Samenvatting: Inleiding tot de
anesthesie
Examen bestaat uit:
- 1e grote vraag, bestaande uit 2 deelvragen: theoretische kennis (/10)
- 2e vraag zijn 5 stellingen: juist of fout, als het fout is ook zeggen waarom (/10)
- 3e vraag: geïntegreerde casus (/10)
Hoorcollege 1: Inleiding
1. Geschiedenis van de anesthesie (NIET KENNEN VOOR EXAMEN)
1.1. Pre 1846: fundamenten van anesthesie
- Medicamenteus:
- Niet-medicamenteus
o Alruin/Mandragora
o Koude
o Bilzenkruid
o Lokale druk
o Alcohol
o Carotiscompressie
o Opium
o Zenuwcompressie
o Cocaine (Freud – Koller)
- Heelkundige interventies:
o Soorten heelkundige interventies: Amputaties, Tandextractie, Abcesdrainage
o Indicaties: ondragelijke pijn, deformiteiten, nakende dood
o Ervaring: geen asepsis, hoge mortaliteit, traumatische beleving voor de patiënt
1.2. Industriële en wetenschappelijke revolutie
Ether
1540: synthese van ether door “vitriool” + kermisattractie: “ether frolics”
1846: Ether dome “ether inhaler” geeft een pijnbeperking = “eerste anesthesie ooit beschreven”
Lachgas
1773: synthese van lachgas
1800: Anesthetische eigenschappen van lachgas ontdekt door Davy + kermisattractie
1844: Wells liet eigen tand trekken onder lachgas sedatie
1845: Wells faalde bij demonstratie van lachgas in het Massachusets General Hospital Boston
1.3. 1846-1900: verankering anaesthesia
- Algemene anesthesie
o Ether: snelle spreiding van gebruik over Europa
o Lachgas: hernieuwde interesse bij tandheelkunde en bevalling
o Chloroform:
James Young Simpson erkent anesthetische eigenschappen na test op zichzelf
en assisstenten
John Snow: “narcose à la reine” voor bevalling prins Leopold
- Lokale – regionale anesthesie
o Anesthesie zonder BWZ verlies
Coca-bladeren bij Inca indianen
, Ontwikkeling van naald en spuit
Cocaïne – Freud -Koller: oftalmologie
Spinale pijnstilling – Corning
Tropocaine
Lokale infiltratie van LA
Spinale anesthesie voor heelkunde – Bier
Bier’s block (IV regionale anesthesie)
o Groot succes door relatief groot risico van algemene narcose
Moeilijk te regelen dosis anesthetica
Toxiciteit van toegediende gassen (lever, hypotensie)
Ademhalingsproblemen door achterovergevallen tong en niet beschikbaar
zijn van materialen voor intubatie
1.4. 20e eeuw: consolidatie en groei
- Algemene voortuitgang van de specialiteit
- Ontwikkeling/ontdekking van intraveneuze hypnotica, opiaten en neuromusculaire blokkers:
IV anesthesie
- Monitoring: invasieve BP, ECG, saturatie, … Explosie van nieuwe monitoring in 1990’s
- Rol van Wereld-oorlogen: intubatie en luchtwegmateriaal
- Rol polio-epidemie Scandinavië: ontwikkeling ventilatoren
1.5. Anesthesiologie in de 21e eeuw
- Geneeskundig specialisme sinds 1951: 5 jaar specialisatie na opleiding geneeskunde
- Operatiezaal: anesthesie
o “klassiek”: narcose in operatiezaal
o Dagziekenhuis
o Diagnostische/ interventionele procedures
o Materniteit: arbeid en bevalling
- Intensieve geneeskunde
- Spoedgevallen
- Chronisch pijncentrum
2. De peri-operatieve stress respons
Heelkundige stress en anesthesie
Heelkunde veroorzaakt acuut een reeks van hormonale, metabole en fysiologische veranderingen, dit
noemen we de “acute stress respons”
- Verhoogde secretie van (hypofysaire) hormonen
- Activatie van het sympatisch zenuwstelsel
- Activatie van stolling en inhibitie van fibrinolyse
- Verhoogd katabolisme mobiliseert substraten voor energievoorziening (glucose, eiwit, vet)
- Water- en zoutretentie voor behoud van intravasculair volume en cardiovasculaire
homeostasis (mensen lijken een beetje meer opgezwollen na een operatie)
Doel anesthesie: modifiëren van de stress respons voor, tijdens en na heelkunde en negatieve
gevolgen beperken voor patiënt
De stress respons
- Lichaamsreactie op externe stimulus
o Lokaal en veralgemeend
o Grootte = f(intensiteit, ernst, duur vd stimulus)
- Neuronaal – hormonaal gemedieerd
, o Katabolisme
o Vasoconstrictie
o Hypertensie
o Anti-diurese
- Humoraal gemedieerd
o Immunomodulatie
o Hypercoagulatie
De peri-operatieve stress respons
- Activatie sympatisch zenuwstelsel: VC en TC
- Endocriene ‘stress respons’ meer energie en waterretentie
o Hypfyse, bijnier
o Insuline resistentie
o Groeihormoon
Stimuleert eiwitsynthese, lipolyse, glycogenolyse
Inhibeert proteolyse
Anti-insuline effect
o Argenine Vasopressine (ADH)
Waterretentie
Vasoconstrictie
o Glucocorticoïden (cortisol)
Proteolyse
Gluconeogenese
Minder cellulaire glucose opname
Lipolyse
Anti-inflammatoire effecten
o Catecholamines
Cardiovasculaire effecten
Gluconeogenese
Minder perifeer glucoseverbruik
o Insuline: ß-adrenerge inhibite van ß-cellen: minder secretie
Minder glucose opname in spier- en vetweefsel
Minder omzetting glucose naar glycogeen + triglyceriden
Meer katabolisme en lipolyse
Geïnhibeerd cellulair antwoord op insuline of insulineresistentie
o Glucagon: verhoogde secretie door α -cellen
Glycogenolyse
Gluconeogenese
lipolyse
- Immunologische en hematologische veranderingen
o Productie cytokines: inflammatoire reactie
o Acute fase reactie; koorts, CRP, leukocytose
o Verstoorde bloedstolling
De stress respons en metabolisme
- Koolhydraten: ontstaan van hyperglycemie
o Meer glucose aanmaak door cortisol en catecholamines
o Relatief tekort aan insuline
o Perifere insulineresistentie
o Cave diabetici
- Eiwitten: Proteine afbraak voor energie, acute fase proteinen, glucose en vetten
, o Verlies aan spiermassa
o Meetbaar via urinaire stikstof excretie
- Vetten: Vetafbraak naar Glycerol + vetzuren
o Glycerol → Glucose
o Vetzuren → Ketonen
De immunologische stress respons (weinig belangrijk)
- Balans tussen pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokines
- Inflammatoire respons is noodzakelijk doch controle
- CAVE SIRIS (systemic inflammatory respons syndroom)
- Cytokines (interleukines en interferonen)
o Productie in geactiveerde leukocyten, fibroblasten en endotheel
Ontstekingsreactie
Immunologisch antwoord
o IL-1 en TNF α geven aanleiding tot productie van IL-6: Acute fase respons
- Acute fase respons
o Koorts
o Granulocytose: neutrofiele granulocyten
o CRP, fibrinogeen, α 2−¿macroglobuline
o Secretie ACTH vanuit hypofyse
- Postoperatieve immuunsuppressie
o Mechanisme:
Rechtstreeks onderdrukkend effect van algemene anesthetica
Stress respons met cytokines, glucocorticoiden, adrenaline en
prostaglandines
o Klinische effecten
Lymfocytopenie
Inhibitie van macrofagen
Leukocytose (neutrofiele granulocyten)
Inhibitie van natural killer T-cellen met wondinfecties, vertraagde wonheling
en uitzaaiing van tumorcellen
De hematologische stress respons
Majeure chirurgie veroorzaakt een hypercoagulabele toestand die reeds intra-operatief begint en
duurt tot in de posteratieve periode en die geïnitieerd wordt door de stressrespons
- Gestegen concentraties aan plasma stollingsfactoren
- Gedaalde concentraties aan plasma stollingsinhibitoren
- Verhoogde plaatjesactivatie
- Inhibitie fibrinolyse
- Postoperatieve immobilisatie risico op DVT en trombusformatie
Kan voorkomen worden door snelle mobilisatie, temperen van de stress respons en toedienen van
anti-stollingsmedicatie.
Klinische tekens: Peri-operatieve stress respons
- Cardiovasculaire veranderingen
o Hartslag, contractiliteit: ↑ hartdebiet
o Redistributie bloed volume:
Perifere vasoconstrictie
Preferentiële flow hersenen, coronair, spier
