Integratie Samenvatting
Semiologie
(1) Icterus
Oorzaken
o Verhoogde bilirubine concentratie
o Opname van bilirubine is gestoord
o Defect in de conjugatie
o Excretie bilirubine in de galwegen of afvloe naar duodenum is gestoord
A) Prehepatische icterus
Het totale bilirubine is gestegen terwijl de transaminasen normaal zijn. Er is geen bilirubine in
de urine.
Oorzaak: hemolyse of familiale stoornis van het bilirubine
Bv. Postnatale icterus
B) Hepatische icterus
Wordt veroorzaakt door leverdysfuncties waardoor andere leverfuncties in gevaar komen
storing in de transaminasen en het albumine daalt
C) Cholestatische icterus
Door een obstructie in de galwegen komt er onvoldoende bilirubine in het duodenum én ook
minder galzouten waardoor je jeuk kan krijgt en verminderde vetabsorbtie (steatoree)
Labo: verhoogd geconjugeerd bilirubine, verhoogde alkalische fosfatasen en cholesterol
Symptomen: bleke stoelgaan door gebrek aan fecaal bilirubine, donkere urine door geen
geconjugeerd bilirubine, icterus en jeuk
(2) Obstructie:
Symptomen: geen flatus of faeces! Abdominale pijn/krampen, braken (hoog gallig, laag fecaal)
Kijk op KO-littekens en breukpoorten na
o Spierverzet, diffuse gevoel, afwezige peristaltiek, abdominale opzetting, rectaal
toucher, koorts?
o Aanvullend: RX blanco (fietsbanden), CT met contrast
o Labo: CRP, WBC, ureum, creatinine, kalium, lactaat
Oorzaken: adhesies, ingeklemde hernia en tumor
Verwijs door naar het ziekenthuis!
o Maagsonde in aspiratie, IV vocht therapie en TPN + opvolgen van lactaat en
inflammatoire parameters
o Indien geen verbetering heelkunde: adhesiolyse, herstel van hernia, resectie van
obstructie, wegname van afgestorven darm met reanastomose, bypass
(3) Paralytische ileus
Verlamming van de darm
o Stil opgezette abdomen, braken, afwezigheid van flatus en stoelgang
Oorzaak: peritonitis, hypokaliëmie
R/: vochttherapie en TPN evt AB en aanpak onderliggende oorzaak
(4) Colon
DD: tumor zit in sigmoïd of lager LINKS (50-70%) of diverticulitis (5-10%), toxisch
megacolon bij colitis ulcerosa
, Integratie Samenvatting
Casus 1
Frans is 63 jaar. Hij komt op raadpleging met pijn in de linker onderbuik. Hij heeft af en toe krampen;
er is al wat langer een ‘bemoeilijkte’ stoelgang.
Omschrijf de problemen van de patiënt en je aandachtspunten als arts. Leg uit.
Patiënt: pijn linker-onderbuik, krampen, ‘moeilijke stoelgang’
Arts: 63 jaar (Kanker? Voorgeschiedenis!), Wat is moeilijke stoelgang: constant constipatie, soms een
soort diarree? Pijn bij defecatie? Moet hij zelf manipuleren? Hoe vaak? Aard pijn? Bloed bij
stoelgang? Melena?
Maak een diagnostisch landschap. Leg uit.
Binnencirkel: colonkanker, diverticulitis, IBD (eerder colitis ulcerosa), acute appendicitis, ingeklemde
liesbreuk, prostatitis, prostaatcarcinoom
Buitencirkel: IBS, urolithiase, proctitis, SOA, obstructie, constipatie
Opmerking: diveticulitis: vroeger gaf je meteen AB, maar nu wacht je beter af! je moet wel een
coloscopie doen om diverticulitis te bevestigen!
- Vroeg stadium + 1e keer nuchter houden + darm rustig houden
- Indien + koorts AB en CRP opvolgen
- Indien abces: onder CT-geleide draineren en AB verder opvolgen
- Indien perforatie: operatie
Welke vragen stel je aan je patiënt, welk klinisch onderzoek doe je en is aanvullend onderzoek
nodig? Leg uit.
Vragen: heb je iets al iets genomen (medicatie), hoe lang is het al bezig, wanneer komt de pijn op
(uitlokkend), waar exact pijn?, is er dat verlichtend/verergerend werkt, hoeveel naar toilet per dag
(veranderd/niet), aandrang tot defeceren (tenesmen), gevoel dat het niet volledig leeggeraakt, zelf
manipuleren om stoelgang te passeren, karakter stoelgang, flatulentie, begeleidende abdominale
klachten (nausea, braken, …) al heelkunde gehad, iets belangrijk in voorgeschiedenis, iemand in
familie die er last van heeft, allergie, roken en alcohol gebruik, beroep patiënt, doet hij mee aan
bevolkingsonderzoek, ICE, MSM?, …
wordt hij wakker van de pijn? Is hij afgevallen in gewicht recent?
- Stekende pijn: messteek
- Koliekpijn: op en afgaand
- Drukpijn: olifant op de buik
Lig je stil van de pijn (peritoneale prikkeling) of weet je geen houding aan te nemen
(obstructie, koliekachtige pijn)
Er zijn 3 soorten buikpijn
- Acuut abdomen: binnen de 24u actie ondernemen, vaak operatie anders loopt het slecht af
bv. Appendicitis: klinische beoordeling + peritoneale prikkeling
- Buikpijn + alarmsymptomen: anamnese en klinisch onderzoek zijn belangrijk voor de
beoordeling van alarmsymptomen
- Buikpijn maar geen peritoneale prikkeling (grootste groep): alarmsymptomen, dieet,
medicatie volg het 2-3 weken op om te zien of het beter gaat. Je ziet deze groep vaak bij
de huisarts!
Opmerking: kinderen hebben altijd buikpijn, wat de pathologie ook is en oudere mensen klagen ook
vaak van buikpijn! Ze kunnen vaak heel ziek zijn zonder dat je het echt ziet.
Dus: het is belangrijk om buikpijn uit te werken! Het kan obstructie zijn maar ook kanker!
, Integratie Samenvatting
KO: PPA, abdomenonderzoek, (loslaatpijn, spierverzet), Vitale parameters: gewicht/lengte (BMI),
bloeddruk, koorts, nierslagpijn
Aanvullend onderzoek: bloed (infl. Parameters, lactaat, creatinine, ureum (nierfunctie),
schildklierhormoon), echo, FOBT? (en erna evt coloscopie), CT blanco, urineonderzoek, defecografie,
colontransitonderzoek (niet bij vermoeden van obstructie)
CTabdomen voor tumorstaging
Schets je beleid.
Hangt af van bevindingen
- Geen flatulentie opname in ZH (urgentie)
- Constipatie: dieet (vezels), beweging, bekkenbodemkine, prokinetica, evt laxativa
- Eetpatroon en lichaamsbeweging
Stel dat er een operatie gebeurt, hoe ga je als chirurg om met informed consent?
Procedure uitleggen, voor en nadelen, mogelijke risico’s en complicaties, post-op verloop en dan
vragen of patiënt akkoord is.
Geef drie bio-psycho-sociale en/of ethische bedenkingen bij deze casus.
Patiënt is al wat ouder, maar nog niet stokoud: nog veel moeite doen om te behandelen, patiënt niet
direct afschrijven.
Thuissituatie controleren, mantelzorg controleren
Kanker is meer waarschijnlijk door oudere leeftijd, maar niet direct toegeven aan invasieve
onderzoeken (tumormerkers etc.)
Casus 2
Marianne is 23 jaar. Sinds 3 dagen heeft ze buikpijn in de rechteronderbuik. Binnen 3 dagen vertrekt
ze normaal op reis naar Zuid-Afrika. Ze maakt zich zorgen omdat de pijn toeneemt en ze voelt zich
wat misselijk en rillerig. Ze heeft al eens een urineweginfectie gedaan maar die pijn was volgens
haar toch anders.
Vragen
Omschrijf de problemen van de patiënt en je aandachtspunten als arts. Leg uit.
- Patiënt: voelt zich rillerig en misselijk, ze heft toenemende onderbuikspijn
- Arts:
o Toenemende rechts gelokaliseerde onderbuikspijn + rillerig
o Je moet de koorts objectiveren
o Ze heeft last van misselijkheid
o VG van UWI
o Voorbereiding reis naar Z-Afrika: vaccinaties?
Maak een diagnostisch landschap. Leg uit.
Binnencirkel: torsio ovarii, ovariumcarcinoom, ovarium/tuba-infectie, appendicitis, diverticulitis,
ingeklemde liesbreuk, extra-uteriene zwangerschap, IBD
Buitencirkel: zwangerschap, obstipatie, IBS, gastro-enteritis, urolithiase, appendagitis, niet-
ingeklemde, buikgriep
Welke vragen stel je aan je patiënt, welk klinisch onderzoek doe je en is aanvullend onderzoek
nodig? Leg uit.
- Anamnese:
o Cyclus navragen
o Zwangerschap: op dit moment? Eerder zwanger geweest?
, Integratie Samenvatting
o Is er een trauma geweest?
o Persoonlijke voorgeschiedenis: wanneer was de UWI? Wat voor soort UWI? Eerder deze
pijn gehad?
o Familiale voorgeschiedenis: chronische ziekten? Darmproblematiek?
o Medicatiegebruik
o Waarom gaat ze naar Zuid-Afrika? Hoe lang? Reist ze vaak? Reisgenoten?
o Stoelgangspatroon (diarree? Alarmsymptomen navragen)
o Urine-output
o Koorts gemeten? Hoe?
o Manken?
o Pijnanamnese: bewegingsdrang, pijn beschrijven, evolutie
o Eetlust? Nog zelden bij appendicitis
- Klinisch onderzoek:
o Koorts meten
o Klinisch onderzoek abdomen: loslaatpijn, nierslagpijn
o Weerstand heup testen
o Klinisch onderzoek gynaecologie
- Aanvullend onderzoek:
o Echo abdomen en pelvis
o Bloed: inflammatoire parameters, nierfunctie, evt. calprotectine (IBD) niet
terugbetaald
o Urine: zwangerschap, microscopie voor UWI
o Evt. CT abdomen
Stel dat je maar 3 vragen mag stellen en maar 3 onderzoeken mag doen!
Vragen
o Is er kans op zwangerschap? OAC, partner, laatste regels Indien nee: ZS en
EUG schrappen
o Moet u bewegen of stilliggen door de pijn? Indien stilliggen: urolithiase, torsio
ovarii schrappen; indien bewegen: appendicitis, diverticulitis, .. schrappen
o Is er koorts/eetlust? Appendicitis wordt waarschijnlijker
Onderzoeken
o Loslaatpijn en spierverzet
o Zwangerschapstest op urine
o Bloedonderzoek: WBC, CRP
o Gynaecologisch onderzoek: slingerpijn
o Koorts objectiveren
Dus: indien er spierverzet en koorts is dan is het heel duidelijk jonge vrouw, rillerig, continue
onderbuikspijn, geen VG = zeer waarschijnlijk een appendicitis.
Schets je beleid.
o Appendicitis appendectomie erg makkelijke ingreep indien er geen abcesvorming is! De
patiënte zou binnen de 2 dagen zeker naar huis kunnen gaan
o IBD medicatie
o Urolithiase hydratatie, MET (medical expulsive therapie om nierstenen te verwijderen)
o Zwangerschap voorlichting
o EUG chirurgie
o Appendagitis conservatief
