HARTCHIRURGIE
Hart-longmachine
• Veneuze canule zit in het rechter atrium
• Reservoir: veneus bloed wordt hierin gedraineerd
• Warmtewisselaar: kan het bloed a<oelen en opwarmen mbv
permeabel membraan
o Opereren aan hypothermie: pa@ënt koelt af, lager
metabolisme, minder O2 gebruiken en minder kans op
ischemie
o Bloed uit het lichaam: koelt sowieso af
§ Daarom constante opwarming nodig
• Oxygenator: kunstlong
o O2 uitwisselen voor CO2 via lamellen (vgl met nierdialyse)
• Leidingen: PVC-leidingen geprimed met plasmaleit of NaCl
• Filter: gasembolen of trombi eruithalen, van hieruit gaat bloed terug naar aorta
• 3e canule/katheter in het LA waarbij het bloed uit de bronchiale circula@e wordt gehaald
• Bijkomende zuigerpompen ter suc@e @jdens de opera@e: bloed dat wordt verspild in het opera@eveld,
wordt terug aan de circula@e gegeven
• Aorta canule: zuurstofrijke bloed terug in systeemcircula@e
ð Nut: Circula@e overnemen + hart s@lleggen zonder ischemie in het lichaam te creëeren: gemakkelijker
te opereren
ð Uitvoering door perfusionist: verpleegkundige met extra diploma, regelen ook bloeddruk, beademing,
ionogram, …
ð Belangrijk om voor de aanslui@ng van de hart-longmachine het bloed te ontstollen met heparine
(want de machine is lichaamsvreemd materiaal)
Myocardprotec@e
= Ontlasten van het hart door toedienen van cardioplegie (anterograad, thv de aorta -> coronairen of
retrograad, thv de coronaire sinus na de coronairen)
• Hiermee bescherm je het hart @jdens de ischemieperiode (hart dat s@lvalt gebruikt geen energie) + je
kan werken op een hart dat niet beweegt
o Bij het gebruik maken van canules zit de aortacanule voorbij de coronairen: je krijgt geen
doorbloeding in het hart, want je plaatst klem net onder de canule
o In aortawortel zit een naaldje -> alles wat je hierin spuit gaat enkel naar het hart (coronairen)
• Vloeistof met hoog K gehalte inspuiten via naaldje: hyperkalemisch arrest + vloeistof is afgekoeld
(lager metabolisme) => hypothermie van het hart + hart valt s@l door kalium
• Lichaam is geperfundeerd, behalve het hart want is dat is nu uitgesloten uit de circula@e. Hoe zorg je
dan voor zo min mogelijk schade?
o Hart s@l leggen = minder metabolisme en minder O2 nodig
o Koude vloeistof
o Spoelingsfunc@e van vloeistof: je zal geen trombosen opdoen in de coronairen
o Eventueel ook addi@even in vloeistof: eosine bv
ð Hart is ontlast + ischemie@jd zo kort mogelijk houden
ð Toch nog steeds snel werken als chirurg (5 uur is het maximum, hoe korter, hoe beter, bovendien ook
nood aan hart-longmachine)
Hartopera@es: vooral nog coronaire bypass en klepopera@es (deze meer) worden gedaan.
Te verwachten evolu/e tegen de komende 5 jaar:
• Coronaire bypass (stents en ischemisch hartlijden): lichte↓
o Waarom? Minder ischemisch hartlijden & atherosclerose + meer succes van PCI (percutaan)
• Klepchirurgie (leeaijdsgrens, minder invasieve technieken): lichte ↑
o Waarom? Kleplijden is ziekte van ouderen, maar bevolking wordt ouder
o Technieken worden steeds beter, vroeger was grens voor klepchirurgie 70j, nu al 80j
, • Congenitale chirurgie (abortus en groeiende popula@e): blija →
o Waarom? Meeste ouders houden hun kind als het geïsoleerd cardiaal lijden heea en geen
andere syndromale zaken
o Veel kids zijn in het verleden geopereerd maar doordat materiaal niet meegroeit is er vaak
een re-opera@e nodig.
• Transplanta@e – Hargalen (leeaijdsgrens en technische ontwikkelingen): grote ↑
o Waarom? Mensen worden ouder dus vaker harhransplanta@e nodig, steeds meer pathologie
dus ook meer chirurgie, betere technische ontwikkeling
• Totaal: blija →
o Is voorbije 5 jaar ook stabiel gebleven, wel verschuivingen binnen de onderdelen
HERHALING VAN DE ANATOMIE
ACS: vertrekt aan linkerachterzijde van de aorta en splitst in ALD en circumflexa
ACD: vertrekt aan voorzijde van de aorta en loopt in atrioventriculaire groeve in spiegelbeeld naar de
achterzijde en geea descendens af die naar de achterzijde verder loopt en takken afgeea naar inferolateraal.
ð Rechts dominant systeem (85%): ramus interventricularis/descendens posterior takt af van de a
circumflexa dextra.
ð Links dominant systeem: ramus interventricularis posterior takt af van ramus circumflexa (vd linker
coronair), rechtercoronair zal dan kleiner zijn.
INGREPEN VOOR ISCHEMISCH HARTLIJDEN
Meest frequente onderliggende doodsoorzaken in België:
1. Atherosclerose, ischemisch hartlijden
2. Kanker
3. Beroerte (dikwijls ook te wijten aan atherosclerose)
4. Benigne ademhalingsaandoeningen
Op een ECG kan je weten waar de ischemie is, maar nooit de coronair
• Doorheen de jaren worden er collateralen gevormd
o Bv stenose van de linker coronair met ischemie van de linker ventrikel, maar doorheen de
jaren zijn er dus collateralen gevormd vanuit de rechter coronair. Dan kan het zijn dat die
linker ventrikel ondertussen bevloeid wordt vanuit de rechter coronair.
• Gouden standaard voor diagnose van welke coronair er verstopt is: Coronarografie.
Wineberg procedure: eerste pogingen van coronaire chirurgie
• A mammaria/a thoracica interna wordt als tunnel doorheen het ischemische
myocard getrokken in het deel waar de verminderde doorbloeding aanwezig was
o In de hoop dat de afgerukte takjes gingen bloeden en zo spontane
connec@es gingen maken met de capillairen -> nieuwe circula@e
o Het effect was onvoorspelbaar: soms goed resultaat, soms direct dood
door trombose
, Coronaire end-artrectomie
• Nog uitgevoerd bij caro@sletsel: bloedvat insnijden, uitlepelen kalkplaat.
atherosclero@sch weefsel en sluiten met patch
• Ook geprobeerd voor de coronairen: klem met kleine katheter in aortawortel met
2 buisjes in VCS en VCI, dan de rechter coronair vrij disseceren, leegmaken en
dichtnaaien met patch
o Slechte resultaten door vele tromboses en acute occlusies (heel klein
bloedvat)
Coronary artery bypass graaing (CABG) – verschillend materiaal ter overbrugging
• Doel: greffe innaaien proximaal van de aorta, ander uiteinde zijdelings innaaien
voorbij de atherosclero@sche zone : zo overbrugging maken van de kapohe zone
• Arteriële overbrugging
o A mammaria / a thoracica interna = meest frequent
§ Betere langetermijns resultaten, is ziektevrij, nooit atherosclerose
§ Arterie is beter bestand tegen hoge drukken (ih veneuze greffe)
§ Nadeel: je heb maar 2 a mammaria en er zijn soms meerdere
overbruggingen nodig
o Uitzonderlijk: A radialis of a gastro-epiploica
§ Indica@e: als v saphena magna minder geschikt is (bv bij spataders)
§ Redelijk trauma@sche op@es
• Veneuze overbrugging (2e keuze): v saphena magna = omgedraaid bij implanta@e zodat geen
tegenrich@ngskleppen
o Anastomose thv de aorta, zijdelinks op een coronair waarbij verkalkte deel overbrugd wordt
o Nadeel: dunnere veneuze wand komt in het arteriëel systeem waardoor in@ma-hyperplasie
ontstaat = is een voorkeursplek voor atherosclerose !
• Geen vreemd materiaal ! Geen greffes ! => grotere kans op tromboses door kleine diameter in die
minivaatjes (trage flow met meer turbulen@e en meer shear stress)
• Kan off-pump chirurgie (zonder hart-long machine)
o Immobilisa@e van hart via zuignappen zonder hemodynamiek te veranderen
o Bij coronaire chirurgie kan je zonder hart-longmachine werken aangezien de coronairen aan
de buitenkant van het hart liggen
o Voordeel met hart-longmachine: chirurg kan makkelijker werken
o Voordeel zonder hart-longmachine
§ Minder bloedingskans (geen heparine nodig): minder kans op bloedtransfusies
§ Minder tromboserisico (want geen vreemd materiaal)
Atherosclerose komt enkel voor in de grotere bloedvaten, nooit in de capillairen. Komt voor door roken,
leeaijd, geslacht, inflammatoire componenten, …
Percutane Coronaire Interven@e (PCI) – Ballondilata@e en sten@ng
CABG vs PCI ?
• Technische haalbaarheid
• Opera@ef risico
• Prognos@sch voordeel op langere termijn indien direct CABG (indica@es CABG dus):
o Aantas@ng van de hoofdstam
o Aantas@ng van de 3 grote gebieden met verminderede hargunc@e
o Aantas@ng van de 2 grote gebieden waaronder de LAD
• Combina@e van minimaal invasieve chirurgie & sten@ng (hybride)
o Robot geassisteerde linker mammaria-LAD chirurgie
o Sten@ng van de overige vaten
• Strategie van culprit lesion: Enkel de LAD stenten en dan afwachten en kijken. Als pa@ënt dan nog
klachten heea dan ga je direct overbruggen.
