HOOFDSTUK 1: BARIATRISCHE HEELKUNDE
Obesitas chirurgie (a.d.h.v. kijkoperaties) omvat een paar invasieve, heelkundige procedures die leiden tot vermageren en
verbeteren v/d levenskwaliteit. Op basis van manier waarop de ingrepen leiden tot gewichtsverlies, ingedeeld in 3 groepen:
1. Restrictieve ingrepen: maagcapaciteit verkleind door resectie van een deel v/d maag of door bypass van een deel v/d
maag
2. Malabsorptie-ingrepen: absorptiecapaciteit in de (dunne) darm gereduceerd door functionele deel v/d dunne darm te
verkorten en verteringssappen om te leiden.
3. Bepaalde ingrepen (bv gastric bypass) combineren restrictie en malabsorptie
Een BMI van 30 is niet voldoende om in aanmerking te komen
voor z’n operatie. Dit is ook geen snelle oplossing voor obesitas!
INDICATIES
Metabole bariatrische chirurgie (MBS) wordt terug betaald als het aan
een paar voorwaarden voldaan is, deze zijn er om een nutteloze
operatie te voorkomen:
1. Ouder dan of 18j
2. Minstens 1 dieetbehandeling zonder succes (gedurende 1j)
3. Na multidisciplinair overleg
4. BMI groter of gelijk aan 40, of BMI groter dan of gelijk aan 35 maar ook aan aantal voorwaarden:
- Diabetes type 2
- Ernstige, moeilijk te behandelen hypertensie
- Obstructief slaap apneu syndroom (OSAS)
Dit is een levensaanpassing GEEN cosmetische ingreep. Meer vrouwen dan mannen doen dit
TYPE INGREPEN
Restrictief = door de ingreep kan de PT minder eten opnemen (maag wordt dus verkleind om op deze manier sneller tot
verzadiging te komen.
Malabsorptie = functie v/d dunne darm blokkeren: derivatie (eten omleiden) gelijkaardig effect van ziekte van Crohn
Vaak is er een combo van beide tijdens de ingreep: dit is het geval bij bypass
MAAGRING OF GASTRIC BANDING
Rond voorste deel v/d maag wordt een kunststofbandje aangebracht (dit kan variëren), deze is hol aan de binnenkant gevuld
met vloeistof. Deze wordt afgesloten aan onderhuidse toegangspoort, als men dit aanprikt kunnen we het bandje ontspannen of
lossen (vocht weg of bij) de maag splitst in voormaag en restmaag.
Gevolg: eten gaat voormaag opvullen (oprekking) en aan hersens een signaal geven dat de maag vol is verzadegingsgevoel
(mechanisch effect, dit is restrictie)
PRO/CONTRA
- Vaak follow-up nodig om de 4 a 6w
- Kan na 1 jaar een gewichtsreductie worden bekomen van ong 45 a 55%
- Vaak revisies door complicaties
- Minder gewichtsverlies dan andere procedures
- Traag gradueel gewichtsverlies
+ wel heel veilig ( laagste mortaliteit), weinig invasief karakter, eenvoudigste ingreep
+ volledig reversibel
Complicaties: dilateren v/d maag boven ring, verplaatsen ring, erosie of infectie v/d toegangspoort (hierdoor vaker heringrepen)
1
,SLEEVE (BUISMAAG) GASTRECTOMIE
Is een ingreep waarbij er heel wat gewijzigd wordt aan de anatomie die onomkeerbaar is.
Dit is restrictie en niet reversibel
Er wordt een groot deel v/d maag weggenomen. Hierdoor ontstaat een buismaag van
100 a150ml die ervoor zorgt dat minder eten ingenomen kan worden tijdens de maaltijd.
(Dus een restrictieve ingreep). Dit wordt gedaan bij PT met extreme obesitas, waarna een
derivatieve ingreep werd uitgevoerd. (Maag wordt weggenomen door knippen met tang
door dubbele rij nietjes)
Effectiviteit v/d sleeve gastrectomie is vergelijkbaar met de gastric bypass
Gevolg = maag kan heel weinig uitzetten waardoor er snel uitrekking ontstaat signaleren aan hersenen dat de maag vol is
PRO/ CONTRA
- Invasief, complicatierisico
- Cave naadlek (= nietjes beginnen los te komen, maaginhoud lekt langs buikholte peritonitis hetzelfde als
maagperforatie
- Risico op vitamine B12 deficiëntie (dit omdat maag stof vrij laat komen die bindt aan B12, dit is nodig om vitaminen
op te kunnen nemen, zonder deze factor wordt dit niet opgenomen, groot stuk maag weg = mindere factor)
- Irreversibel
- PT met sleeve moet minstens 1j protonpompinhibitoren (PPI’s) innemen na de ingreep
- Als PT overlijdt in dagen of weken na bariatrische ingreep is dit meestal door trombo-embolische complicaties
+ snel gewichtsverlies (vergelijkbaar met gastric bypass), gewichtsverlies is snelste in 1 ste maanden. 2j na ingreep
verliest PT gemiddeld 55 a 80% v/h overtollige lichaamsgewicht.
BILIOPANCREATISCHE DERIVATIE MET DUODENALE SWITCH (BPD+DS)
Dit kan gecombineerd worden met een overbrugging v/d dunne darm. Hier wordt de dunne darm op
2 plaatsen doorgesneden:
1. Ter hoogte v/h duodenum
2. Ter hoogte v/h ilium
Vervolgens wordt duodenum verbonden met ileum (duodeno-ileostomie). Hierdoor volgt eten een sterk
verkort traject door de dunne darm. Hierdoor treedt malabsorptie op. Het overige stuk dunne darm word als zijtak bevestigd op
het uieinde v/h ileum. Dit deel is de ‘biliopancreatisch’ of ‘digestieve’ lus. verteringssappen uit de pancreas en de gal bereiken
via deze zijweg het laatste, gemeenschappelijke stuk v/d darm. Omdat eten pas laat met verteringssappen in contact komt,
wordt malabsorptie nog versterkt
Er kan een naadlek optreden. Dit kan op de plaats waar de buismaag is dichtgeniet en op de plaats waar duodenum aan ileum
gehecht wordt. Hoe meer anastomosen er worden gemaakt, hoe groter de kans op een lek.
PRO/CONTRA
- heel invasief
- Veel complicaties
- Hoogste perioperatieve mortaliteit
- Irreversibel (wel conversie mogelijk)
- Nutritionele deficiënties ernstige malabsorptie
- Gewichtsverlies is snelste in 1ste maanden. 2j na ingreep verliest PT gemiddeld 70 a 80%
- Door optreden malabsorptie worden minder calorieën opgenomen uit de voeding
- Groot risico op deficiëntie van verschillende vitaminen en mineralen (groots naarmate bariatrische ingreep meer
malabsorptie veroorzaakt.
GASTRIC BYPASS OF ROUX- EN-Y GASTRIC BYPASS
2
,Meest toegepaste vermageringsoperatie, ook de belangrijkste. Dit is de 1 ste keuze operatie bij PT met metabool profiel. Dit is
een combo van maagverkleining met een variant op de biliopancreatische derivatie.
Er wordt een kleine voormaag gemaakt met een volume van ong 30ml. Dit wordt met nietjes gescheiden v/d rest v/d maag (die
ter plaatse wordt gelaten). Voormaag wordt dan verbonden met jejunum om de maag en het proximale duodenum te
overbruggen.
Maag en proximale duodenum sluiten als een zijtak aan op het distaal, gemeenschappelijk kanaal. Er wordt dus een voedingslus
en een digestieve lus gemaakt. (belangrijk verschil: gemeenschappelijk kanaal is langer dan bij de BPD-DS)
Kleine voormaag zorgt voor snelle verzadiging bij voedselinname. (DUS restrictief effect). Late contact met verteringssappen
zorgt ook voor een slechte vertering en malabsorptie van voedingsstoffen (maar minder dan bij BPD-DS). Hoe langer de ‘roux’-
darmlis, hoe groter de graad aan malabsorptie en hoe groter de kans op voedingsdeficiëntie.
Directe complicaties:
- Naadlek, naadbloeding
- Naadstenose met als gevolg braken en obstructieklachten
- Fistel tussen de kleine voormaag (pouch) en de restmaag
- Longembool
PRO/CONTRA
- Perioperatief risico, complicaties vergelijkbaar met sleeve
- Risico op dumping door wegname pyloor
- Derivatieve ingreep, dus risico op vitamine-deficiënties
- Helft v/d PT ontwikkelt een dumping syndroom
+ snel gewichtsverlies (vergelijkbaar met sleeve)
+ Metabool effect, voordeel ( t.a.v. insuline-resistentie)
minder hoger (ghreline)
Minder insulineresistentie
+ reversibel
+ 60 a 85% na 2jaar verwachte gewichtsverlies
DUMPING SYNDROOM
Klachten:
- Misselijkheid
- harkloppingen
- Zweten
- duizeligheid kort na eten van suiker of vetrijke voeding of te veel/ snelle voedingsinname
oorzaak: ontbreken van gecontroleerde maaglediging
Op lange termijn wordt gevreesd voor een interne herniatie, doordat de anatomie v/d buik verandert, is het mogelijk dat een
stuk dunne darm klem komt te zitten in opening v/h mesenterium. Dit veroorzaakt klachten van obstructie en komt meestal
voor na 2j. behandeling heroperatie
COMPLICATIE BIJ DE 4 SOORTEN
- Infectie, naadlek, -bloeding, LE,… Perioperatieve mortaliteit het grootst bij BPD
- Deficiënties van vitaminen (A,D,E,K…): vetooplosbaar vitamines BPD, gastric bypass
- Dumping Gastric bypass (geen pylorus), (Scopinaro)
ZIE PAGINA 26 VOOR SCHEMA
HOOFDSTUK 2: ORTHOPEDIE EN TRAUMATOLOGIE
3
, GEWRICHTSPROTHESEN
KNIEPROTHESE
Artrose = degeneratieve verandering in het gewricht (kraakbeen, maar ook bot, synovium, ligamenten)
Klachten artrose: Zwelling, instabiliteit, bewegingsbeperking en mechanische pijn (inspanningsgebonden pijn lang
stappen, lopen, trappen,..) Vanaf de klacht pijn er is moet je overgaan op actie (operatie)
Nut van kraakbeen: schokdempers, speciaal weefsels, amper bloedcirculatie, bevat gel in matrix, herstelt moeilijk. Bot onder
kraakbeen verdikt, bot wil functie van kraakbeen overnemen om schokken op te vangen
Hoe verder in het proces hoe meer kraakbeenverlies, nauwere gewrichtsspleet, osteofyten (kraaienbekken). Als deze schade te
groot wordt, moet een knieprothese overwogen worden als de beschadiging gepaard gaat met erge pijn die niet reageert op ee
niet-operatieve behandeling.
Verschillende soorten knieprothese:
1. Unicompartimentele prothese: in geval van artrose die beperkt is tot 1 compartiment v/h femorotibaal gewricht
2. Totale knieprothese (TKP): wanneer kniegewricht in alle 3 compartimenten is aangetast door artrose
Resectie van aangetaste kraakbeenvlakken, osteofyten, menisci en voorste kruisband
Resurfacing v/d botuiteinden met componenten uit metaal en kunststof.
bestaat uit 3 delen: een femorale component, een tibiale component deel (met kunststof meniscus) en een
patellaire component.
Verankering met botcement of cementloos (prothese groeit dan vast door botaanmaak
Fixatie v/ prothesemateriaal kan biologisch of met beencement gebeuren. Alle ligamenten (UITGEZONDERD voorste kruisband)
wordt behouden. Meest voorkomende complicatie bij knieoperatie:
- Infectie (meest voorkomende) komt vaker voor bij rokers
- Extra botvorming rond kunstknie hierdoor kan gewrichtsstijfheid optreden
- Lange termijn kan kunstknie loskomen dan moet nieuwe geplaatst worden (ong na 10-15j)
- Knieprothese kan ook ontwrichten
- Risico op diep veneuze tromboze (zoals bij elke orthopedische ingreep)
Na plaatsen TKP mag PT zo goed als direct weer stappen met een hulpmiddel. Ook kan artrose niet genezen worden. De
behandeling is symptomatisch en in 1ste plaats NIET heelkundig
HEUPPROTHESE
Coxartrose is meestal onbekend. Dit komt ook vaker voor bij vrouwen en rond de middelbare leeftijd komen meestal de 1 ste
klachten. Het vaststellen gebeurt meestal door beeldvorming.
Oorzaken:
- Slechte stand genezen fracturen die in heupkop of heupkom doorlopen
- Overgewicht
- Doorbloedingsstoornissen v/d heupkop
Klachten:
- Mechanische pijn
- Instabiliteit
- Minder zwelling
Voorkeur gaat hier ook uit op een niet chirurgische ingreep. Maar bij een ingreep wordt de totale femur kop en hals
weggenomen, ook oppervlakkige bot wordt weggenomen. Na en TKP is revalidatie vereist.
Verschillende totale heupprothese (THP)
- Resectie bestaande femurkop en resufacing acetabulum
4
