Psychologische interventies en mensbeelden
Inleiding
Info over het vak
Taken klinisch psycholoog: beoordeling (assessment), begeleiding, behandeling en beleid.
o Scientist-practitioner (behandelen gebaseerd op wetenschappelijke kennis en competentie)
o Evidence Based Medicine (EBM)
• Niet het naïef toepassen van technieken/lijstjes van evidence-based therapievormen
• APA: best beschikbaar onderzoek met klinische expertise in context van
karakteristieken, cultuur en voorkeuren van de patiënt.
Probleem psychotherapie:
o Geen titelbescherming: iedereen mag zich psychotherapeut noemen, maar niet per se
psychotherapie uitoefenen
o Problemen met wetenschappelijkheid chakra, bio-energetica, niet kunnen behouden
therapeutisch kader, diagnostische onkunde…
Theoretische kaders
Steeds meer integratieve tendensen, maar nog geen uniforme theorie, verschillen tussen theorieën
zorgen voor vooruitgang. Hebben elk aanleiding gegeven tot onderzoek, wetenschappelijke
paradigma’s en zijn complementair.
Paradigma
Paradigma: samenhangende assumpties die een bepaalde mensvisie of mensbeeld vormen.
o Aanleiding tot generatieve onderzoeksprogramma’s (steeds vernieuwend, nieuwe vragen die
kennis/inzicht vergroten)
o Basis voor scientist-practitioner model (denken en handelen gebaseerd op
wetenschappelijke kennis)
• Elke psychotherapeut kijkt op een andere manier naar de mens/menselijke
problemen (zonder theorie zie je niets). Therapeutische bril.
• Maar theorie zorgt ook voor blinde vlek: blind voor alle aspecten die niet kloppen
met de theorie (je kijkt alleen binnen een theorie).
• Affectieve affiniteit met bepaalde manier van kijken vb. hoe je zelf dingen bekijkt
vanuit eigen ervaring.
o Denkkaders van waaruit de werkelijkheid gedefinieerd, bekeken en bestudeerd wordt
- Basisassumpties zijn deels en onrechtstreeks empirisch toetsbaar
- Falsificatie moeilijk
Psychotherapie
Psychotherapie: interpersoonlijke behandeling via psychologische principes door een getrainde TP
met doel te herstellen en is aangepast aan de cliënt.
Competenties:
1. Generische competenties
Vereist voor alle psychologische interventies vb. band opbouwen met mensen.
2. Basiscompetenties bij bepaald type benadering
Competenties nodig voor de meeste benaderingen, basis van persoonsgerichte benadering als
complement van stoornisgerichte benadering.
3. Specifieke competenties bij bepaald type benadering
4. Algemene meta-competenties
1
, Competenties gerelateerd aan bewaken van proces van interventies in het algemeen
(overheen benaderingen).
5. Probleem-specifieke competenties verbonden met welbepaalde interventies
6. Specifieke meta-competenties
Te maken hebben met proces en verbonden met het type van interventie.
Deze komen aanbod in de verschillende soorten therapieën: CGT, PDT, humanistisch en existentieel,
relatie- en gezinstherapie.
Psychotherapie werkt!
o Rol meta-analyse
• Effect groottes vb. cohen’s d (0,2: klein 0,5: medium 0,8: groot)
• Tussen behandelingen of voor- en na dezelfde behandeling
o Samples
• Intent-to-treat-sample (ITT): alle patiënten die de behandeling starten
• Completer sample: alle patiënten die therapie volledig volgen
• Drop-outs: alle patiënten die onderweg afhaken
De slechtere responsen vallen uit, meer rooskleurige resultaten daardoor.
(ontevredener, geen match met TP/therapie)
o Vergelijkingscondities
1. Actieve behandeling (sterke vergelijking)
We hebben misschien al effectieve behandeling, is mijn behandeling even effectief?
2. Placebo (sterkste vergelijking)
De patiënt en arts weten niet of de patiënt de actieve behandeling krijgt. In
psychotherapie onmogelijk, want behandelaar weet welke behandeling hij toepast.
- Dubbel blind kan niet
- Wat is placebo in therapie? Iets doen, maar ook niets doen?
3. Wachtlijst (zwakste vergelijking)
Om te zien of de tijd een storende variabele is. Is het effect door het verstrijken van de
tijd of door therapie?
Effectiviteit psychotherapie overheen patiënten- en therapiegroepen:
+ Meesten meer vooruitgang dan zonder behandeling
+ Ook voor specifieke stoornissen
+ Vaak even effectief/effectiever dan medicatie (zeker LT)
+ Effect groottes psychotherapie: groot tot zeer groot
- Afhankelijk van stoornis, uitkomstmaat en follow-up periode
- Problemen meta-analyse (publicatie bias: vaak negatieve studies niet gepubliceerd, inclusie van
methodologisch sterke en zwakkere studies)
Vooruitgang patiënt
Klinische significantie ≠ statistische significantie
o Vergelijking met controlegroep: veel patiënten nog subklinische symptomen. Vergelijkbare
klinische veranderingen als na meeste medische interventies.
Kosteneffectiviteit: wat is de return voor de geïnvesteerde kosten?
o Voordeel van psychotherapie vaak uitgedrukt als QALY (Quality Adjusted Life Years)
Behoud van verandering:
o Psychotherapie biedt geen immunisering, afhankelijk van stoornis, type en duur behandeling,
tijdperk…
o Terugval hangt samen met dosis therapie
Iatrogene effecten (achteruitgang patiënten): 5-10% van werkzaamheid naar doeltreffendheid.
2
, Werkzaamheid Doeltreffendheid
Interne validiteit Externe validiteit
Randomized Controlled Trials (≠ gouden standaard) Niet altijd gelijkaardige resultaten
o Controle behandeling/conditie o Historisch: vooral onderzoek naar
o Controle patiënten doeltreffendheid
o Gebruik van therapie handleiding o Daarna: werkzaamheid
o Controle TP o Nu: veralgemeenbaar (bench-marking studies)
o Controle dosis
Vergelijking tussen bona fide behandelingen
Zijn er verschillen tussen behandelvormen in effectiviteit?
o Basisassumptie: vooral specifieke factoren werkzaam en kunnen dus verschillen verwachten
o Maar is problematische assumptie: gemeenschappelijke factoren verklaren meer. TP relatie
en interactie vaak belangrijker.
Bevindingen:
o Dodo bird verdict: als er verschillen zijn, verdwijnen ze vaak na controle voor research
allegiance. Verschillen te wijten aan meetinstrumenten/verschillende populaties.
Leerpsychologie
Leren
Definitie: leren is relatief duurzame verandering in potentieel om bepaald gedrag te stellen, toe te
schrijven aan ervaring met gebeurtenissen in omgeving specifiek gerelateerd aan dat gedrag.
Niet elke gedragsverandering is het gevolg van leereffecten! Er zijn ook andere factoren.
1. Drie fundamentele types van ervaring
1. Ervaring met een prikkel op zich [S]
• Domein van habituatie/sensitisatie
2. Ervaring met relatie tussen twee prikkels [S1-S2]
• Domein van klassieke (pavloviaanse) conditionering
3. Ervaring met relatie tussen gedrag en consequente prikkel in omgeving [R-S]
• Domein van operante conditionering
Structuur ongeconditioneerd gedrag
1. Homogeen vs. heterogeen substraat
Leren impliceert veranderen, vormen, shapen van gedrag.
Homogeen substraat: boetseren klei tot gewenste object (analogie Skinner)
Heterogeen substraat: bewerken/beeldhouwen blok hout tot gewenste object (shapen met de
eigenschappen die aanwezig zijn) (betere analogie)
2. Ontlokt gedrag
Leren: complexe, heterogene en georganiseerde substraat van ongeconditioneerd gedrag, bestaande
uit eenvoudige reflexen, meer complexe modale actiepatronen en sequentieel georganiseerde
gedragssystemen.
Complexe vormen:
o Modale actiepatronen (MAP)
o Signaalprikkels
Organisatie ontlokt gedrag:
o Motivationele factoren
o Appetitief en consummatorisch gedrag
o Gedragssystemen
Habituatie en sensitisatie
3
,Leren is toe te schrijven aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die specifiek gerelateerd
zijn aan dat gedrag: niet-contingent met andere prikkels noch met het gedrag van het organisme.
Hoe wijzigt ongeconditioneerd gedrag in functie van herhaalde aanbieding van de ontlokkende
signaalprikkel? [S1→R1] S1…S1…S1…S1…S1 [S1→??]
Habituatie: afname sterkte/probabiliteit van een respons tgv. herhaalde aanbieding van de
ontlokkende prikkel vb. dambord: over trials heen minder fixaties.
Sensitisatie: toename sterkte/probabiliteit van een respons tgv. herhaalde aanbieding van de
ontlokkende prikkel vb. dambord: op het begin toename fixaties.
Pavloviaanse/klassieke conditionering
Leren: relatief duurzame verandering in potentieel om bepaald gedrag te stellen, die toe te schrijven
is aan ervaring met gebeurtenissen in de omgeving die specifiek gerelateerd zijn aan dat gedrag (S-S
leren want ervaring relatie tussen twee prikkels).
Pavloviaanse conditionering: gedrag ontlokt door een prikkel 1 wijzigt hier ten gevolge van
(voorafgaand ervaren) samengaan van prikkel 1 met prikkel 2.
1. Begrippen
o Onvoorwaardelijke prikkel (OP): een prikkel die zich ongeacht de situatie zal manifesteren.
Een onvoorwaardelijke prikkel heeft meestal een reactie tot gevolg.
o Voorwaardelijke prikkel (VP): geconditioneerde prikkel, een prikkel die aanvankelijk geen,
maar later wel een reflex uitlokt.
o Onvoorwaardelijke/ongeconditioneerde respons (OR): respons die in het klassiek
conditioneren vervangen wordt door een geconditioneerde respons doordat een
geconditioneerde prikkel verbonden wordt met een ongeconditioneerde prikkel.
o Voorwaardelijke/geconditioneerde respons (VR): respons die in het klassiek conditioneren
ontstaat doordat een geconditioneerde prikkel verbonden wordt met een
ongeconditioneerde prikkel, en aldus een ongeconditioneerde respons vervangt.
2. Associatief leren
Leren van betekenis van prikkel 1 op basis van correlaat prikkel 2:
o Evaluatief (goed-slecht)
o Emotioneel-affectief (veilig-onveilig)
o Functioneel-gedragsmatig (benaderen-vermijden)
3. Klassieke conditionering buiten het labo
In al die omstandigheden waarin 1 prikkel (VP) betrouwbaar voorafgaat aan een andere, significante
prikkel (OP).
Dit gebeurt veel in de fysieke wereld:
Vb. wolkenopstapeling → regenbui
Vb. rinkelen deurbel → persoon voor deur
Causale oordelen:
Vb. voedsel – allergie paradigma: Jantje at voedsel x1 en x2, en ontwikkelde allergische
reactie y. Jantje at voedsel x1, en ontwikkelde geen allergische reactie.
4. Appetitieve conditionering
Autoshaping/Sign-tracking: De VR is gericht naar de VP vb. het licht wordt signaal voor het voedsel,
actie gericht naar het lichtje. Skinnerbox (duiven): waarbij er een lichtje verschijnt met een
touchscreen voordat de appetitieve prikkel komt (eten). De duiven richten zich naar het lichtje. Sign-
tracking: bij de hendel blijven duwen.
4
,Goal-tracking: bij voedselbakje blijven eens toon is gehoord. Ze benaderen het doelobject. Vb. bij
ratten telkens toon gehoord voordat het voedsel komt. Goal tracking: bij het voedsel blijven hangen.
5. Aversieve (of vrees-) conditionering
Vb. Vreesconditionering bij ratten/muizen: er wordt geluid of licht gebruikt als
VP. De OP die volgt is een korte elektrische shock via de bodem van de kooi.
De VR is freezing, terwijl de eerste reactie opspringen was. Lampje gaat aan:
elektrische shock langs de staafjes (klassieke conditionering). De rat gaat na
verloop van tijd wanneer het lampje brandt ‘freezen’, de rat gaat dan heel stil
staan en wachten tot de shock voorbij is.
Men noemt dit ook wel geconditioneerde suppressie: de onderdrukking van stabiel operant gedrag.
Geconditioneerde suppressie
Fase 1: aanleren stabiel (operant) gedrag
Fase 2: klassieke vreesconditionering
Test: aanbieden van VP tijdens (operant) gedrag: (operant) gedrag wordt dan onderdrukt tijdens de
VP. De index die hiervoor wordt gebruikt wordt: suppressieratio, dit is het aantal responsen tijdens
de aanbieding van de aversieve prikkel/aantal responsen net voor en tijdens de aanbieding van de
aversieve prikkel: # R tijdens/(# R tijdens + # R pre).
Geen suppressie = y/(y+x) = .50 als x=y Er is dus niks geleerd en de responsen blijven
evenveel als tijdens het aanbieden van de
aversieve prikkel.
Volledige suppressie = 0/(0+x) = 0
6. Autonoom-vegetatieve en skeletresponsen als VR
VR wordt gezien als de anticipatorische respons (functioneel indien effectieve omgang met OP), OR
als gemodificeerde respons.
Oude assumptie: klassieke conditionering is beperkt tot autonoom-vegetatieve (viscerale, glandulaire)
responsen, VR is weerspiegeling van de OR.
o Freezing en geconditioneerde suppressie: skelet-responsen (motorisch)
o Sign-/goal-tracking: skelet-responsen
o Oogknipper-reflex: skelet-responsen
Dus pavloviaanse conditionering kan ook een rechtstreekse beïnvloeding zijn via skelet-
responsen (motorisch gedrag).
7. Controlecondities
Adequate controlecondities: aantonen dat gedragswijziging ten opzichte van de VP causaal toe te
schrijven is aan ervaring van een VP-OP relatie is cruciaal!
→ Uitsluiten dat louter herhaalde blootstelling aan een prikkel, habituatie-/sensitisatie-effecten de
oorzaak zijn van gedragswijziging.
Zuiver random controle
VP-OP – random controleconditie.
o Aanbieding VP en OP, even frequent als in experimentele conditie, maar random en
onafhankelijk van mekaar.
o Controleert voor effecten herhaalde aanbieding VP op zich en voor effecten herhaalde
aanbieding OP op zich.
- Geen zuiver neutrale basislijn
VP+/VP- discriminatieve controle
Associatief leren: VRVP+ > VRVP-
5
,VP+ gaat samen met de OP. VP- gaat hier niet mee samen.
Controleert effecten:
o Herhaalde aanbieding VP (sensitisatie)
o Herhaalde aanbieding OP (sensitisatie/dishabituatie)
Interpretatieprobleem: excitatorische conditionering (VP+↑) en inhibitorische
conditionering (VP- ↓).
- Complexer leren: een onderscheid kunnen maken tussen VP1 en VP2
8. S-R vs. S-S leren
S-R leren
De voorwaardelijke prikkel (VP) ontlokt rechtstreeks de voorwaardelijke respons (VR).
o OP is de oorzaak van associatief leren en van de gedragsverandering, maar
wordt niet mee geëncodeerd.
S-S leren
De voorwaardelijke prikkel (VP) ontlokt de voorwaardelijke respons (VR) onrechtstreeks, via activatie
van de representatie van de onvoorwaardelijke prikkel (OP).
o OP wordt mee geëncodeerd
o VP activeert de verwachting/doet denken aan de OP
o Actuele motivationele waarde van de OP bepaalt VR (is afhankelijk van motivatie om te
reageren op OP)
Vb. Een bel voorspelt voedsel en de hond kwijlt → is dit doordat de hond dan denkt aan het eten?
9. Latente inhibitie
Hebben prikkels waarmee we vertrouwd zijn een impact op de VP-OP associaties?
Er gebeurt een slechtere conditionering wanneer de
VP op voorhand herhaald wordt aangeboden: vr < VR
Latente inhibitie: VP-pre-exposure effect
Er worden sneller verbanden gemaakt met nieuwe
prikkels.
10. Selectieve VP-OP associatie
OP activeert gedragssysteem dat relevant is hiervoor. Ieder gedragssysteem gekenmerkt door
specifieke responsen en verhoogde aandacht/sensitiviteit voor specifieke prikkels.
Maakt de aard van een prikkel (VP) verschil aan de moeilijkheid om te verbinden met OP? JA.
Bij een vreesconditie: auditieve prikkel → schok en bij smaakaversie: smaak →misselijkheid.
Als auditieve prikkel → misselijkheid OP? (omgekeerde rol) (minder effect)
Snellere conditionering slang-shock dan bloem-shock: aard OP is belangrijk voor VP-OP interactie.
Effectiviteit van VP is functie van de aard van de gebruikte OP.
VP-OP interactie: het kan zijn dat OP1 gemakkelijker geassocieerd is met VP1 dan VP2. Maar het kan
ook zijn dat OP2 even gemakkelijk geassocieerd is met VP1 als VP2.
Meestal relatieve, geen absolute kwestie.
Twee benaderingen qua verklaring:
o Algemene-proces benadering: vb. rol similariteit tussen OP en VP
o Biologisch-evolutionair perspectief: preparedness, aangeboren gevoeligheid om bepaalde
verbanden sneller te leren.
Prikkelrelaties bij klassieke conditionering
o Soorten relaties
6
, • Temporele relaties VP-OP
• Signaal-relaties VP-OP
• Hogere-orde relaties
• Geconditioneerde inhibitie
• Geconditioneerde facilitatie
o Aard VP-OP relatie bepaalt mee wat geleerd wordt bij pavloviaans leren
1. Uitgestelde/delayed conditionering
VP wordt voor de OP aangeboden en duurt min. tot het begin van de aanbieding van de OP.
Typische delayed conditioning situatie:
o Na elke VP komt een OP
o VP steeds voor de OP: VP biedt betrouwbare informatie en is een goede voorspeller voor
optreden OP.
Er is een perfecte contingentie tussen het optreden van de VP en het optreden van de OP.
o P (OP/VP) = kans optreden OP gegeven VP
o P (OP/geenVP) = kans optreden OP gegeven geen VP
• Wanneer de VP telkens aan de OP vooraf gaat dan is P(OP/VP) = 1, want ze komen
altijd samen voor. Spelen belangrijke determinant van klassieke conditionering.
Relaties:
o P(OP/VP) > P(OP/geenVP)
• Positieve contingentie: VP predictor aanwezigheid OP
• Excitatorische conditionering
o P(OP/VP) = P(OP/geenVP)
• Nul contingentie: geen predictor
De kans dat OP na VP voorkomt is even groot als de kans dat de OP zonder VP
voorkomt.
• Geen conditionering (random controle)
o P(OP/VP) < P(OP/geenVP)
• Negatieve contingentie: VP predictor afwezigheid OP
• Inhibitorische conditionering
Vb. bloem op je scherm is waarschuwing dat er geen schok volgt.
2. Blokkering
Enkel contiguïteit tussen VP en OP is geen voldoende voorwaarde voor klassieke conditionering.
Is een positieve contingentie wel een voldoende voorwaarde voor klassieke conditionering? NEE.
Vb. Er bestaat een perfecte contingentie tussen geluid en schok. Even later komt er ook een perfecte
contingentie tussen licht en schok bij. Toch wordt de later toegevoegde licht-schok associatie niet
geconditioneerd. Verklaring: omdat deze niet ‘meer’ predictor is dan geluid-schok, redundant.
3. Geconditioneerde inhibitie
Inhibitorische conditionering: VP wordt signaal voor afwezigheid van de OP of
voor de afwezigheid van een op basis van andere cues wel verwachte OP. Er is
enkel een respons op VP1 wanneer VP2 afwezig is. Niet optreden van een OP kan
relevant zijn als dit wel verwacht wordt.
Excitatorische conditionering: VP wordt signaal voor aanwezigheid van OP. De omgekeerde situatie.
Er is enkel een respons op VP1 wanneer VP2 aanwezig is. Beide prikkels moeten dus aanwezig zijn om
een respons uit te lokken.
7
, Instrumentele/operante conditionering
Operante conditionering: situaties waarbij aanbieding van OP afhankelijk is van het gedrag van het
organisme. Persoon voert een bepaalde manipulatie uit op de omgeving (controle over de prikkel).
Bij habituatie/sensitisatie geen controle over prikkels!
Operant: operatie die je uitvoert op de omgeving (omgevingsverandering).
Vb. rat die aan een hendel trekt: operant
Instrumentele conditionering want gedrag/acties zijn het middel waardoor de prikkelwijziging in de
omgeving wordt bekomen.
Vb. door trui aan te trekken wordt het warmer
Vb. door op knopje te drukken van de afstandsbediening gaat de TV aan
1. Positieve/negatieve bekrachtiging/straf
Positieve (R-O) contingentie wilt zeggen dat er een
positieve contingentie is tussen gedrag en outcome.
Voorbeelden:
o Positieve straf: aversieve prikkel toedienen
o Negatieve straf: appetitieve prikkel wegnemen
2. Skinner
Free-operant methode: proefdier kan zelf bepalen wanneer hij de nieuwe trial
doet, is vrij om de trial te beginnen. Het operant hier is dat de rat de micro-
switch moet activeren. AV: frequentie van gedrag.
3. Belang onmiddellijke bekrachtiging
Onmiddellijke bekrachtiging omzeilen:
A. Geconditioneerde/secundaire bekrachtiger
Prikkel die geassocieerd is met de primaire bekrachtiger vb. punten, geld…
B. Markeerprikkel
Een visuele/auditieve cue die het subject aandachtig maakt op de cruciale target R en deze
beter memoriseerbaar maakt.
4. Soorten associaties
Algemeen: 3 componenten in operant gedrag
1. S = prikkelconfiguratie
2. R = respons, uitgebrachte gedrag
3. O = outcome, de omgevingsverandering
R-O associatie: doelgerichte actions, bepaalde respons wordt gevolgd door een outcome.
Methodologisch-experimenteel meest voor de hand liggend, ook intuïtief.
+ Overtuigende evidentie
- Onvoldoende om te verklaren waar en wanneer gedrag gesteld wordt
S-R associatie: geautomatiseerde habits (tegenovergestelde doelgerichte actions).
Wet van het Effect (Thorndike): instrumenteel leren is de associatie tussen omgevingsstimuli en
respons, waarbij een bekrachtiger deze S-R associatie enkel versterkt (niet geëncodeerd).
S-O associatie en S(R-O) associatie
Centraal de R-O relatie. Wanneer in bepaalde situatie (S) door instrumentele respons (R) een
bepaalde outcome (O) wordt veroorzaakt. Ook kans voor S-O leren (analoog met VP-OP associatie).
o Veel R-O relaties enkel geldig in bepaalde situatie vb. iemand slaan wordt enkel toegejuicht
op bokswedstrijd, niet op straat.
8
