Dhr. van Achterberg
Toegepast kwantitatief onderzoek
,Inhoudsopgave
1 Introductie onderzoek en evidence-based practice ..................................................................4
1.1 Inleiding..................................................................................................................................... 4
1.2 Wat is evidence-based practice (EBP)? ..................................................................................... 5
1.3 Paradigma’s en methoden in wetenschappelijk onderzoek ..................................................... 7
1.4 Onderzoeksmethoden .............................................................................................................. 9
1.5 Evidentiehiërarchie ................................................................................................................. 11
2 Introductie tot verpleegkundig onderzoek in een evidence-based practice omgeving* ........... 12
2.1 Verpleegkundige onderzoek in perspectief ............................................................................ 12
2.2 Paradigma’s en onderzoeksmethoden ................................................................................... 14
2.3 Het doel van verpleegkundig onderzoek ................................................................................ 16
3 Evidence-based verpleegkunde: onderzoek vertalen naar de praktijk* .................................. 18
3.1 Bronnen voor EBP in de verpleegkunde ................................................................................. 19
3.2 Belangrijke stappen in EBP...................................................................................................... 22
4 Kernbegrippen en stappen in kwantitatief onderzoek ............................................................ 24
4.1 Bouwstenen in kwantitatief onderzoek .................................................................................. 24
4.2 Hoofdtypen van kwantitatief onderzoek ................................................................................ 26
4.3 Structuur van een wetenschappelijk artikel (IMRaD) ............................................................. 27
5 Sleutelconcepten en -stappen in kwalitatief en kwantitatief onderzoek*............................... 28
5.1 Terminologie en concepten in onderzoek .............................................................................. 28
5.2 Belangrijke stappen in kwantitatief onderzoek ...................................................................... 29
5.3 Artikelen in onderzoektijdschriften ........................................................................................ 32
6 Probleemstelling, vraagstelling & hypotheses ........................................................................ 33
6.1 Introductie van termen ........................................................................................................... 33
6.2 Kenmerken probleemstellingen en onderzoeksvragen .......................................................... 33
6.3 Hypothesen ............................................................................................................................. 37
7 Kwantitatieve ondezoeksdesigns ........................................................................................... 39
7.1 Kenmerken van onderzoeksdesigns........................................................................................ 39
7.2 Experimenteel onderzoek ....................................................................................................... 44
7.3 Quasi-experimenteel onderzoek............................................................................................. 46
7.4 Niet-experimenteel/observationeel onderzoek ..................................................................... 46
7.5 Samenvatting .......................................................................................................................... 48
8 Kwantitatief onderzoeksdesign* ........................................................................................... 49
8.1 Experimentele designs ............................................................................................................ 50
8.2 Soorten onderzoeken.............................................................................................................. 52
9 Specifieke soorten kwantitatief onderzoek* .......................................................................... 56
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 2
, 10 Steekproeftrekking ............................................................................................................... 59
10.1 Niet-probabilistische steekproeven ........................................................................................ 60
10.2 Probabilistische steekproeven ................................................................................................ 63
10.3 Andere aandachtspunten ....................................................................................................... 65
11 Dataverzameling ................................................................................................................... 66
11.1 Waarom hebben we gegevens nodig?.................................................................................... 66
11.2 Hoe verzamelen we gegevens?............................................................................................... 68
11.3 Dataverzameling ..................................................................................................................... 73
12 Steekproeftrekking in kwantitatief onderzoek* ..................................................................... 74
12.1 Basisconcepten van steekproeftrekking ................................................................................. 74
12.2 Non-probabilistische steekproeftrekkingen ........................................................................... 76
12.3 Probabilistische steekproeftrekkingen ................................................................................... 77
12.4 Steekproefgrootte & -stappen in kwantitatief onderzoek ..................................................... 78
13 Dataverzameling in kwantitatief onderzoek* ......................................................................... 81
13.1 Ontwerpen van een dataverzamelingsplan ............................................................................ 81
13.1 Gestructureerde zelfrapportage instrumenten ...................................................................... 83
13.2 Gestructureerde observaties .................................................................................................. 86
13.3 Biomarkers/bio-fysiologische meetmethoden ....................................................................... 87
14 Kwaliteit van metingen en data ............................................................................................. 88
14.1 Metingen ................................................................................................................................. 88
14.2 Metingen en statistiek ............................................................................................................ 91
14.3 Betrouwbaarheid/reliability.................................................................................................... 92
14.4 Validiteit/validity ..................................................................................................................... 94
14.5 Responsiveness ....................................................................................................................... 98
15 Metingen & kwaliteit van data* .......................................................................................... 100
15.1 Metingen .............................................................................................................................. 100
15.2 Eigenschappen van metingen ............................................................................................... 102
15.3 Betrouwbaarheid/reliability.................................................................................................. 103
15.4 Validiteit ................................................................................................................................ 106
15.5 Betrouwbaarheid van change scores .................................................................................... 111
15.6 Responsiveness ..................................................................................................................... 112
16 Klinische significantie .......................................................................................................... 114
17 Mixed methods onderzoek .................................................................................................. 117
* = hoofdstuk uit het boek
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 3
,1 Introductie onderzoek en evidence-based practice
1.1 Inleiding
• Waarom onderzoek binnen verpleeg- en vroedkunde?
o Tal van praktijkdilemma’s kunnen vragen om onderzoek:
▪ Hoe kunnen we pijn meten bij mensen met dementie?
▪ Welke methoden voor fysiek fixeren in de acute psychiatrie zijn veilig?
▪ Waarom zijn er verschillen in aantallen keizersneden tussen ziekenhuizen?
o Wetenschappelijk onderzoek helpt bij het vinden van antwoorden
o Onderzoeksresultaten leiden tot nieuwe inzichten voor de praktijk
o Resultaten uit onderzoek kunnen de huidige praktijk ‘in vraag stellen’
o Resultaten uit onderzoek kunnen bijdragen aan betere zorg
• Direct of indirect leidt onderzoek tot:
o Hoogkwalitatieve zorg (veilig, effectief etc.)
o Transparantie en verantwoording kunnen afleggen voor
o (niet) gegeven zorg
o Randvoorwaarden voor geïnformeerde beslissingen van patiënten (informed consent)
o Het bevorderen van client- en patiënttevredenheid
o Het bevorderen van vernieuwing in de gezondheidszorg
o Mogelijkheden tot benchmarking → vergelijkingen tussen zorginstellingen maken
o Professionalisering van beroepen in de zorg
• Soorten bronnen
o Tradities, gewoonten en autoriteit
▪ = beslissingen gebaseerd op gewoonten en tradities → we gaan luisteren naar
wat de experts zeggen aangezien ze autoritair zijn
▪ Waarheden zijn op basis van aanzien en autoriteit van een persoon
▪ Hierdoor zijn ze wel niet de beste bronnen van kennis omdat hun validiteit in
vraag kan worden gesteld
o Klinische ervaring
▪ Is een functionele bron van kennis
▪ Soms moet je improviseren en op korte tijd iets beslissen/doen
▪ Kan je generaliseren, regelmatigheden herkennen, voorspellingen doen
▪ Maar ervaring is subjectief en zeer persoonlijk → de ene persoon kan dit
zeggen, maar een andere dat → is dus niet de beste bron van kennis
o Trial & error
▪ Proberen en blijven proberen tot oplossing gevonden wordt
▪ Er is niets over geweten dus kunnen we enkel maar proberen en zien wat werkt
o Intuïtie
▪ Kennis die losstaat van rede/instructies
▪ Niet iedereen gaat hiermee akkoord, maar in de literatuur is toch aangetoond
dat het “niet-pluisgevoel” van verpleegkundigen goed kon voorspellen wanneer
iets slechts zou gaan met een patiënt
▪ Probleem is dat dit niet over te dragen is en dus nutteloos is bij nieuwe
werknemers
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 4
, o Logisch redeneren → combinatie van ervaring, intellect + formeel redeneringspatroon
▪ Inductief redeneren
• = ontwikkelen van algemeenheden gebaseerd op specifieke observaties
• Bv. een nieuwe ziekte komt voor en de eerste 5 overlijdens zijn vrouwen
→ dus men denkt dat de ziekte enkel dodelijk is voor vrouwen, maar
patiënt nummer 6 die sterft is een man → je past je theorie aan dat de
ziekte dodelijk is, maar dat vrouwen een grotere kans hebben op
overlijden
• We leren dus uit de praktijk en formuleren een algemene
stelling/theorie
▪ Deductief redeneren
• = ontwikkelen van specifieke voorspellingen vanuit algemene principes
• Bv. we gaan zwevende hielen toepassen om decubitus te voorkomen →
in de theorie staat er dat drukkrachten de oorzaak zijn van decubitus,
dus als we die drukkrachten verhinderen zullen we geen decubitus bij
onze patiënt zien
• Hierbij kennen we de theorie en gaan we die toetsen aan de praktijk
▪ Beide systemen zijn waardevol voor wetenschappelijk onderzoek → uitkomst
van de redenatie alleen valide als veronderstellingen waarop redeneringsproces
is gebaseerd kloppen
o Wetenschappelijk onderzoek
▪ Planmatig en volgens vastgelegde methoden op zoek gaan naar kennis, volgens
een vooropgesteld plan
▪ Werkwijze dient rigoureus, diepgaand en systematisch te zijn
▪ Meer controleerbaar
1.2 Wat is evidence-based practice (EBP)?
• “Het proces van gedeelde besluitvorming tussen de zorgverlener, patiënt en andere significante
partijen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, ervaringen en voorkeuren van patiënten,
klinische expertise en andere betrouwbare bronnen van informatie.”
• EBP is een combinatie van deze 3 factoren:
o Goed wetenschappelijk onderzoek
o Klinische expertise
o Wat wil de patiënt? → waarden en voorkeuren
o In bepaalde literatuur is er ook een 4de factor, namelijk beschikbare middelen → is het
betaalbaar?, is het mogelijk voor de zorgverleners?, is het wel nuttig bij deze patiënt?,…
• EBP impliceert geïnformeerd kiezen voor zorg en behandeling
o Begrijpen wat ‘goede’/’beste’ evidentie is
o Begrijpen hoe rigoureus onderzoek werd uitgevoerd
o Interpreteren hoe toepasbaar resultaten uit
o Onderzoek zijn voor een klinische casus
o Evidentie zien te integreren in besluitvorming
• Essentie EBP → personaliseren van de ‘beste’ evidentie
• Basis EBP → klinisch probleemoplossende strategie
• Focus EBP → zoeken naar de beste evidentie én deze integreren met andere aspecten
(waarden, normen, voorkeuren) → wat is het beste voor mijn patiënt? → bv. baby op buiklig
laten slapen omdat het anders niet slaapt, ook al zegt literatuur dat ruglig beter is
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 5
,Het EBP-proces in stappen
•Identificeer het klinisch probleem of vraagstuk dat ontstaat uit de zorg voor de patiënt
Assess •Wat is het probleem?, Wat kunnen we het beste doen?
•Formuleer het vraagstuk als een onderzoekbare onderzoeksvraag conform PICO
Ask •Ga op zoek naar de vraag dat we willen weten
•Zoek wetenschappelijke studies in de gepaste bronnen en databanken, selecteer
Acquire relevante studies conform de selectiecriteria
•Lees de studies, analyseer hun wetenschappelijke en methodologische kwaliteit,
Appraise validiteit en toepasbaarheid in de klinische praktijk
•Integreer de evidentie met klinische expertise, de voorkeur van de patiënt en pas dit
Apply alle toe op de praktijk
• Probleem vertalen naar een onderzoeksvraag volgens het PICO (TSD)-acroniem
o P = populatie/patiënten → over wie/wat hebben we het?
o I = interventie/zorgoptie/zorgcomponent → wat gaan we doen/testen/uitvoeren?
o C = controle/counter interventie → vergelijken we het met iets en met wat?
o O = outcome (primair of secundair)
o T = timing → op welk moment willen we het onderzoeken?
o S = setting → waar willen we het onderzoeken? In een ziekenhuis, labo, thuis?
o D = design/specifieke studiemethodologie → op zoek naar een specifiek onderzoek?
• Zoeken naar relevante evidentie
o Nagaan of er reeds gesynthetiseerde evidentie beschikbaar is (bestaande richtlijn,
systematic review..?)
o Indien niet → principes van een systematische literatuurstudie toepassen, PICO →
leidraad systematische zoektocht
• Beoordelen van beschikbare evidentie
o Is de studie van goede kwaliteit?
o Zijn de uitkomsten belangrijk voor de praktijk?
o Hoe groot/sterk zijn de gevonden effecten?
o Hoe nauwkeurig zijn de schattingen?
o Hoe verhouden effecten zich tot kosten?
• Integratie van evidentie
o Combinatie van bronnen
o Evidentie + klinische expertise + kennis over klinische setting + faciliterende/hinderende
factoren + patiëntenvoorkeur en – waarden
o Integratie QT / QL onderzoek
• Implementatie evidentie en evaluatie uitkomsten
o Evidentie-gebaseerde keuze/ klinische beslissing implementeren
o Zijn de effect in de praktijk zoals verwacht?
o Eventueel aanzet tot nieuwe onderzoeksvragen of nood aan verdieping of nuancering?
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 6
, Evalueren effecten
in de dagelijkse
zorg
Resterende of
Implementatie en
nieuwe vragen
toepassing in de
(meestal start men
praktijk
hier in het proces)
Wetenschappelijk
onderzoek
1.3 Paradigma’s en methoden in wetenschappelijk onderzoek
• Paradigma definitie
o Overkoepelende visie, wereldbeeld, filosofie
o Algemeen perspectief op de complexiteiten van de wereld
o Manier om te kijken naar de ‘realiteit’
o Set assumpties, ideeën, overtuigingen, waarden die
o Richting geven aan onderzoek
• Er zijn 3 paradigma’s die van toepassing zijn binnen de verpleeg- en vroedkunde
o Positivisme
o Constructivisme
o Pragmatisme
Positivistisch paradigma
• Kenmerken
o Gefundeerd in exacte wetenschappen (fysica, chemie, wiskunde..)
o Overtuiging dat feiten niet per toeval en ‘ad random’ optreden maar onderliggende
causaliteit kennen
o Objectieve realiteit bestaat onafhankelijk van gedragingen of interpretaties van mensen
o Meetbare, objectieve en generaliseerbare data
o Objectiviteit = sleutelwoord
o Kwantitatieve onderzoeksmethoden
• Reductionistische aanpak is noodzakelijk omdat er anders veel te veel facetten zijn dat je moet
onderzoeken en dat is onmogelijk om te doen
• Fenomeen wordt gereduceerd tot bevattelijke elementen die objectief en meetbaar zijn
• Onderzoeker heeft een neutrale positie, ontkoppeling tijdens het onderzoek- ‘outside’ research
→ onderzoeker probeert zuiver te observeren en objectief te blijven
• Doel → vinden van causale verbanden met onderzoeksmethoden die gebruikmaken van een
gestructureerd, fixed design
• Onderzoek binnen het positivisme richt zich op:
o Het begrijpen van onderliggende mechanismen
o Het begrijpen van oorzaak/gevolg
o Objectiviteit
o Het wegnemen/voorkomen van persoonlijke assumpties → zorgen voor vertekening
o Het gebruik van strikt gecontroleerde en gestructureerde onderzoeksmethoden
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 7
, Type vraag Assumptie Positivisme
Ontologie: Wat is de aard van de Realiteit bestaat
realiteit?
Epistemologie: wat is de relatie Onderzoeker is onafhankelijk van onderzoeksobject; resultaten
tussen de onderzoeker en het worden niet beïnvloed door de onderzoeker → iedereen kan het
onderzoeksobject? dus nadoen en hetzelfde resultaat te bekomen
Axiologie: wat is de rol van Waarden, vertekeningen, vooringenomenheid, ... worden
waarden in de systematische gecontroleerd, buiten een studie gehouden; objectiviteit staat
studie? voorop
Methodologie: Op welke manier Deductief proces → hypothesetoetsing
wordt evidentie het ‘best’ Bekrachtigen van voorspellingen door onderzoekers
verzameld?
Nadruk op enkele specifieke concepten
Focus op objectiviteit en kwantificeerbaarheid
Outsider knowledge – onderzoeker als externe figuur
Fixed, vooraf bepaald studiedesign
Controleren van de studiecontext
Grote representatieve steekproeven
Meetbare, kwantificeerbare informatie
Statistische analysetechnieken
Tracht te generaliseren
Constructivistisch paradigma
• Kenmerken
o Is ongeveer het tegengestelde van het positivisme
o Gaat uit van meerdere visies op de waarheid die subjectief zijn
o Realiteit is gebaseerd op hoe individuen hun wereld construeren
o Subjectiviteit = onvermijdelijk; Individuele perceptie = rijkdom
o Nadruk op begrijpen van de ‘betekenis’ die individuen aan iets geven
o Diverse meningen en interpretaties ≠ diverse realiteiten
o Fenomeen gezien door de ogen van de persoon; ‘inside’ research
o Kwalitatieve onderzoeksmethoden
o (flexibiliteit en interactie)
Type vraag Assumptie Constructivisme
Ontologie: Wat is de aard van de Realiteit is multiple en subjectief; mentale constructie van
realiteit? personen, simultaan ontstaan, geen oorzaak-gevolg verband
Epistemologie: wat is de relatie Onderzoeker interageert met het onderzoeksobject; resultaten
tussen de onderzoeker en het zijn het resultaat van een interactief proces
onderzoeksobject?
Axiologie: wat is de rol van Subjectiviteit is onvermijdelijk en gewenst
waarden in de systematische
studie?
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 8
,Methodologie: Op welke manier Inductief proces → hypothese generation
wordt evidentie het ‘best’ Nadruk op rijke omschrijving van fenomeen, holisme
verzameld?
Focus op subjectiviteit en niet-kwantificeerbaarheid
Ontstaan van kennis vanuit de ervaring van subjecten
Insider knowledge – onderzoeker is deel uit van het proces
Flexibel, evoluerend studiedesign, context-gebonden
Kleine, informatierijke steekproeven
Narratieve (ongestructureerde) informatie
Kwalitatieve analysetechnieken
Tracht om een diepgaande kennis te vergaren
Pragmatisme
• Tussenweg tussen positivisme en constructivisme
• Methode waarbij de onderzoeker gebruik maakt van zowel QT als QL methodologie
• Selectie van de meest gepaste aanpak voor de doelstelling
• ‘Best of both worlds’
• Triangulatie (alternatieve bronnen/methoden versterken elkaar)
1.4 Onderzoeksmethoden
Kwantitatief
• Kenmerken
o Traditionele, positivistische wetenschappelijke methode
o Geordende, gedisciplineerde procedures voor datacollectie en – analyse
o Deductieve redeneringen voor het formuleringen van voorspellingen (hypothesen) die
in de realiteit worden getest
o Flow:
▪ Definitie vraag of probleem
▪ Selecteren van belangrijkste concepten
▪ Bepalen studiemethoden voor vinden van antwoorden
• Systematiek → logische en opeenvolgende stappen, conform vast studieprotocol, vooraf
opgesteld en vastgelegd
• Controle
o Methoden van controle worden ingebouwd in studie
o Controle van situatie, context, experiment
o Minimaliseren van bronnen van bias (=vertekening)
o Maximaliseren van precisie en validiteit
o Typisch voorbeeld: Randomised Controlled Trial (RCT)
• Empirische evidentie
o Evidentie (=bewijslast) vindt zijn oorsprong in de objectieve realiteit
o Gegevens komen voort uit observaties/vaststellingen
o Persoonlijk overtuigingen worden altijd vermeden
• Type data → doorgaans kwantitatief, numerieke data via metingen en analyse via statistiek
• Generaliseerbaarheid → focus van onderzoek
• Beperking → meetbaarheid is gelimiteerd, niet alles is in cijfers uit te drukken, geen ervaringen
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 9
, Kwalitatief
• Kenmerken
o Passen binnen constructivisme
o Erkennen complexiteit en mogelijkheid om ervaringen te creëren
o Uitgangspunt: er is niet één objectieve realiteit
o Focus op menselijke ervaring → ‘lived experience’
o Verzamelen & analyseren van kwalitatieve data; doorgaans narratief + subjectief
o Beschouwen positivisme als reductionistisch; reductie van fenomeen tot slechts enkele
elementen; rijkdom van ervaringen gaat verloren
o Hechten belang aan context, dynamiek, holisme, individuele ervaringen en inzichten
• Methodieken voor datacollectie en -analyse zijn meestal:
o Flexibel
o Dynamisch, kan worden bijgesteld
o Evoluerend
o Methodiek ontstaat tijdens studieverloop
o Typerend zijn lange periode van datacollectie + analyse + inbedding in context (≈ field)
o Datacollectie en –analyse verlopen vaak simultaan
• Beperkingen
o Mensen zijn het directe studieobject
o Mensen zijn het meetinstrument van de studie (dubbele rol; mogelijke bias)
o Subjectiviteit speelt een rol in bevraging en analyses
o Vaak kleine steekproeven, beperkte generaliseerbaarheid
Doelstelling Type onderzoeksvragen: Type onderzoeksvragen:
kwantitatief onderzoek kwalitatief onderzoek
Identificatie Wat is het fenomeen? Hoe benoemen?
Beschrijving Wat is de prevalentie van het Wat zijn de eigenschappen of dimensies van
fenomeen? Hoe vaak treedt het op? het fenomeen? Wat is het belang?
Verklaring Wat is de oorzaak? Kan theorie het Hoe werkt het fenomeen? Wat is de
fenomeen verklaren? betekenis ervan? Hoe treedt het op?
Predictie Wat gebeurt er als we het fenomeen
beïnvloeden of interventie X
introduceren? Als fenomeen X
optreedt, zal fenomeen Y dan volgen?
Controle Kan het optreden van het fenomeen
voorkómen / gecontroleerd worden?
Samenvatting Toegepast kwantitatief onderzoek 10
