Psychodynamische therapie
Hoofdstuk 1: Introductie
Doelstellingen
1. Kennis én Inzicht
Het particuliere van psychodynamische therapie, en de daarmee verbonden basisassumpties en
therapeutische basisprincipes
2. Toepassing
Kennis kunnen herkennen in en toepassen op nieuwe informatie en kritisch kunnen bespreken, bv.
a.d.h.v. een casusvignet
Waarom belangrijk in opleiding klinische psychologie?
In eerste instantie krijgen we vooral theorie aangeboden als kennis. De
bedoeling is dat het niet enkel blijft bij de kennis, maar dat de kennis
ook een stuk verteerd geraakt. Dus dat de kennis niet meer enkel iets is
dat je in je hoofd weet, maar dat de kennis gaat stromen tussen je hoofd
en buik, en je deze dus ook vlot kan toepassen (impliciete kennis).
Huwelijk tussen intuïtie en impliciete kennis (hart) en theoretische
bagage en klinische expertise (hoofd).
Waarom dan belang van PDT?
‘Dodo bird verdict’:
• Veel vogelsoorten op een bepaald moment nat geworden, beginnen te rennen rond een
meer in de hoop dat hun vleugels zo opdrogen. Op het einde zijn ze allemaal droog, maar
vergeten te meten wie het snelste droog was. Ze vragen dan aan de oudste vogel, de Dodo
bird, wie gewonnen heeft.
“Everybody had won, and all must have prizes”
Sinds Rozensweig (1936) en zeker vanaf Luborsky, Singer en Luborsky (1975): alle therapieën zijn
even effectief
• Belang van non-specifieke factoren veel groter dan belang van therapie-specifieke factoren
in bepalen van therapie-uitkomst
o Dus veel belangrijker dat mensen die hulp nodig hebben EEN therapie aangeboden
krijgen, eerder dan een specifieke vorm van therapie
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 1
,Psychodynamische therapie
• Therapeutische relatie is een zeer belangrijke factor in het bepalen van het aandeel
verklaarde variantie in de therapie-uitkomst
• Dus op slechts 60% van de therapie-uitkomst heb je als hulpverlener invloed, 40% heeft te
maken met dingen die buiten de controle van de therapeut liggen
• Van die 60% zien we dat 30% non-specifiek is. Dit gaat dus enkel over het soort
therapeutische relatie dat we aanbieden (onafhankelijk van psychodynamisch therapeut/
relatietherapeut/gedragstherapeut) --> relatie-aanbod dat je als hulpverlener doet naar de
cliënt toe
• 15% techniek- en modelspecifieke factoren (wel
stroming specifiek)
• 15% verwachtings- en placebo-effecten (bv. feit
dat cliënt weet dat hij op een wachtlijst staat en
binnen x aantal maanden therapie kan volgen
geeft vaak al een stukje verlichting).
Dit impliceert tevens dat psychodynamische therapie, zoals andere psychotherapeutische
stromingen, voor verschillende vormen van psychopathologie een effectieve, en dus te overwegen
optie kan zijn.
Inhoud en leeractiviteiten
Inhoud
1. De basics
• Basisassumpties van PDT
• Basisprincipes van PDT
2. Prototype 1: Mentalization-Based Treatment for Children (MBT-C)
3. Prototype 2: Dynamic Interpersonal Therapy (DIT)
Kader & doelen
Interventies &
technieken
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 2
,Psychodynamische therapie
Kortdurend: tot max. 16 sessies (ong. 4-6 maanden)
Langdurend: meer dan 16 sessies (meer dan 6 maanden)
Groepen vertrekken allen vanuit dezelfde basisassumpties en -principes. De uitvoering zal anders
zijn, want andere doelen.
• Kortetermijndoelen: bv. symptoomverbetering, inzicht in hoe huidige problemen tot stand
zijn gekomen en wat daaraan te doen
• Langetermijndoelen: bv. grondige persoonlijkheidsverandering
Focus in deze lessenreeks ligt op de laatste 2 groepen
EXAMEN: Alle termen in de tabel kunnen begrijpen en uitleggen (buiten eerste kolom)
Evidence base van PDT
Mechanismen van verandering in PDT
Common features: gemeenschappelijk met andere therapiestromingen, bv. de mogelijkheid van de
hulpverlener om de cliënt te engageren in het proces
Distinguishing features: kenmerken/klemtoonverschillen die blijken bij te dragen aan de therapie-
uitkomst voor de cliënten, bv.
• Meer aandacht voor emoties/affecten en emotionele expressie
• Nadruk op het exploreren waarom mensen bepaalde dingen niet doen of zeggen -->
verdedigingsmechanismen – weerstand (psychodynamici hebben veel aandacht voor dingen
die niet gezegd worden, bv. in vraag naar gezinsrelaties wordt vader niet besproken -->
opmerken --> logische reden + minder bewuste reden, vooral voor deze minder bewuste
reden gaan psychodynamici veel aandacht hebben)
• Heel bewust proberen identificeren wat terugkerende patronen zijn in gedrag, relaties,
denken en voelen over zichzelf en anderen (gebeurt in andere stromingen ook, maar
zwaartepunt in hoe de hulpverlener in psychodynamisch perspectief dit zelf probeert te
identificeren vanuit het verhaal van de cliënt, maar hier ook actief mee aan de slag gaat
proberen te gaan met de cliënt)
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 3
,Psychodynamische therapie
• Focus op het verleden en de invloed hiervan op het heden (om dan vanuit dit begrip en
vernieuwde inzicht bewuster andere keuzes te kunnen maken – als dit een patroon is dat de
cliënt momenteel in de weg zit – ondanks dat dit patroon voorheen adaptief was)
• Focus op interpersoonlijke relaties
• Exploratie van de therapeutische relatie (interpersoonlijke relatie met de therapeut, in MBT-
C en DIT staat de relatie met de therapeut ook centraal in de therapie)
• Exploratie van de wensen, dromen en fantasieën (ook focus op onbewuste of voorbewuste
registers, intrapsychische conflicten)
Leeractiviteiten
• Alle colleges on campus
• Met het oog op zoveel mogelijk actieve verwerking van de leerstof (cf. niet alleen kennis,
maar ook en vooral inzicht en toepassing): tussentijdse (niet-beoordelende) opdrachten
o Kritische lectuur
o Kritische reflectie bij beeldfragmenten
• Canvas!
Examen
1. Examenvorm: schriftelijk
• On campus
• Gesloten boek
• Open vragen doch met afgebakende antwoordruimte
2. Examenvragen
• Kennisvragen
• Inzichtsvragen
• Toepassingsvragen
M.a.w. een goed antwoord start bij kennis – de “kapstok” op de slides!! – maar eindigt daar zeker
niet voor de inzichts- en toepassingsvragen – zorg dus dat je de leerstof actief verwerkt (vragen,
opdrachten, e.d.)!
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 4
,Psychodynamische therapie
Hoofdstuk 2: Basisassumpties van PDT
Korte samenvatting van de 7 basisassumpties
(kan je gebruiken als kapstok bij het studeren, maar onvoldoende om de leerstof echt te begrijpen)
Basisassumptie 1: Ontwikkelingsperspectief
Psychodynamische theorieën zijn fundamenteel ontwikkelingspsychologisch en ontwikkelings-
psychopathologisch
• Uitgesproken klemtoon op de formatieve rol van vroege levenservaringen op latere
psychische structuren en gedrag
o ! Cave: formatief ≠ deterministisch of lineair-causaal, = belangrijke doch complexe
invloed, in interactie met de rol van genetica, epigenetica, en latere ervaringen en
omgevingsinvloeden (probabilistisch)
• Klemtoon op de geleidelijke ontwikkeling van mentale capaciteiten, waardoor verschillende
ontwikkelingsfasen verschillende manieren van de wereld begrijpen en kennen met zich
meebrengen
Wordt empirisch ondersteund in wetenschappelijk onderzoek, o.m. recent neurobiologisch
onderzoek
Extra notities uit de les:
Ontwikkelingsopdrachten telkens goed in het achterhoofd houden als psychodynamisch therapeut: wat is
normatief rond deze periode in de ontwikkeling, wat zie ik bij de cliënt en hoe kan ik dat dan begrijpen --> wat
zijn dan aanknopingspunten om hier iets mee te gaan doen, hopelijk in de richting van positieve
vooruitgang/verandering
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 5
,Psychodynamische therapie
Formatief: heeft cliënten gevormd tot wie ze nu zijn, zeer belangrijke invloed, maken dat de ontwikkeling een
iets andere weg zal nemen dan bij iemand die dezelfde situatie niet meemaakt.
Maar NIET deterministisch: we gaan er niet vanuit dat er maar één mogelijke uitkomst is
NIET lineair causaal: niet omdat je op moment X iets meemaakt dat je in een specifiek station Y zal uitkomen
(bv. moeder overleden --> kind depressief). In het samenspel tussen kwetsbaarheid en veerkracht kan van alles
gebeuren, verschillende richtingen mogelijk in het ontwikkelingstraject.
Bv. kind heeft op jonge leeftijd moeder verloren. Dit gaat het kind sowieso vormen, maar daarom heeft het kind
het niet perse moeilijk (meerdere mogelijke uitkomsten).
Kwetsbaarheid en veerkracht kan zowel intrapersoonlijk (aan de persoon eigen, in aanleg of in de loop van de
ontwikkeling) als interpersoonlijk zijn (bv. bronnen van veerkracht rondom de persoon, bv. leerkracht die extra
zorg geeft). Alles wat in de periode tussen min 9 maanden en 5 jaar gebeurt is enorm belangrijk voor de verdere
ontwikkeling.
! Cognitieve capaciteiten / ontwikkelingsconcepten: bv. het concept dood kan door een kind onder de 10 jaar
nog niet volledig gevat worden. Er kan wel met kinderen vanaf 4 jaar al over de dood gesproken worden.
Belangrijk deelaspect van het ontwikkelingsperspectief!
Sociaal-emotionele ontwikkelingsopdrachten: model Erikson (in een bepaalde ontwikkelingsfase is een bepaalde
ontwikkelingsopdracht aan de orde, wat van die opdracht je wel of niet hebt kunnen bemiddelen beïnvloedt je
verdere levensloop – autonomie en verbondenheid.
• Gaat telkens over klemtoonverschillen: in bepaalde fases ligt de klemtoon op een bepaalde opdracht
• Telkens een stukje autonomie in verbondenheid proberen ontwikkeld te krijgen
Basisassumptie 2: Rol van onbewuste motivatie en intentionaliteit
Psychodynamische benaderingen erkennen dat:
• Naast bewuste factoren, ook heel wat van ons denken, voelen en handelen gedreven wordt
door motieven waarvan we ons niet altijd (geheel) bewust zijn
• Motivationele factoren onderling in conflict kunnen zijn, waardoor zowel normale als
psychopathologische ontwikkeling gekenmerkt kunnen zijn door conflict en de
daaropvolgende adaptieve en/of maladaptieve pogingen om psychisch evenwicht te
(her)winnen en behouden
(zie ook Basisprincipe Mensbeeld)
Wordt empirisch ondersteund in recent neurowetenschappelijk onderzoek alsook in cognitief-
psychologisch en sociaal-psychologisch onderzoek.
Extra notities uit de les:
Voorbewuste is datgene wat niet helemaal in ons bewustzijn zit, waardoor we er cognitief-verbaal niet over
kunnen rapporteren, maar dat we mits een beetje hulp (ev. psycholoog) wel aankunnen.
Soms wel een laag / registers waar we ons als mens nog niet bewust van zijn = onbewuste. Bv. ’s nachts dromen
en ineens beseffen dat je gedroomd hebt --> dit linken aan bepaalde dingen (dus via dromen kunnen onbewuste
of voorbewuste lagen naar voor komen, wanneer inzicht in eventuele betekenis zit je in het bewuste).
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 6
,Psychodynamische therapie
Ook belangrijk is dat deze bewuste, voorbewuste en onbewuste zaken onderling met elkaar in conflict kunnen
geraken. Het feit dat we bepaalde dingen willen die tegenstrijdig kunnen zijn en dat we daar een soort van
oplossing voor proberen zoeken (adaptatie), is zeer eigen aan het menselijk wezen.
Basisassumptie 3: Overdracht van patronen van denken, voelen en handelen in vroegere relaties naar
huidige relaties
Psychodynamische theorieën gaan er centraal van uit dat patronen van denken, voelen en handelen
die geïnternaliseerd zijn geraakt door vroegere relationele ervaringen (cognitief-affectieve schema’s),
en in de primaire gehechtheidsrelaties bij uitstek (‘gehechtheidsrepresentaties’ of ‘interne
werkmodellen’), - vaak onbewust – doorspelen in hoe nieuwe relaties gepercipieerd en ervaren, en
dus benaderd worden.
• Dit impliceert ook dat je in de therapeutische relatie vaak “in het klein” krijgt te zien hoe de
cliënt doorgaans ook met relaties en relationele stress in diens dagdagelijkse leven neigt om
te gaan, cf. belang van overdracht en tegenoverdracht in psychodynamisch therapeutisch
werk (zie ook Basisprincipe Relatie)
Wordt empirisch ondersteund in gehechtheidsonderzoek en breder sociaal-cognitief onderzoek.
Extra notities uit de les:
Overdracht als concept is zeer centraal in de hedendaagse psychodynamische benadering.
Overdracht van hoe we denken en handelen uit vroegere relaties (link naar verleden) naar huidige relaties. In
verdere lessen zien we ook nog dat overdracht mogelijk is van huidig naar huidig, buiten de therapiekamer naar
binnen de therapiekamer.
Vroege ervaringen zijn formatief van invloed (ontwikkelingsperspectief), zeker de ervaringen in primaire
gehechtheidsrelaties (meestal relaties met biologische ouders). Wat gebeurt in deze vroege relaties gaat een
bepaald patroon creëren (interne werkmodellen, Bowlby – gehechtheidstheorie) --> vroegere relaties vormen
script/blauwdruk voor wat iemand verwacht in latere relaties (cognitief-affectieve schema’s).
Je kan overdracht in elk soort van relatie krijgen, dus bij uitstek ook in de therapiekamer (bv. overdracht van
verwachtingen in therapeutische relatie met jou als therapeut).
Basisassumptie 4: Persoonsgericht perspectief
Psychodynamische benaderingen houden rekening met de gehele persoon
• I.p.v. zich louter te richten op de ontwikkelingstrajecten geïmpliceerd in een specifieke
stoornis (symptoom, gedrag of persoonlijkheidskenmerk) – ‘stoornisgerichte benadering’ –
klemtoon op multifinaliteit en equifinaliteit
o Multifinaliteit = een bepaalde factor kan resulteren in diverse ontwikkelings-
uitkomsten afhankelijk van de invloed van en het samenspel met andere factoren
o Equifinaliteit = een bepaalde ontwikkelingsuitkomst kan de resultante zijn van
verschillende ontwikkelingstrajecten, afhankelijk van…
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 7
,Psychodynamische therapie
Extra notities uit de les:
Multifinaliteit: bv. Canvasreeks ‘God vergeten’: mensen die er echt als slachtoffer en nog steeds
getraumatiseerd uitkomen, anderzijds ook mensen die er zeer veerkrachtig uitkomen
Equifinaliteit: een bepaald gedrag / een bepaalde ontwikkelingsuitkomst hoeft niet vanuit dezelfde oorzaak
voort te komen, bv. kind met aandachtsproblemen in de klas: mogelijks ADHD, maar kan ook een
aanpassingsstoornis zijn (bv. kind dat net verhuisd is, nieuwe situatie waaraan het kind nog zeer hard moet
wennen, niet onlogisch + niet noodzakelijk pathologisch), kan ook ten gevolge van trauma zijn (waardoor kind
niet meer kan presteren en zich concentreren zoals daarvoor), kinderen met dyscalculie of dyslexie,…
Typisch aan het persoonsgericht perspectief is het zeer erg proberen afstappen van het stoornisgericht
perspectief (weg van focus op stoornis, net omwille van principes van equifinaliteit en multifinaliteit) --> veel
meer gaan kijken naar de gehele persoon (aanleg, intrapersoonlijke en omgevingsfactoren,…).
Psychodynamische benaderingen houden rekening met de gehele persoon
• Epistemologisch perspectief: individuele betekenisverlening staat centraal in ontwikkeling:
een “stoornis” wordt begrepen in de context van de adaptieve en maladaptieve functies die
het dient voor het individu
o “Hoe is die persoon tot dat bepaald klachtenpatroon ontwikkeld en welke betekenis
geeft die persoon daar zelf aan?”
• Dit impliceert een verschuiving
o Van een ‘one-size-fits-all’ benadering in psychotherapie naar één
die rekening houdt met “what works for whom, under what
circumstances, and why”
o Een diagnose kan nooit het eindstation zijn, maar moet het
begin zijn van aangepaste hulp
Basisassumptie 5: Erkenning van complexiteit
Psychodynamische benaderingen beklemtonen de complexiteit van psychisch functioneren
• Non-lineaire processen, regressie en progressie op verschillende, geïnterrelateerde
ontwikkelingslijnen
• Wederzijdse beïnvloeding tussen ontwikkelingsomstandigheden en latere betekenisverlening
(bv. een meisje dat pas in de adolescentie tot het besef komt dat haar vaders gedrag ten
aanzien van haar op kinderleeftijd seksueel misbruik inhield)
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 8
,Psychodynamische therapie
Extra notities uit de les:
Psychoanalyse kijkt naar ontwikkeling als iets non-lineair. Dynamiek tussen autonomie en verbondenheid -->
voortdurend zoeken naar een evenwicht hiertussen in ontwikkeling. Ook niet zo dat we voortdurend
ontwikkelen op alle ontwikkelingsdomeinen (gaat niet voortdurend even snel op alle domeinen) --> stagnatie (=
stilstand), er gebeurt even niks op de ontwikkelingslijnen.
Soms ook regressie die daarom niet pathologisch hoeft te zijn: bv. kind dat niet langer zindelijk is na verhuis -->
niet noodzakelijk pathologie, kan gelinkt worden aan belangrijke levensgebeurtenis.
Verbaal sterke kinderen die performaal minder sterk zijn worden vaak overschat omdat ze het ‘goed kunnen
uitleggen’ (ook omgekeerd – onderschat – gedemotiveerd) --> onderkenning disharmonische
intelligentieprofielen.
Deffered action = wederzijdse beïnvloeding (zie ook tekst)
• Iets in het heden dat maakt dat dingen die gebeurd zijn in het verleden toch een andere
betekenisverlening krijgen
• Bv. kinderen die pas enkele jaren na het overlijden van een dierbare echt goed kunnen vatten wat de
betekenis was van het overlijden van die persoon
EXAMEN: Leg het concept van deffered action uit en illustreer met een voorbeeld
Basisassumptie 6: Focus op innerlijke psychische wereld en psychologische causaliteit
Psychodynamische benaderingen worden gekenmerkt door een focus op de innerlijke psychische
wereld en de psychologische causaliteit doorheen de levensloop
• Psychische ontwikkeling kan beschouwd worden als een beweging in de richting van
toenemende complexiteit, differentiatie en integratie van gevoelens, gedachten en
representaties van zelf en anderen, waarbij psychische processen, naast biologische en
sociale factoren, een rol spelen in het ontstaan en voortbestaan van psychopathologie
Wordt empirisch ondersteund door sociaal-cognitief onderzoek
Extra notities uit de les:
Basisassumptie 5: ontwikkeling en ontwikkelingslijnen beschouwen we als iets wat complex is
Basisassumptie 6: klemtoon op belang van psychische en psychologische factoren en processen in het bepalen
of beïnvloeden van de voortschrijdende ontwikkeling
--> Bio-psycho-sociaal + experiëntiële (= fundament van het mens zijn, wat ons onderscheidt van andere
diersoorten)
Bronfenbrenner systeemtheorie (individu ontwikkelt niet in een vacuüm, maar in een sociale context met
ouders, zussen & broers,…)
De 4 P’s:
• Predisposing factors (predisponerende factoren --> iets dat vooraf al bestond, in je genetica, iets in
aanleg)
• Precipitating factors (trigger om het nu veel slechter te stellen, de ‘druppel die de emmer deed
overlopen’, de uitlokkende gebeurtenis)
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 9
, Psychodynamische therapie
• Perpetuating factors (instandhoudende factoren, factoren die niet noodzakelijk aan de oorzaak liggen
van het probleem, maar het probleem wel in stand houden. Bv. interpersoonlijke relaties die moeilijk
lopen, daardoor gevoel van weinig steun uit omgeving, bv. ruminatie of in psychodynamische
benadering ‘zelfkritisch perfectionisme’ genoemd)
• Protective factors (protectieve/beschermende factoren, bronnen van veerkracht)
Eerste 3 p’s in het domein van de kwetsbaarheidsfactoren, 4 de p zijn de protectieve factoren
Basisassumptie 7: Continuïteit tussen normale en psychopathologische ontwikkeling
ZEER BELANGRIJKE BASISASSUMPTIE
Psychodynamische benaderingen beklemtonen de fundamentele continuïteit tussen normale en
psychopathologische ontwikkeling
• Zowel normale als verstoorde psychische ontwikkeling is in essentie een poging tot
(her)vinden van een dynamisch evenwicht tussen de (psychologische en biologische) impact
van vroegere ervaringen en huidige noden in de context van de omgeving waarin het individu
vertoeft
• In het kader van de conflicten en de onvermijdelijk imperfecte onderhandeling van
ontwikkelingstaken, zijn mensen fundamenteel kwetsbaar om psychische problemen te
ontwikkelen, bij uitstek wanneer ze geconfronteerd worden met moeilijke ervaringen die
latente kwetsbaarheden kunnen oproepen en/of een uitdaging vormen voor coping
strategieën die ooit adaptief waren, maar maladaptief blijken onder nieuwe omstandigheden
Wordt empirisch ondersteund door dimensionele benaderingen van psychopathologie en wordt in
toenemende mate ook erkend in andere theoretische raamwerken, niet in het minst door cognitief-
gedragstherapeutische benaderingen zoals schematherapie.
Extra notities uit de les:
Mensen die zich aanmelden voor therapie zijn geen ander ‘ras’ (geen zieken vs. gezonden) --> elk van ons draagt
een bepaalde kwetsbaarheid mee (afhankelijk van ontwikkeling is kwetsbaarheid groter of kleiner dan die van
een ander) --> maakt iemand geen fundamenteel ander persoon
Lifetime prevalentie van mentale stoornissen (globaal genomen): rond 80%. Dus de groep mensen die ergens in
de loop van hun leven een mentaal probleem gaat ontwikkelen is 4/5.
Gebaseerd op de powerpoints en lessen van Prof. dr. Eileen Tang 10
