Leesproef – 3e master GNK
Doelstellingen
1. De verschillende designs van onderzoek te benoemen (diagnostiek, RCT, epidemiologische studies en
systematische reviews)
2. De verschillende vormen van bias te benoemen en gebruik te maken van verschillende checklists voor
critical appraisal.
3. Op basis van de kritische analyse een afweging te maken tussen statistische significantie en klinische
relevantie en deze toe te passen op de individuele patiënt en het effect (of schade) uitdrukken in een
daartoe geëigende maat zoals ARR, RRR, OR, NNT of NNH.
4. Het kennen van de statistische en epidemiologische termen van de verschillende onderzoeksdesign en
het belang en impact van deze termen te kunnen inschatten
5. Op basis van de onderzoeksvraag, te beoordelen of de juiste methode gebruikt is en zelfstandig de
resultaten te beoordelen.
6. Het toetsen van de eigen kritische bevindingen met de conclusies en de discussie van de auteurs van
het wetenschappelijk artikel.
Examenvorm: op computer 40 meerkeuzevragen met giscorrectie.
Meenemen: schrijfgerief, rekenmachine, studentenkaart.
Veel succes!
Aanpak van deze samenvatting: per studie-design de opzet (doel 1), de sterktes, beperkingen, bias (doel 2) en
interpretatie van de resultaten bespreken (doel 3 en 4). Doel 5 en 6 is niet echt theorie die je “kan kennen”.
Tips:
• Maak de reconstructie van EBM examen van vorige jaren + het proefexamen op Toledo
• Let op: soms moet je de tabellen uit de opgave hervormen
• Leer goed de begrippen en formules vanbuiten! Dan kan je 90%
• Steek er niet te veel tijd in x
Introductie: zoeken van evidence
PICO opstellen:
• Patient
• Intervention
• Comparison/control
• Outcome
Deze kan je in Mesh ingeven om snel en efficiënt te zoeken.
Wat is goede evidence?
Effecten bekijken Accuratesse bekijken (diagnostische studie) Epidemiologie
1
,Randomized control trial (RCT)
1/ Design
• Randomized: per toeval toewijzen aan groep
• Controlled: met controle groep (placebo, geen interventie, andere
interventie)
Je past een interventie toe en observeert de outcomes, en vergelijkt dit met een
andere interventie/placebo/…
Waar moet je op letten bij RCT:
1. Steekproef = representatief en voldoende groot;
Representatief voor heel de bevolking
Voldoende groot om preciezere resultaten te verkrijgen.
➔ Grootte bepaalt precisie
Vb bias + precies → politieke peiling in stamcafé van NVA: ze gaan allemaal
hetzelfde resultaat hebben, maar het is niet representatief.
2. Randomisatie
Minimaliseert de invloed van confounding variabelen. We willen niet dat alle super zieke in de placebo-groep
komen en al de redelijk goede in de behandelingsgroep → dan zal onze nieuwe behandeling heel goed lijken.
Doel = iedereen dezelfde kans geven om in indexgroep of controlegroep te komen, om zo de risicofactoren
gelijkmatig te verdelen. Hoe doen we dit?
• Allocation concealment (“toewijzing verbergen”) = blinderen van de randomisatie.
• Op welke manier randomiseren we?
o Pseudo of quasi randomisatie: obv geboortedatum, obv dag van de week, obv
dossiernummer. Kan vertekend zijn omdat er bv op maandag vaak minder ernstiger zieken
komen die niet in het weekend wilden. In het weekend dan weer meer die ernstiger zijn.
o Eenvoudige randomisatie: 1:1
o Echte randomisatie: centraal systeem, sequentieel genummerde medicatie,…
o Medicatie met restricties: 1:2, in blokken per kenmerk, in subgroepen of clusters
o Matched pair randomisatie
▪ Deelnemers in paren toewijzen obv kenmerken. Binnen die paren random verdelen.
o Stratified blocked randomisatie
▪ Deelnemers in bepaalde strata verdelen (obv leeftijd, geslacht,…) en binnen de
strata verdelen over placebo/interventie.
Na een goede randomisatie zouden we een vergelijkbare indexgroep en controlegroep hebben. Het effect van
confounders moet dus zo laag mogelijk zijn.
3. Blindering
Even belangrijk als randomisatie → allocation concealment. Je moet de randomisatie blinderen.
• Blindering van patiënt
o Geen blindering → meer uitval, meer co-interventies, meer placebo-effect op uitkomst
• Blindering van arts en andere wetenschappers
o Selectieve uitvergroting van effect omdat arts in het nieuwe middel gelooft
o Co-interventies: als je weet dat pt placebo krijgt ga je mss sneller geneigd zijn om extra
pijnstillers voor te schrijven
o Contaminatie = als de controlegroep toch een index interventie krijgt
o Performance bias! 2 groepen krijgen verschillende zorg.
• Blindering van de uitkomst beoordeler = triple blind = top
o Bv patholoog mag ook niet weten van welke groep de biopsie komt
2
, Volgens chatgpt is
Follow up – attrition rate >20% uitval te veel!
Waarom vallen mensen uit?
• Praktische overwegingen
• “ik krijg placebo dus ik stop” → belang van blindering
• Veel nevenwerkingen van nieuwe medicatie = belangrijk om te weten!
3 verschillende analyses van deze attrition rate, met alle 3 eigen resultaten:
1. Intention to treat ITT analyse: gebruikt bij RCTs
a. Evaluatie obv oorspronkelijke toewijzing van deelnemers aan behandeling, ongeacht of ze
deze behandeling effectief ontvangen hebben.
b. Voordelen: behoudt de gerandomiseerde toewijzing, weerspiegelt echte
praktijkomstandigheden waar je ook niet altijd de volledige behandeling krijgt, voorkomt
vertekening van resultaten door alle deelnemers wel op te nemen
c. Nadelen: als er heel veel non-compliance of loss-to-FU is dan is het moeilijk om echt een
resultaat te verkrijgen.
2. Per protocol analyse: enkel diegene die bij het protocol zijn gebleven bijhouden, de data van de rest
verwijderen.
a. Voordelen: geeft goed beeld van behandeling onder ideale omstandigeden: kan
werkzaamheid en veiligheid goed beoordelen.
b. Nadelen: Selectiebias omdat het alleen deelnemers includeert die juist hun behandeling
nemen → overestimation van de effecten. En kleinere groep dus lagere statistische power
3. As treated analyse: analyse obv de behandeling die je daadwerkelijk hebt gekregen, ongeacht
waarmee ze initieel begonnen waren.
a. Voordelen: realistisch beeld van hoe behandeling in praktijk wordt toegepast
b. Nadelen: gevoelig voor confounding door indicatie (waarom ga je wisselen van groep?)
Speciale vormen RCT
Meerdere nieuwe behandelingen tegelijk testen is mogelijk:
1. Cross-over design: om het verschil binnen individuen te bekijken bij bv een
stabiele ziekte (astma) waar geen langdurige follow up nodig is (acuut effect
van medicatie bij stabiele ziekte).
a. Carry-over effect: interventie A moet uitgewerkt zijn voor je B start!
b. Je kan ook interventie A is placebo en B is werkend of andersom.
c.
Hoeveel mensen hebben pos effect van A, welke van B, welke van beide, welke van geen? Resultaat kan nuttig
zijn om te beslissen of het nut heeft om van de ene behandeling over te schakelen naar de andere bij geen
effect.
2. Factorial design: 2 of meer actieve interventies
Kwaliteitsonderzoek
Cochrane risk of bias tool: 6 puntjes evalueren
1. Is er randomisatie?
2. Allocation concealment → blindering van toewijzing
3. Blindering van patiënten en behandelaars
4. Blindering van uitkomst beoordelers
5. Attrition rate?
6. Selectieve rapportering van resultaten?
2/ Sterktes en beperkingen
Sterktes: Je kan causaliteit aantonen ( observationele studies) → basis voor guidelines en EBM!
Limitaties:
• Duur, vergt veel tijd
• Antwoordt maar op een heel specifieke vraag
• Kan soms schadelijk zijn voor de patiënten!
We moeten dus al redelijk zeker zijn dat er uit de RCT een deftig effect zal komen, voor we hier mee starten. Er
moeten dus liefst eerst al observationele studies gebeurd zijn.
3
, 3/ Bias
Bias = systematische fout of afwijking in de resultaten van een onderzoek, voortkomend uit fouten in de opzet,
data verzameling, data-analyse of interpretatie van de resultaten. Zo kunnen de conclsuies mogelijk niet
representatief zijn voor de werkelijkheid. Het identificeren en minimaliseren van bias is cruciaal.
Confounding bias
= bias als gevolg van ongecontroleerde variabelen die de relatie tus sen de blootstelling en de uitkomst
beïnvloeden.
Performance bias
Bij RCT’s: verschillen in resultaat die optreden als gevolg van kennis van de toewijzing van interventies, zowel bij
onderzoeker als bij deelnemer. → interventie- en controlegroepen krijgen verschillende zorg, naast de
interventie die wordt onderzocht.
• Belang om gedetailleerde protocollen te hebben en te volgen om de zorg zo consistent mogelijk te
maken (en ofc blindering)
Selection bias
Systematische verschillen tussen de deelnemers van de 2 groepen, die niet het gevolg zijn van de interventie
maar die wel de outcome kunnen beïnvloeden.
• Bv bij slechte randomisatie
• Bv bij hoge loss-to-FU
Detection bias
Uitkomst beoordelaars zijn op de hoogte vna de toegewezen interventie, waardoor de detectie/beoordeling van
de outcome foutief kan gebeuren.
Attrition bias
Vertekent beeld van de resultaten door loss-to-follow-up, als de redenen voor de uitval niet willekeurig zijn en
gerelateerd zijn aan de ouctome.
Allocation bias
= wanneer geen correcte randomisatie is gebeurd
Zoals je ziet is al een groot deel van de bias weg te werken door een goede randomisatie en blindering te doen!
4/ Interpretatie van de resultaten
RR = relatieve risico = risk ratio
• = de verhouding van 2 absolute risico’s tov elkaar
• Kans op uitkomst met blootstelling tov kans op uitkomst zonder blootstelling
• Interpretatie:
o RR = 1 : geen verschil tussen 2 groepen.
o RR >1 : het risico op outcome is groter indien blootstelling (of interventie)
o RR < 1 : het risico op outcome is kleiner indien blootstelling (of interventie)
Het relatieve risico wordt vaak als substituut van OR (odds ratio) gebruikt wanneer de
pretestprobabiliteit van een ziekte klein is <10% (maw zeldzame ziekte).
• RR = 0,44 dus je hebt 0,44keer minder kans op fracturen als je calcium inneemt (= 56% minder kans)
• RR = 1.5 dus je hebt 1.5 keer meer kans op outcome (= 50% meer kans op outcome)
ARR = absolute risicoreductie
• = de absolute waarde van de vermindering of verhoging van een risico.
• Je berekent het verschil in risico op de uitkomst tussen blootgestelde groep vs
controlegroep. Is dus de verandering in het resultaat bij de nieuwe behandeling.
• Interpretatie
o ARR > 0
o ARR = 0 : geen verschil tussen beide groepen
4
