1. Beschrijf wat je weet omtrent premedicatie (waarom, hoe, …) en preoperatieve
medicamenteuze voorbereiding van de patient in het algemeen.
Doel: wegnemen van angst, bestrijden van pijn en het voorkomen van complicaties (minder
gedaan nu omwille van dagziekenhuizen. )
Wat omvat klassieke premedicatie?
Een sedatief anxioliticum:
Oraal bv benzo's
Doel: angst wegnemen en een graad van amnesie en comfort te bekomen.
Soms wordt het sedatief vervangen door een opiaat of combinatiepreparaat om ook al
preoperatieve pijn te bestrijden maar dit kan leiden tot nausea en zelfs braken. Soms
zelfs dysforie en angst
Parasympathicolyticum:
Bv. Atropine, glycopyrrolaat liefst IV, want IM is onaangenaam
Doel: antisialogeen effect, de bradycardie stoppen, anti-bronchospasme
Andere medicamenten om het comfort van de patiënt te verbeteren
PONV profylaxe (Post Operatieve Nausea and Vomitting) (vraag 45-46)
Voorkomen van complicaties bv DVT, pulmonale aspiratie bij risicopatiënten (zwanger,
obees) (vraag 52)
Er kunnnen ook andere toediensingswegen gebruikt worden:
Oraal: midazolamsiroop (tegen constipatie van opiaten), temezapam, smelttabletten
Instranasaal: sufentanil druppels, tilidine is toxisch en wordt niet gegeven!
Rectaal: midazolam (benzo)
Actuele premedicatie bepekt zich tot: orale/ SL tablet met een anxiolytisch middel.
Een panaceum met al deze effecten in 1 toedieningsvorm bestaat jammer genoeg niet.
De meest gebruikte sedativa zijn:
Ketamine : hypnoticum + analgeticum + licht spierverslappend, maar sialogeen
Benzodiazepine: sedatie/hypnose, anxiolyse, spierverslapping
Locaal anestheticum: hypnose, anti-sialogeen (soms)
Alfa2adrenerge agonisten (clonidine en dexmedetomidine): sedatie en analgesie
2. Beschrijf kort de basiselementen van de algemene anesthesieprocedure en de volgorde waarin
de respectievelijke farmaca worden toegediend
a) Analgeticum: welk analgeticum men toedient hangt af van het type en de herkomst van de
pijn.
Opiaten: morfine, pethidine, tramadol (niet intra-operatief), fentanyl-analogen en
remifentanil
Remifentanil is kortwerkend maar erg sterk analgetisch kan via TIVA gegeven worden
Fentanyl, Sufentanyl (5-10x sterker) alfentanil (10x zwakker)
Voor routine ingrepen: Fentanyl analogen, korte ingrepen (alfentanyl
Voor anti-stress: hoge dosis fentanil of remifentanil.
, b) Hypnoticum: volatielen (Sevuflorane) IV (Propofol, etamiodate, ketamine), LA, benzo
c) Spierverslapper (vraag 14)
d) Slaaponderhoud: kan met IV en volatielen gedaan worden (vraag 4)
3. Omschrijf de stadia en eventueel een score systeem van de diepte van slaap en sedatie. Waar
staat MAC zoal voor ? Hoe kan men slaap induceren ?
a) Stadia/ score systeem van de diepte van de slaap/sedatie
- Van 1 tot halfweg 3: iedereen mag dit doen met benzo's of propofol (= hypnoticum)
- Van halfweg 3 tot 5: intubatie is een indicatie
- Indicaties voor slaap: orthopedische ingrepen, claustrofobie, lange ingreep
- Schema volgens (gecombineerd): Wilson, Americal Society of Anesthesiologists, Observers
Assessment of Alertness/Sedation scale
Score Responsiveness Spraak Faciaal: ogen LW, AH,
Hemodynamisch
1 (alert) Alert, antwoord Nl Nl, klare blik Ok
(inleiding) op naam
2 (licht) Traag reageren op Vertraagd Relax, blik glazig, Ok
(inleiding) naam of geluid ptose
3 (matig) Enkel reactie als Traag, slurring Zeer relax, glazig, Ok
(chirurgisch de naam erg luid ogen dicht maar
stadium) is kunnen op bevel
weer open
4 (diep) Enkel reactie op Amper enkele Ogen dicht Vrije LW? AH?
(toxisch) pijn, wakker verstaanbare Hemodynamisch ok
schudden, knijpen woorden
5 (diep, Reageert op niets Nihil Nihil LW prob,
onbewust, coma) ademhalingdepressie
Hemodynamisch
instabiel
b) Waar staat MAC zoal voor
Monitored anesthesia care: de anesthesie is kan gevolgd worden door de verschillende stadia
van de sedatie te volgen (is moeilijk met IV omdat de stadia te snel in elkaar overlopen). Dit gaat
het best met volatiele anaesthetica
Minimale Alveolaire concentration (zie vraag 28)
c) Hoe kan men slaap induceren
Slaap kan geïnduceerd worden door inhalatie (bv Sevoflurane vraag4), intraveneuse (Propofol)
of intramusculaire (ketamine) anesthesie.
4. Inductie via inhalatie : bij wie, waarmee, op welke manier, hoe verder gaan…. ?
a) Indicatie:
Zuivere inhalatie-anesthesie wordt vooral toegepast op kinderen en ouderen, maar het kan
in principe bij iedereen.
, Meestal gebruikt als inductietechniek: geeft vasodilatatie en maakt zo het aanprikken van
venen gemakelijker.
b) Gebruikte stoffen
Sevuflucane is het enige volatiel dat gebruikt kan worden bij inductie
Onderhoud van de anesthesie: lachgas, desflurane
Oudere volatielen zoals ether waren toxisch en hadden hemodynamische weerslag.
c) Werkwijze:
De inductie met Sevuflurane kan op 3 manieren:
1) Stapsgewijs opdrijven van de geïnhaleerde concentratie (traagst)
2) Starten met een concentratie van 8% in een zuurstof/lachgasmengsel. Op die manier
vermindert de excitatie. Vanaf het bereiken van een bep slaapdiepte neemt de concentratie
af naar bv 3-4%
3) Single breath techniek: men vult een ballon om een 8%rijk gasmengsel en vraagt de pt om
eerst diep uit te ademen. Men plaatst het masker op de mond en neus en men vraagt om 1
tot 3x diep in te ademen (tot VC)
d) Verder beleid:
Intubatie kan gedaan worden vanaf 2-3 MAC. Er hoeft geen spierverslapping te gebeuren
aangezien de werking van de volatiele anaesthetica al een verslappende werking hebben.
Onderhoud van de anesthesie: dit is niet zo populair met volatielen aangezien ze na lange
tijd een teratogeen effect hebben en het scavengen van de volatielen in het OK is duur.
Bovendien is er kans op levertoxiciteit en maligne hypertermie. Daarom wordt onderhoud
vaker gedaan met IV-anesthetica. Door het vasodilaterend effect van de volatielen is een
vene makkelijk aanprikbaar. Gebruik bv Propofol
Volatielen kunnen PONV veroorzaken
5. Wat zijn de belangrijkste fysiologische effecten die volatiele anesthetica gemeen hebben ?
Welke grove verschillen zijn er tussen de diverse gassen en volatielen ?
Neveneffecten: Alle volatielen kunnen ervoor zorgen dat de patiënt geagiteerd wakker wordt en
PONV krijgen. Teratogeniciteit, levertoxiciteit en hypertermie zijn andere neveneffecten.
Fysiologisch: zorgen ze voor spierverslapping en vasodilatatie
Verschillen: Sevoflurane kan als inductievolatiel gebruikt worden, terwijl lachgas en desflurane
enkel onderhoud kunnen verzorgen
Voor de drie doorgaans gebruikt volatiele anesthetica dient onthouden te worden dat ze alle drie
dezelfde neveneffecten hebben en soms afhankelijke van de concentratie:
De respiratie onderdrukken en CO2 doen toenemen
De ademhaling en hartslag doen versnellen
Spierrelaxerende eigenschappen hebben (minder dan de echte spierverslappers)
Vasodilatatoire (cardioprotectieve) effecten hebben, hartcontractiliteit doen afnemen,
Hypotensie veroorzaken, nauseau en braken in de hand werken
Neuroprotectief zijn
Maligne hyperthermie kunnen induceren
Allemaal metabolieten hebben
, De kostprijs is minder evident te berekenen dan met intraveneuze medicatie.
De verschillen zijn gebaseerd op de context sensitieve halfwaarde tijd in functie van de duur van
de anesthesie. (propofol > sevoflurane > desflurane)
De verschillen kunnen ook liggen in de oplosbaarheid in het bloed (N2O < Desflurane <
Sevoflurane)
6. Welke zijn de diverse types van intraveneuze slaapmiddelen ?
Barbituraten (niet vaak gebruikt), Non-barbituraten zoals etomidate, 99% propofol en ketamine
worden gebruikt bij intraveneuze inductie en onderhoud. Ook sedativa zoals Midazolam en
diazepam kunnen hiervoor gebruikt worden. Een bijkomend effect is het feit dat ze anti-
epileptisch werken.
Echte slaapinduceerders: barbituraten, ketamine, etomidate en propofol.
Barbituraten: Thiopental = zeer vetoplosbaar en heeft een hogeproteïnebinding. Ze zijn
zeer effectief maar veroorzaken hypotensie en allergische reacties. E kunnen reflexen
onderdrukken en leiden tot hoesten en bronchospasme
De inductie gaat sneller dan bij volatielen.
Propofol kan voor inductie en onderhoud gebruikt worden. Dit kan zonder toedinene
van een volatiel of lachgas. Het geeft een sterke amnesie, anti-PONV – werking. Het
geeft wel pijn bij injectie (koud) en allergie vindt plaats bij 1/50.000
Echte anesthesie induceerders: thiopental, propofol, ethiomidaat, ketamine
Goede onderhouders: thiopental, propofol (beste)
Sedativa kunnen ook goed slaap induceren maar veel minder diep. Ze zijn interessant als
co-inductor. Er is dan minder hypnoticum nodig.
Thiopental wordt gebruikt om de patiënt in een penthale coma te brengen het
hersendruk verlaagd dan. Indicatie: thoracaal aneurysma waarbij circulatiestilstand
nodig is
Opmerking: inductie en onderhoud kan op verschillende manieren. Ze zijn zelfs combineerbaar
(bv volatiele inductie met IV onderhoud)
7. Wat weet je van propofol, TIVA en TCI ? Met welke produkten kan dat nog gebeuren ? Ken je
nog andere eigenschappen van propofol buiten de inductie van slaap ?
Propofol bindt met GABA-receptor en zorgt er voor dat de dissociatie van deze receptor
verhinderd wordt. Bij langdurig gebruik kan er hyperlipidemie ontstaan met vetinfiltratie van
sommige organen en kan het serum lipemisch worden. Propofol kan ook hypotensie
veroorzaken maar kan beter gestuurd worden dan barbituraten (korte werkingsduur). Het heeft
exitatoire eigenschappen (euforie en myoclonie) en kan anti-emetisch zijn door dopamine
receptor antagonisme. Het doet het O2 verbruik in de hersenen dalen als ook de CBF en de ICP
en kan dus aangewend worden voor cerebrale protectie. Het geeft een sterke amnesie en anti-
PONV – werking. Het geeft wel pijn bij injectie (koud). Het kan de anesthesie induceren zonder
volatielen.
