Improving patient care - Handboek Kwaliteitsbeleid
Introductie (Les 2: Kwaliteit van zorg 2)
Per jaar zijn er enorm veel nieuwe inzichten, procedures en technologieën beschikbaar, maar
slechts een smalle proportie ervan wordt in de praktijk gebruikt. Hierdoor lopen patiënten het
risico op zorg die onnodig, over datum of zelfs schadelijk is. Natuurlijk zijn niet alle innovaties
verbeteringen, maar in de zorg is er een algemeen overgebruik, ondergebruik en misbruik
van zorg.
Als de nieuwe inzichten in de praktijk gebruikt zouden worden, kan men wel degelijk een
verbetering van de kwaliteit van zorg bekomen.
Een implementatie is niet altijd makkelijk, er kunnen structurele, financiële en organisationele
obstakels zijn. Maar ook de manier waarop de verandering wordt geïmplementeerd kan
ineffectief zijn.
Het doel van dit boek is de wetenschappelijke kennis over effectieve implementatie en
verandering samen te vatten.
Welke veranderingen vinden er plaats?
Dit boek richt zich vooral op onderstaande veranderingen:
1. Aannemen van goed onderzochte of geteste procedures en technologieën (niet steeds een
nieuwe procedure).
2. Adoptie van goed ontwikkelde richtlijnen en standaarden van zorg om te gebruiken in de
praktijk, deze moeten centraal ontwikkeld zijn of in een lokale omgeving/instelling.
3. Adoptie van zorgprotocollen, multidisciplinaire paden, geïntegreerde zorgprogramma’s en
interventies die leiden tot een verbeterde patiëntenzorg (= best practices).
4. Preventie of verwijderen van onnodige (en daardoor dure), onveilige en schadelijke routines
en procedures.
5. Verminderen van ongewenste variaties in de uitgevoerde zorg.
Evidence-based practice and evidence-based implementation
De inzichten en procedures in dit boek zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, voorzichtige
en nauwkeurige evaluatie of op goede ervaring in de praktijk. Op deze manier zijn ze in staat om te
zorgen voor betere, meer effectieve, veiligere, meer efficiënte en patiëntvriendelijke zorg of
zorgresultaten voor patiënten.
Hoofdstuk 1: De implementatie van verandering in de GZHZ: Een complex probleem
Samenvatting
● Vele patiënten krijgen geen optimale zorg, verbeteringen zijn vereist in de klinische praktijk.
● Er zijn verschillende vormen van aanpak voor de implementatie van verandering, elk heeft
verschillende assumpties en theorieën van menselijk en organisatorisch gedrag.
● Combinatie van top-down en bottom-up aanpakken zijn nodig om veranderingen te bekomen.
1.1 Introductie (Les 2: Kwaliteit van zorg 2)
Er worden ongeveer 2 miljoen artikels per jaar gepubliceerd in medische tijdschriften. Kennis over de
optimale patiëntenzorg wordt oud, het is beïnvloed door zowel de wetenschap als door sociale
ontwikkelingen. De nieuwe inzichten zouden meer ingebed moeten worden in de opleidingen van
bijvoorbeeld: artsen en verpleegkundigen. De inzichten die men vroeger vond, zijn intussen misschien
veranderd?
1.2 Het implementatieprobleem (Les 2: Kwaliteit van zorg 2)
, Het aannemen van nieuwe ideeën gebeurt door de media die vandaag beschikbaar is, veel
sneller dan in het verleden. Maar men heeft wel al opgemerkt dat het een lange tijd duurt om
de vernieuwde/aangepaste zorg te implementeren in de praktijk. In de meeste gevallen zullen
gezondheidszorgwerkers de nieuwe informatie enkel gradueel leren en aannemen (dus ze
kunnen niet alles in 1 keer vernieuwen, het moet stap voor stap).
Ook al zijn klinische beoefenaars op de hoogte van de nieuwe inzichten om optimale
patiëntenzorg te leveren, ze vinden het niet steeds nodig om dit in hun dagelijkse routine in te
bedden. In de USA krijgt minder dan 60% de zorg die ze zouden moeten krijgen op basis van
de beste evidentie.
1.2.1 Effectieve zorg
(geen uitleg, enkel getallen uit een studie p. 5)
1.2.2 Efficiënte zorg
De inefficiënte zorg geeft extra persoonlijke en sociale kosten. In de USA zijn tussen de 8%
en 86% van de operaties onnodig.
1.2.3 Veilige zorg
In verschillende ziekenhuizen in verschillende landen werden de complicaties (adverse
events) onderzocht. Gemiddeld heeft 9.2% van de patiënten een complicatie, waarvan 40%
preventief te voorkomen was. Een belangrijke factor in de veilige zorg is de handhygiëne. Er
bestaat duidelijke evidentie hierover, maar toch is de compliance niet goed. Er is duidelijk nog
veel ruimte voor verbetering in het uitvoeren van de handhygiëne. Eveneens zijn er nog
verbeteringen nodig op het vlak van valpreventie en voedingsproblemen.
1.2.4 Efficiënte en tijdelijke zorg
Dit noemt men ook wel ‘goed georganiseerde zorg’, dit wil zeggen dat de patiënten snel
verzorgd zijn en er weinig tijdverlies was tijdens deze verzorging. Bovendien mag er geen
energie besteden worden aan onnodige behandelingen. Voor efficiënte zorg zijn wachttijden
en tijden voor een diagnoses of behandeling belangrijke indicators.
1.2.5 Patiënt gecentreerde zorg
Is de patiënt betrokken in het beslissingsproces? Wordt hij in het midden geplaatst als het
over zijn problemen gaat? En krijgt hij zelf de kans om iets aan die problemen te doen?
1.2.6 Variatie in de zorgvoorziening
Alhoewel veel zorg wordt gegeven op basis van de beste evidentie, is het duidelijk dat een
heel aantal patiënten niet de aanbevolen zorg krijgt. Ze krijgen zelfs onnodig of potentieel
schadelijke zorg toegediend. Er is ook een grote variatie in gezondheidszorgsystemen in
verschillende landen.
1.3 Verschillende benaderingen om verbeteringen in de zorg te implementeren (Les 4)
De kwaliteit van zorg kan gemeten worden met de hulp van ‘prestatie-indicatoren’, deze informatie
wordt dan teruggekoppeld naar zorgvoorzieners als feedback of gespiegelde informatie. Maar welke
strategie is nu de meeste effectieve? Hieronder worden enkele strategieën beschreven, aangevuld
door de assumpties waarop ze gebaseerd zijn. (zie Tabel 1.1 p. 10)
1. De cognitieve benadering: kijkt naar professionals en patiënten als mensen die beslissingen
maken na het maken van rationele argumenten. Als iemand een werkconditie niet accepteert,
is dat omwille van een tekort aan voldoende overtuigende informatie over de effectiviteit
ervan.
, 2. De motivationele benadering: deze benadering is gebaseerd op de assumptie dat
verandering wordt gevormd door interne motivatie om optimale competenties en performance
van de zorgverleners en patiënten te bekomen. Strategieën om de klinische praktijk te
verbeteren omvatten vaak ook intrinsieke motivatie. Zo zullen ze hun baseren op problemen
en ervaringen van professionals waarmee ze worden geconfronteerd in hun dagelijks werk =>
dit noemt men ‘problem-based learning’ of een ‘bottom-up’ methode.
3. ‘The marketing approach’: men legt hierbij de nadruk op het ontwikkelen en onderscheiden
van aantrekkelijke berichten. Een bericht omvat het interessant en aantrekkelijk voorstel tot
verandering, dat zowel de noden en wensen van de doelgroep benadrukt. Zo helpen ze bij
het behalen van hun persoonlijke doelen.
4. ‘Reinfocring of behavior’( = versterken van het gedrag): menselijk gedrag wordt gezien als
iets dat kan beïnvloed worden door externe krachten, bijvoorbeeld door het geven van
informatie en beloningen voor, tijdens en na het uitvoeren van een actie. Belangrijk hierbij is
feedback over de uitvoering van taken, soms maakt men hierbij ook de vergelijking met
andere personen. De materiële en niet-materiële prikkels staan hierbij ook centraal.
5. De sociale interactieve benadering: leren en verandering komt tot stand door het zien van
voorbeelden, interacties en invloeden van anderen mensen die als belangrijk worden
beschouwd.
6. De management benadering: deze richt zich minder op het beïnvloeden van individuen, maar
meer op het creëren van organisationele condities die essentieel zijn om te kunnen
veranderen: hier gaat men uit van de assumptie dat weinig kwaliteit van zorg een
systeemprobleem is. Het veranderen van het systeem, het herschikken van het zorgproces,
veranderen van de rollen en taken, continue monitoring en verbeterde zorg, zijn manieren op
de patiëntenzorg te optimaliseren.
7. Controle en dwang: deze beschrijven de uiteindelijke set van meetinstrumenten, gebaseerd
op de kracht van externe druk, controle en dwang om mensen hun werkuitvoering te
veranderen. De meeste mensen doen hun uiterste best om negatieve gevolgen te voorkomen
en zijn gevoelig naar wat gebeurt met hun inkomsten en privileges.
Besluit: De evidentie voor de benaderingen is beperkt. Om de kwaliteit en veiligheid van zorg te
verbeteren is de ene benadering niet superieur aan de andere. Het integreren van benaderingen is
belangrijk. In dit boek legt men daarom niet de focus op 1 benadering, maar op de integratie van
verschillende benaderingen.
1.4 Wat is implementatie? (Les 4: Factoren in de kwaliteitsverbetering)
Implementatie = een gepland proces en systematische introductie van innovaties en of
veranderingen met een bewezen waarde, met als doel dat deze een structurele plaats krijgen
in de professionele zorg, in het functioneren van organisaties of in de gezondheidszorg
structuur.
Er worden heel wat verschillende termen gebruikt voor implementatie.
Bijvoorbeeld: ‘knowledge translation’ of knowledge transfer’ om het opnemen van de kennis in
de praktijk en het beleid aan te geven. ‘Knowledge exchange’ wordt ook steeds populairder,
het duidt op de 2-weg flow tussen praktijk en wetenschap. Maar in Europa gebruikt men het
vaakst de term ‘implementatie’. ‘Care innovation’ staat vooral voor organisationele
veranderingen en veranderingen in de chronische zorg en de geestelijke gezondheidszorg.
1.4.1 Wat betekenen de verschillende delen van de definitie nu?
, 1. Een gepland proces en een systematische introductie: de strategieën om veranderingen te
bekomen zijn gebaseerd op de analyse van problemen. Een effectieve implementatie vraagt
een gepland proces, waarin het essentieel is dat er verspreiding, overdracht van kennis naar
de praktijk en gedragsverandering plaatsvindt alvorens er promotie wordt gemaakt over de
actuele implementatie van de innovatie.
2. Innovaties en verbeteringen (met een aangetoonde waarde): dit kan gaan over procedures
die al bestaan, maar nu verbeterd zijn of die helemaal nieuw zijn. Dit kan ook bijvoorbeeld
een richtlijn zijn die gebaseerd is op een systematisch review. De innovatie moet niet volledig
ontwikkeld zijn, in feite is het ideale tijdstip om de innovatie aan te passen aan de ervaringen
in de praktijk het implementatieproces.
3. Het een gestructureerde plaats geven: de implementatie moet leiden tot een duurzame
verandering. Soms is er een terugval, zeker als de ondersteuning van het project wegvalt.
4. De professionele zorg, het functioneren van organisaties of de gezondheidszorg structuur:
veranderingen in de organisatie of structuur van zorg moet gevolgen hebben voor de patiënt
als voor het eerstelijnsproces.
1.4.2 Twee belangrijke benaderingen: zie Tabel 1.2 p.12
1. Het rationele model: hierbij kan men denken aan de innovatiecyclus. Na het eerste onderzoek
en synthese van de resultaten, kan de verspreiding en implementatie plaatsvinden. Het
startpunt is dus nieuwe beschikbare onderzoeken, inzichten of procedures die aangeven dat
ze het waard zijn om geïntroduceerd te worden.
➔ Kritiek op dit model is dat er te weinig aandacht is voor de diversiteit van noden in de
doelgroep en dat er te weinig gebruik wordt gemaakt van de unieke ervaringen en kennis
in die groep.
2. Het participatiemodel: hier worden de noden en ervaringen uit de praktijk gebruikt als
startpunt. Communicatie en feedback tussen personen die werken in de dagelijkse praktijk zal
bepalen of er al dan niet een innovatie plaatsvindt.
➔ Kritiek op dit model is dat het niet altijd gaat om een introductie van een optimale of
evidence-based routine en het besteedt inadequate aandacht naar de structurele factoren
die de implementatie beïnvloeden. (Er is geen goede geplande methode om de innovatie
te implementeren).
3. Oplossing: ‘Knowledge brockering’: dit zijn alle activiteiten die beslissingsmakers in contact
zetten met onderzoekers. Op deze manier proberen ze hun communicatie met elkaar te
verbeteren, waardoor ze elkaar beter begrijpen en op de hoogte zijn van elkaar doelen en
professionele ervaringen/achtergronden. Maar deze techniek vraagt wel de inbreng van een
intermediaire persoon tussen onderzoekers, beleidsmakers en mensen tewerkgesteld in de
praktijk.
1.5 Welke verbeteringen zijn aanbevolen? (Les 4: Factoren in de kwaliteitsverbetering)
1.5.1 Nieuwe inzichten, methoden en samenwerkingen
EBM is richt zich vooral op zorgverleners, patiënten en beleidsmakers. Zo kunnen ze
beslissingen maken over hoe ze moeten reageren als ze geconfronteerd worden met
gezondheidsproblemen.
Belangrijk is hierbij dat hun beslissingen gebaseerd zijn op de beste evidentie.
Nieuwe methoden maken de toegang tot de literatuur steeds gemakkelijker, bijvoorbeeld via
internet en gsm.
Enerzijds zijn richtlijnen een belangrijke bron om nieuwe beschikbare inzichten te
implementeren en vormen zo een belangrijke tussenstap in het implementeren van
wetenschappelijke kennis. Anderzijds zijn effectieve implementatiestrategieën nodig om er
zeker van te zijn dat richtlijnen hun weg vinden in de dagdagelijkse praktijk.
1.5.2 Problemen in de zorg en ‘best practices’
