met pijn op de borst:
Levensbedreigende oorzaken POB
- ACS → Acute weefselsterfte waardoor hart niet meer functioneert
- Longembolie → Het bloed kan niet van zuurstof worden voorzien, waardoor het perifere
- gedeelte geen zuurstof krijgt, waardoor weefselversterf.
- Spanningspneumothorax → Structuren worden verplaatst → Vena cava wordt dichtgedrukt
en je kunt niet meer ademhalen. Je wordt eigenlijk opgeblazen
- Dissectie van (thoracale) aorta) → Hoog risico massale bloeding
Cardiovasculair: Ischemie, Pericarditis, Aortadissectie, Ritmestoornissen
Pulmonaal: Longembolie, Pneumonie, Pleuritis, Spanningspneumothorax
Gastro-instestinaal: Refluxoesofagitis, Oesofagusruptuur, Ulcus maag of duodenum, Cholecystitis,
Pancreatitis
Thoraxwand: Costochondraal, myogeen, Herpes zoster
Psychogeen: Hyperventilatie.
4
Les avantages d'acheter des résumés chez Stuvia:
Qualité garantie par les avis des clients
Les clients de Stuvia ont évalués plus de 700 000 résumés. C'est comme ça que vous savez que vous achetez les meilleurs documents.
L’achat facile et rapide
Vous pouvez payer rapidement avec iDeal, carte de crédit ou Stuvia-crédit pour les résumés. Il n'y a pas d'adhésion nécessaire.
Focus sur l’essentiel
Vos camarades écrivent eux-mêmes les notes d’étude, c’est pourquoi les documents sont toujours fiables et à jour. Cela garantit que vous arrivez rapidement au coeur du matériel.
Foire aux questions
Qu'est-ce que j'obtiens en achetant ce document ?
Vous obtenez un PDF, disponible immédiatement après votre achat. Le document acheté est accessible à tout moment, n'importe où et indéfiniment via votre profil.
Garantie de remboursement : comment ça marche ?
Notre garantie de satisfaction garantit que vous trouverez toujours un document d'étude qui vous convient. Vous remplissez un formulaire et notre équipe du service client s'occupe du reste.
Auprès de qui est-ce que j'achète ce résumé ?
Stuvia est une place de marché. Alors, vous n'achetez donc pas ce document chez nous, mais auprès du vendeur nickkjonk. Stuvia facilite les paiements au vendeur.
Est-ce que j'aurai un abonnement?
Non, vous n'achetez ce résumé que pour €5,49. Vous n'êtes lié à rien après votre achat.
Peut-on faire confiance à Stuvia ?
4.6 étoiles sur Google & Trustpilot (+1000 avis)
78998 résumés ont été vendus ces 30 derniers jours
Fondée en 2010, la référence pour acheter des résumés depuis déjà 14 ans