Pathofysiologie & pathologische biochemie
HOOFDSTUK 1 - ALGEMENE INLEIDING
Als je bepaalde waardes van de bloeduitslagen ziet hoeft dat niet per se te wijzen op iets dat misgaat.
Als een kat veel stress heeft kan het wel eens zijn dat de glucosewaardes plots heel hoog zijn door
cortisol dat glucose in bloed plots laat toenemen. Je hoeft dus niet altijd gelijk actie te ondernemen.
Als een waarde tussen de referentiewaarde ligt, zou het als normaal gelabeld kunnen worden. Maar
als dierenarts moet je ook nog denken aan de symptomen, want elke patiënt is individueel
verschillend. Wat normaal is bij een jong dier, kan plots abnormaal zijn bij oudere dieren!
Als we alle waarden uitplotten, zouden we een mooie Gaussiaanse verdeling
moeten hebben, nl. een normaalverdeling. Een waarde is normaal als die
waarde valt in het interval van het gemiddelde plus minus 2 x de
standaarddeviatie.
Soms kan het zijn dat 2 grafieken (gezond en niet-
gezond) overlappen, wat het moeilijk maakt om
normaal van abnormaal te scheiden. In de praktijk
moet men een ‘threshold’ overschrijden vooraleer
men een waarde abnormaal noemt. We maken wel
hierbij een 5% fout aangezien we voorbij de 95% gaan
(in de normaalverdeling) waar de verhouding van
zieke dieren enorm is, maar er zullen nog steeds
enkele gezonde dieren voorkomen voorbij die threshold. Dit zorgt dus bij vals positieven bij gezonde
dieren (type-1 -fout), maar ook bij vals negatieve bij ongezonde dieren (type-2 -fout) voor een fout
bij de foute behandeling.
Als je zoveel mogelijk vals positieven wilt vermijden, dan zal de threshold naar rechts moeten
verschuiven. Dan daalt misschien uw type-1 -fout, maar uw type-2 -fout neemt wel toe. Idealiter
werk je met 2 populaties die niet overlappen, maar dat gebeurt heel weinig.
Power van de test is dus eigenlijk heel het deel aan de rechter kant van de grafiek waarmee je de 0
hypothese (mijn hond is gezond) kan verwerpen, nl. 1 - . De sensitiviteit is gelijk aan de power van de
test.
Hoe kleiner de variatie tussen de dieren en dus ook hoe stijler beide grafieken zijn, hoe minder overlap
is er is en dus hoe minder type 1 en type 2 fouten.
Hoe kunnen we nu de kans op type 1 en type 2 fout verminderen? Door de referentiewaardes op te
schuiven? Als je geen 125 maar 135 dan pakt als referentiewaarde ga je meer vals negatieve hebben.
Dieren die echt ziek zijn als normaal beschouwen. Dus NEE. Wel kunnen we de klinische symptomen
erbij pakken en eventueel andere testen doen om te kijken of de hond diabetes heeft.
Als je de referentiewaarde naar rechts verschuift (van 125 naar 135) gaat dat ten goede van de
specificiteit, maar ten nadele van de sensitiviteit.
Als je de referentiewaarde naar links verschuift (van 125 naar 115) gaat dat ten goede van de
sensitiviteit, maar ten nadeel van de specificiteit.
,SENSITIVITEIT EN SPECIFICITEIT
Echt ziek dieren (Z+) Echt gezond dieren (Z-)
Beoordeeld zieke dieren (T+) A B
Beoordeeld gezonde dieren (T-) C D
Sensitiviteit van een test = het vermogen van een test om een echt ziek dier ook als ziek aan te duiden
= A/(A+C). Kans dat echt zieke dieren ook als ziek worden getest. 2-.
- Een laag sensitieve test: veel vals negatieven. C wordt groter.
- Om ziekte uit te sluiten moet je een hoog sensitieve test hebben.
Specificiteit van een test = het vermogen van een test om een echt gezond dier ook als gezond aan te
duiden = D/(B+D). Kans dat een gezond dier door de test als gezond wordt aangeduid. 1-.
Positief voorspellende waarde: A/(A+B): Negatief voorspellende waarde: D/(C+D):
hoeveel van de positieven zijn echt ziek hoeveel van de negatieven zijn echt gezond
Prevalentie = de verhouding van het aantal personen dat op een bepaald moment ziek is, gedeeld door
alle personen die de aandoening hadden kunnen ontwikkelen. Stel nu de prevelentie is zeer laag en
enkel 5%, dan KAN de PPV ook zeer laag zijn als er in diezelfde populatie wel veel positief getest wordt.
Als de prevalantie nu hoger is dan is de PPV ook een stuk beter.
Wat wil dit nu zeggen → dat de PPV of PNV afhangt van de prevalentie van de ziekte. Dus als je
eenzelfde test gebruikt voor een ziekte die veel voorkomt of een ziekte die nauwelijks voorkomt dan
gaan de uitkomsten zwaar verschillen. Ziekte met een lage prevalentie dan heb je een zeer specifieke
test nodig en een ziekte met een hoge prevalentie heb je een test nodig die zeer sensitief is.
1.2 PRECISIE VAN DE METING
Is een meetresultaat wel het echte resultaat? Als ik mijn staal 10 keer aan de test/machine aanbiedt
komt er dan 10 x hetzelfde resultaat uit (= precisie)? De variatie op de uitslag hiervan kan je berekenen.
Je kan dit berekenen met de CV (‘coëfficiënt of variation’) = SD (standaarddeviatie) gedeeld door het
gemiddelde (SV/gem.).
2
,Je hebt 2 verschillende vormen van CV:
1. Intra assay CV: Je hebt een staal waarvan je 10 kopijen maakt en die ga je achter elkaar
analyseren. De variatie tussen de testresultaten is de CV. Je laat in één run verschillende keren
hetzelfde bloedstaal analyseren.
2. Inter assay CV: Je hebt een staal waarvan je ook 10 kopijen hebt. Dag 1 je test 1 staal, zet de
machine uit en de volgende dag meet je staal 2. Dit doe je 10 dagen. De variatie tussen de
testresultaten is de CV.
De referentiewaarde kan je zien als de goudstandaard. De accuraatheid zegt iets over,
komt het gemiddelde van je meting overeen met de reële goudstandaard waarde of
m.a.w. dat het analyseresultaat overeenkomt met de echte waarde. Het is een synoniem
voor de validiteit. De precisie of herhaalbaarheid is een synoniem voor de
betrouwbaarheid. Hoe precisie zijn mijn test resultaten. Als een toestel 10 keer dezelfde
waarde meet liggen de 10 resultaten dicht bij elkaar. Het zegt niets over of de echte
waarde wordt weergegeven, maar of de waarden in hetzelfde bereik liggen.
Factoren die de bloeduitslag kunnen verstoren:
- Dier gebonden confounding factors (= dierfactoren): verstorende factoren die bepaalde
fysiologische waardes verstoren maar niet boeiend zijn eigenlijk. Zie mijn dier is gestrest en heeft
abnormale glucose levels. Dit zakt thuis vanzelf en vereist geen actie. Maar bv. voeding
(nuchter/niet-nuchter?)
- Niet-dier gebonden factoren zoals de techniek van de machine (assay) als de techniek van het
bloed nemen. Is de dikte van de naald wel oké, en veroorzaak je geen hemolyse?
- Biologische variatie → de referentiewaardes voor verschillende fysiologische parameters zijn niet
toegespitst op het individu. Dus de referentiewaarde op het bloedformulier kunnen van individu
tot individu verschillen zonder dat er een pathologie is vastgesteld.
- Post-sampling confounding factors: Heb je wel de juiste buis gebruikt? Heb je wel op een juiste
manier bloed afgenomen? Is het goed bewaarde gebleven en goed gekoeld? Stond het buisje wel
stabiel, en is deze dus niet geschud geweest?
Je moet de bloeduitslag dus altijd koppelen aan de klachten en symptomen die het dier vertoont in de
kliniek en nooit zomaar blind vertrouwen op je uitslagformulier.
1.4 DIAGNOSE
Je moet eerbied hebben voor een fijne diagnostiek. Om een mug te doden, ga je niet de hele muur
kapotschieten. Zo richt je namelijk alleen maar meer schade aan.
Wat zie je bij de hond op de naastliggende foto? Je neemt altijd afstand van
het dier om het te observeren. Als je als dierenarts ruikt naar andere
dieren/middelen/medicatie kan dit afleidend werken. De hond is mogelijk
oud door de grijze haren, oren en ogen staan recht/symetrisch, huid glanst,
de neus is nat en geen uitvloei, de neus is licht gepigmenteerd, geen epitaxis
(bloedneus), geen verwondingen.
3
, Op de foto hieronder zien we een koe met een opgetrokken buik en gebolde
rug, dit kan mogelijk door (buik)pijn komen. Dit kan ook komen door een
ontsteking van de pleura. De koe staat verzameld met de voorpoten naar
voor. Het staat vooraan dan ook gekruisd, wat duidt op pijnlijk gevoel bij de
mediale klauw. Achteraan staat de koe het meest op de laterale klauw. De
tepel/uier is erg rood dus dat zou op mastitis kunnen wijzen. Maar je hebt
ook opgezwollen uiervenen, maar dit is normaal bij een hoog lacterende
koe. De kop staat een beetje afhangend, er is weinig leven in de koe. Maar
de oren staan dan weer naar achter, wat interesse zou kunnen aantonen. De koe heeft een
afhoudende staart, het kan wel zijn dat ze net geürineerd heeft (wat leidt tot afhoudende staart en
kromme rug). Anderzijds kan zo’n staartpositie ook aanduiden op een massa in de bekken zoals bij een
blaasontsteking, een fetus in het geboortekanaal of andere ontstekingen dat leiden tot persdrang. Als
laatste zie je ook een onhygiënische bodembedekking, wat het risico op mastitis verhoogt.
Diagnostische therapie = therapie dat wordt ingezet bij een vermoeden van een bepaalde diagnose,
maar de diagnose wordt pas bevestigd door de reactie op de therapie. In dit geval is de diagnostische
therapie een calcium infuus. Als het dier hierna verbetert, dan heb je confirmatie dat je diagnose juist
was. Als je het calciuminfuus te snel indient bij een dier dat geen hypo heeft kan het tot de dood leiden.
- Je komt bij een patiënt en je denkt te weten wat het probleem is, maar je hebt de middelen niet
om je diagnose op dat moment te bevestigen. Bijv. bij neonatale hypocalcemie bij een koe. Op
basis van de anamnese, de symptomen en het signalement (multipaar dier) weet je bijna zeker dat
het hier om hypocalcemie gaat. Maar om dit echt te bevestigen moet je bloed afnemen en dit naar
het labo sturen, wat 24 uur duurt. Het blijven liggen van de koe kan leiden tot zenuwschade, dus
je moet toch gaan ingrijpen. Je gaat dan “behandelen voor een vermoedelijke diagnose”. Je gaat
een calciumbolus geven (juiste concentratie want een teveel aan calcium leidt tot hartproblemen).
Je gaat luisteren of de pens weer gaat werken en je darmgeluiden hoort.
BELANGRIJKE KADER! Pica is het eten van vreemde voorwerpen.
4
