Patiëntveiligheid in de verpleegkunde
Hoofdstuk 1 Inleiding in patiënt veiligheid
1.1 Patiëntveiligheid en verpleegkundigen
Veiligheid is een containerbegrip. Veiligheid is de mate van afwezigheid van potentiële
oorzaken van een gevaarlijke situatie of de mate van aanwezigheid van beschermende
maatregelen tegen deze potentiële oorzaken.
Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door een niet volgens de professionele
standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
2 stromingen patiëntveiligheid om tot verantwoorde en veilige zorg te komen:
- Inspiratie gaat uit van een gemotiveerde professional die door kennis en
vaardigheden gestimuleerd wordt tot het verlenen van veilige zorg.
- Dwang richt zich meer op het bestraffen van ongewenst gedrag.
Veilige zorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van professionals en managers.
Zonder professionals geen veilige zorg en zonder managers geen randvoorwaarden om
veilige zorg te kunnen leveren.
1.2 Patiëntveiligheid, een mondiaal probleem (tot en met 1.2.6)
Paitëntonveiligheid is geen exclusief verpleegkundig probleem, maar kan alleen
multidisciplinair aangepakt worden en door samenwerking op verschillende niveaus met alle
betrokkenen.
Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen hebben nagenoeg alle ziekhuizen in
Nederland een geaccrediteerd of gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en
10 (tegenwoordig 11) inhoudelijke thema’s geïmplementeerd. Het
veiligheidsmanagementsysteem is gericht op verankering van veiligheid in de dagelijkse
praktijk van het ziekenhuis. Onderdelen van het veiligheidsmanagementsysteem:
- Leiderschap
- Communicatie
- Medewerkers
- Management van derden
- Patiënten participatie
- Prospectieve risico-inventarisatie (PRI)
- Operationele beheersmaatregelen
- Beheren en beheersen van veranderingen
- Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie
- Monitoren van uitkomsten en rapportage
- verbeteren van veiligheid van de zorgverlening
- Cultuur
Systeembenadering is dat er rekening gehouden wordt met de mogelijkheden en
tekortkomingen van menen. Dit zou de veiligheid aanzienlijk verhogen. Een systeem bestaat
uit verscheidene processen. Om je bewust te worden van de aannames van andere kan er
gebruik gemaakt worden van ANNA:
- Altijd
- Navragen
- Nooit
- Aannemen
, In de systeembenadering gaat met uit van ordenings- of classificatiesystemen. Bijvoorbeeld
MOTTO-model als ordeningssysteem. Het MOTTO-model is een hulpmiddel om de structuur
te verduidelijken. MOTTO: Mens, organisatie, taak, techniek en (interne en externe)
omgeving. De 5 onderdelen (OTTO) beïnvloeden elkaar en de menselijke prestatie (M). Het
MOTTO-systeem is dynamisch; alle onderdelen hebben invloed op elkaar.
Het veilig melden incidenten is een belangrijk deel uit het VMS. Hiermee wordt er inzicht
gecreëerd in de risico’s. Het MOTTO-model kan hierbij behulpzaam zijn.
Er zijn verschillende soorten fouten:
- Vergissing
- Verkeerd inschatten
- Niet weten
- Vergeten
Redenen waarom fouten of vergissingen zo gemaakt zijn:
- De zorg is de laatste jaren complexer geworden
- Veel ingrepen en onderzoeken vinden tegenwoordig plaats tijdens de dagopname
- De technologie is enorm toegenomen
- De bevolking wordt ouder en daarmee de patiëntenpopulatie ook
- Patiënten herstellen sneller in hun thuisomgeving
Elke afdeling kan beginnen met Veilig Incident Melden, maar vooraf moeten een aantal
zaken geregeld worden, zoals:
- Het samenstellen van een afdelingscommissie
o Leidinggevende
o Medisch manager
o Verpleegkundigen
o Andere disciplines
o Secretaresse
- Het regelen van randvoorwaarden (tijd en informatie)
o Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
o Scholing
o Tijd
o Ruimte
o Meldformulier
- Het opstellen van een werkplan voor de afdeling
- Het regelen van voorlichting of een startbijeenkomst voor alle medewerkers van de
afdeling
1.2.11 Implementeren van verbeteringen
Om te meten of de veranderingen in processen het juiste resultaat hebben opgeleverd, wordt
in de kwaliteitszorg vaak gebruikgemaakt van de cirkel van Deming, ook wel PDSA-cyclus
genoemd. Deze beschrijft 4 activiteiten, die op alle verbeteringen in organisaties van
toepassing zijn:
- Plan Maak een plan met daarin het antwoord op de volgende vragen en vorm
doelstellingen
o Wat is het probleem?
o Hoe groot is het probleem?
o Wat met er veranderd worden?
o Hoe kunnen we dat bereiken
- Do Voer de verbeteringen in op kleine schaal
- Study bestudeer of de resultaten voldoen en onderzoek eventueel de oorzaken
Hoofdstuk 1 Inleiding in patiënt veiligheid
1.1 Patiëntveiligheid en verpleegkundigen
Veiligheid is een containerbegrip. Veiligheid is de mate van afwezigheid van potentiële
oorzaken van een gevaarlijke situatie of de mate van aanwezigheid van beschermende
maatregelen tegen deze potentiële oorzaken.
Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door een niet volgens de professionele
standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
2 stromingen patiëntveiligheid om tot verantwoorde en veilige zorg te komen:
- Inspiratie gaat uit van een gemotiveerde professional die door kennis en
vaardigheden gestimuleerd wordt tot het verlenen van veilige zorg.
- Dwang richt zich meer op het bestraffen van ongewenst gedrag.
Veilige zorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van professionals en managers.
Zonder professionals geen veilige zorg en zonder managers geen randvoorwaarden om
veilige zorg te kunnen leveren.
1.2 Patiëntveiligheid, een mondiaal probleem (tot en met 1.2.6)
Paitëntonveiligheid is geen exclusief verpleegkundig probleem, maar kan alleen
multidisciplinair aangepakt worden en door samenwerking op verschillende niveaus met alle
betrokkenen.
Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen hebben nagenoeg alle ziekhuizen in
Nederland een geaccrediteerd of gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en
10 (tegenwoordig 11) inhoudelijke thema’s geïmplementeerd. Het
veiligheidsmanagementsysteem is gericht op verankering van veiligheid in de dagelijkse
praktijk van het ziekenhuis. Onderdelen van het veiligheidsmanagementsysteem:
- Leiderschap
- Communicatie
- Medewerkers
- Management van derden
- Patiënten participatie
- Prospectieve risico-inventarisatie (PRI)
- Operationele beheersmaatregelen
- Beheren en beheersen van veranderingen
- Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie
- Monitoren van uitkomsten en rapportage
- verbeteren van veiligheid van de zorgverlening
- Cultuur
Systeembenadering is dat er rekening gehouden wordt met de mogelijkheden en
tekortkomingen van menen. Dit zou de veiligheid aanzienlijk verhogen. Een systeem bestaat
uit verscheidene processen. Om je bewust te worden van de aannames van andere kan er
gebruik gemaakt worden van ANNA:
- Altijd
- Navragen
- Nooit
- Aannemen
, In de systeembenadering gaat met uit van ordenings- of classificatiesystemen. Bijvoorbeeld
MOTTO-model als ordeningssysteem. Het MOTTO-model is een hulpmiddel om de structuur
te verduidelijken. MOTTO: Mens, organisatie, taak, techniek en (interne en externe)
omgeving. De 5 onderdelen (OTTO) beïnvloeden elkaar en de menselijke prestatie (M). Het
MOTTO-systeem is dynamisch; alle onderdelen hebben invloed op elkaar.
Het veilig melden incidenten is een belangrijk deel uit het VMS. Hiermee wordt er inzicht
gecreëerd in de risico’s. Het MOTTO-model kan hierbij behulpzaam zijn.
Er zijn verschillende soorten fouten:
- Vergissing
- Verkeerd inschatten
- Niet weten
- Vergeten
Redenen waarom fouten of vergissingen zo gemaakt zijn:
- De zorg is de laatste jaren complexer geworden
- Veel ingrepen en onderzoeken vinden tegenwoordig plaats tijdens de dagopname
- De technologie is enorm toegenomen
- De bevolking wordt ouder en daarmee de patiëntenpopulatie ook
- Patiënten herstellen sneller in hun thuisomgeving
Elke afdeling kan beginnen met Veilig Incident Melden, maar vooraf moeten een aantal
zaken geregeld worden, zoals:
- Het samenstellen van een afdelingscommissie
o Leidinggevende
o Medisch manager
o Verpleegkundigen
o Andere disciplines
o Secretaresse
- Het regelen van randvoorwaarden (tijd en informatie)
o Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
o Scholing
o Tijd
o Ruimte
o Meldformulier
- Het opstellen van een werkplan voor de afdeling
- Het regelen van voorlichting of een startbijeenkomst voor alle medewerkers van de
afdeling
1.2.11 Implementeren van verbeteringen
Om te meten of de veranderingen in processen het juiste resultaat hebben opgeleverd, wordt
in de kwaliteitszorg vaak gebruikgemaakt van de cirkel van Deming, ook wel PDSA-cyclus
genoemd. Deze beschrijft 4 activiteiten, die op alle verbeteringen in organisaties van
toepassing zijn:
- Plan Maak een plan met daarin het antwoord op de volgende vragen en vorm
doelstellingen
o Wat is het probleem?
o Hoe groot is het probleem?
o Wat met er veranderd worden?
o Hoe kunnen we dat bereiken
- Do Voer de verbeteringen in op kleine schaal
- Study bestudeer of de resultaten voldoen en onderzoek eventueel de oorzaken
