GEDRAGSTHERAPIE
P0Q09A
LOUISE SIMONS
1
,COLLEGE 1-4: HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES
COLLEGE 1: INLEIDING EN OVERZICHT VAN HET PROCES
WAT IS GEDRAGSTHERAPIE?
Een aantal stellingen over gedragstherapie
- Gedragstherapie (GT) is het toepassen van een set van gedragstherapeutische interventies (zoals
exposure).
o Niet akkoord, want breder dan het enkel toepassen van de interventies → dit is ook hoe de
prof het ziet → er gaat veel vooraf aan de interventies, namelijk probleemanalyse → het is
een manier van denken, een manier van kijken naar gedrag van anderen en van jezelf
- GT is vooral inzetbaar voor specifieke problematieken zoals angst, depressie, slaapproblemen, maar
niet voor as II problematieken of “complexere” problemen.
o Niet akkoord, oorspronkelijk vooral ingezet voor angst en depressie, maar doorheen de jaren
is GT verder ontwikkelt → nu ook toepasbaar op meer complexe problematiek
- De focus van gedragstherapie ligt op gedrag. Gedrag = een zinvolle respons op een betekenisvolle
situatie (hartslag die omhoog gaat, gevoel, gedrag)
o Akkoord: gedachten en gevoelens kunnen we ook als gedrag beschouwen (Vlaamse GT
hanteren een brede definitie van gedrag) → focus ligt op gedachten, gevoelens en gedrag
OORSPRONG
- GT is nog niet zo heel oud in termen van wetenschap, denk aan chemie en wiskunde
- Ontstaan rond jaren 50 op 3 plaatsen tegelijk: Eysenck in Engeland, Skinner in VS, Wolpe in Zuid-Afrika
- Lang voor 1950 verscheen het werk van Watson over Little Albert en zij legden toen eigenlijk
(onbewust) al de grondslag voor de GT
o Watson conditioneerde vrees. In tijdsgeest toen met PDT voorop, werd angst beschouwd als
product van onbewuste dynamiek. Om dit dan ineens onder experimentele controle te
krijgen was norm.
- M. C. Jones zette het werk van Watson verder en zij ging angstige kinderen behandelen en dit volgens
methoden die heel erg lijken op wat wij nu exposure noemen
o Deze exposure is nu, 100 jaar later een van de meest bestudeerde, meest effectieve
behandelmethoden in het hele psychotherapie gala
- Wat kenmerkend is gebleven voor de GT is wetenschappelijk onderzoek combineren met praktijk
3 PRETENTIES
1. HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES VOLGT DE EMPIRISCHE CYCLUS
CASUSSEN
Pieter
37 jaar, man. Verschijnt na 2 keer niet op te dagen. Verontschuldigt zich voor eerder niet opdagen, was er toen
niet klaar voor. Nu is hij er klaar voor denkt hij. Voelt zich slecht laatste maanden, woont opnieuw bij moeder
→ begint te huilen, langdurig zwijgen.
2
,Anna
De moeder van Anna komt alleen naar de afspraak. Echtgenoot wou niet mee, vond niet nuttig. Anna is 9 jaar
en begon terug te bedplassen. Vader vindt dit erg, heeft het beste voor, maar denkt dat het wel zal verdwijnen.
Moeder zegt dat Anna zich raar gedraagt, ze merkt dit beter dan haar man. Had ze Anna zelf moeten
meebrengen; moet haar echtgenoot niet toch meekomen?
Deze 2 casussen zijn duidelijk volledig anders, maar ze komen allebei bij GT terecht.
- Hoe nu verder?
o Afhankelijk v type problematiek, cliëntsysteem, ernst…
- We kunnen deze casussen voorleggen aan 20 GT en deze zullen vanuit hun expertise, stijl,
achtergrond, geslacht … deze allemaal anders gaan behandelen
- Toch gelijkenissen in de verscheidenheid
o We vinden onderliggend dezelfde rode draad, dezelfde fases en net dit is het GT proces
▪ GT proces is de kern van GT behandeling
o Het is meer dan stappenplan → ook een wijze van denken over de behandeling
DE EMPIRISCHE CYCLUS
De procedure, het proces dat een gedragstherapeut gebruikt, is hetzelfde als dat van een wetenschapper. Het
GT proces volgt de empirische cyclus.
= Empirische cyclus
Probleemstelling kan van alles zijn, bv we willen
voorkomen dat zo weinig mogelijk mensen ziek
worden door de nieuwe covid variant
- Eerst observeren (virus onder microscoop)
- Theorie opstellen
- Voorspelling: als we dit vaccin inspuiten,
gaan we de gevallen kunnen minimaliseren
- Toetsen: stof inspuiten bij hamsters
- Evaluatie: werkt dit niet dan moeten we een
nieuwe theorie en observatie doen
= Empirische cyclus binnen de GT
1. Aanmeldingsprobleem
2. Informatieverzameling (observeren en
theorievorming middels HT en FA)
3. Behandelplan (hypothese of voorspelling). De
hypothese die de therapeut maakt obv de HT of FA
wordt concreet vorm gegeven in het behandelplan
4. De hypothesen worden getoetst middels
`
therapeutische methoden/technieken, of terwijl,
interventies
5. Evalueren
3
, - Fase 1: Informatie verzamelen -> hoe zien de klachten er precies uit?
o Kan kort zijn
o Waar is iemand bang voor?
o Pijlen naar geconditioneerde stimuli?
o Vaak melden C niet aan met duidelijke problematiek → dan duurt het wat langer om dit in
beeld te krijgen
o Meestal 2-4 sessies voldoende
- Holistische theorie en functie-analyse:
o Hypothese vormen
o Theorie vormen over wat er aan de hand is met de C → 2 vormen
1. Holistische theorie: globaal niveau
▪ ‘hondenfobie’
▪ In veel gevallen meer klachten gerapporteerd: alcoholmisbruik, depressieve
klachten, huwelijksproblemen
• → 3 vakjes
• Hoe hangen die verschillende probleemgebieden samen?
• Depressie → alcoholmisbruik → huwelijksproblemen
• Of elke andere volgorde
o Op verschillende manieren kunnen ze samenhangen
o Belangrijk om hieromtrent een hypothese te hebben → zinvol om
eerst het kernprobleem of probleem dat aan de basis ligt van het
andere probleem aan te pakken
o Voor probleemselectie is het belangrijk hier zicht op te hebben
2. Functie-analyse:
▪ Alcoholmisbruik: zinvolle reactie in betekenisvolle context → door welke triggers
gaat iemand alcohol gebruiken?
▪ Mogelijke hypothese: drinken na het werk → zou het kunnen dat alcoholgebruik te
maken heeft met iets dat op het werk gebeurt (mogelijks spanning in het werk)
▪ Hoe komt het dat de man spanning ervaart op het werk? Mss niet assertief op het
werk (geen nee durven zeggen → veel werk op zich)
▪ Behandelplan: werken aan assertiviteit → assertiviteitstraining waardoor hij mss
minder spanning gaat ervaren op het werk → relaxatietraining om op andere manier
om te gaan met spanning ipv te drinken
- Evaluatie heeft een cruciale plaats in het GT proces (er wordt altijd gekeken of het effect heeft)
o Niet pas na de interventie
o Ook basislijn meting om te zien of P vooruitgaat
o Interventie
o Tijdens behandeling: is er sprake van vooruitgang?
▪ Is dat niet → herevalueren: hoe komt dit? Mss voert C de opdrachten niet goed uit
of is er iets mis met de theorie? Depressie is mss zo erg dat hij de
assertiviteitstraining niet kan omzetten in de praktijk
▪ In ieder geval niet doorbehandelen terwijl we zien dat het niet werkt
FACETTEN VAN GT-WERKEN DIE UIT EMPIRISCHE CYCLUS VOLGEN
1. GT is veel meer dan technieken toepassen
2. Geïndividualiseerde probleemanalyse minstens even belangrijk
3. Ook ‘Evaluatie’ is cruciale fase. Houdt enige verantwoordelijkheid in voor de behandelaar (bijv.
pers. stoornis, motivatie)
4
, o Vragenlijst meegeven → dit registreren
o Meer doen dan enkel vragen ‘en hoe is het nu? Voel je al effect? Gaat het al beter?’
o Meer systematische manier meten
▪ Anders risico op bias: veel negatiever of positiever op dat moment
4. Evalueren alleen maar mogelijk indien behandeldoelen concreet gesteld
▪ Betekent niet ‘ik wil minder angstig zijn’ want niet specifiek genoeg → ‘ik wil meer
uren slapen’, ‘ik wil minder drinken’ = concreet observeerbare dingen
a. Observaties eerder dan interpretaties
b. Ook concreet en helder naar cliënt toe. Cliënt actief betrokken & transparantie
▪ HT voor C leggen, samen bespreken, ontbreken er nog dingen? Staan de pijlen goed?
▪ Probleemselectie: ‘ik denk dat het goed is als we aan de alcoholmisbruik werken,
hoe denk jij daarover?’
▪ Altijd transparant zijn over eigen gedachtegang, metingen → C als medebehandelaar
van zichzelf
5. Hoewel de behandeling beschouwd wordt als een experiment met 1 individu (N=1) zal het
duidelijk zijn dat dit praktijkexperiment (N=1) nooit het sterk ‘gecontroleerde’ karakter van een
laboratoriumexperiment zal hebben. Zo ook belang vd therapeutische relatie
Doch,…
- Anderzijds:
o Vaak info verzamelen en hypothesen opstellen beperkt tot ‘diagnose’
▪ De empirische cyclus is niet de drijvende kracht binnen niet-GT stromingen
▪ Vaak is de verzameling van relevante informatie erg beperkt of beperkt de
hypothesevorming zich tot het stellen van een diagnose
▪ Of worden behandeldoelen onvoldoende concreet geformuleerd waardoor er amper
geëvalueerd kan worden.
o Behandeldoelen zelden geconcretiseerd
o Vaak ook geen sprake van herhaald evalueren
o Vaak ‘kookboekaanpak’
▪ = Voor elk type probleem een bijpassende behandeling
• Beperking: behandeling in 1-op-1 relatie met descriptieve diagnosen
▪ Je laat observatie, FA, HT achterwege en stelt gewoon een DSM-diagnose en kiest
een protocol
▪ Dit is iets wat we terugvinden bij meerdere stielen (Angelsaksische literatuur en
verzekeringen)
▪ Dit gebeurt in VS, Nederland en wordt ook beïnvloed door organisatie GGZ
▪ Dergelijke aanpak staat toch wel haaks tegenover het meer geïndividualiseerd
werken met een individuele probleemanalyse
Aandacht voor het functionele:
- Angelsaksische literatuur, druk van derde-betaler-systemen
o Zorgverzekering betaalt terug obv diagnose krijgt
o Bv paniek → 10 sessies terugbetaalt
o Heel erg gericht op die kookboek aanpak
- Duidelijk werkzame protocollen
- Maar band tussen problematiek en behandeling is niet eenduidig
o Het is niet altijd zo dat een bepaalde aanpak bij een bepaald probleem de beste aanpak is.
o Eenzelfde probleem zal niet altijd eenzelfde behandeling vergen.
▪ Cft. Zelf verwondend gedrag (2 functies/ 2 behandelingen)
5
, o De kern van een psychologisch probleem is niet gelegen in de uiting ervan, maar in de functie
die het probleem heeft. En dit verschilt van mens tot mens.
▪ Dus: Functie is van belang & niet zozeer de vorm
o Kookboekaanpak zorgt ook voor problemen bij complexere problematiek waar meerdere
problematieken spelen → veel meer rekening houden met betekenis en functie vh gedrag
o 97% van Vlaamse GT is het met die analyse eens
- Aanpak die wij voorstaan staat lijnrecht tegenover kookboekaanpak
o Afhankelijk van de functie van uw gedrag ga je een andere aanpak hanteren
Uniek?
- We volgen stappen van gegevens verzamelen, hypothese, toetsen, evalueren, …
- Is dit zo uniek? Sommige andere beroepen (huisartsen), ook andere T werken soms zo
2. GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN ZIJN WETENSCHAPPELIJK BEPROEFD
We gebruiken EST (empirically supported treatment). Dit wordt bekeken op 3 niveaus:
1. EFFECTIVITEIT? RESULTAAT
- Het blijkt uit studies dat GT werkt in het algemeen. Op specifiek vlak is het soms problematisch.
- Als we kijken naar een meta-analyse over alle GT technieken, dan lijken ze te werken. Ze doen het
beter dan niets doen, dan controle (goede controles). Naar een GT gaan is zinvol.
- Dit betekent niet dat alle procedures altijd werken. Het is echter een beetje een natuurlijk
selectieproces waarbij de niet-werkende technieken vanzelf in verval geraken en nieuwe technieken
blijven ontstaan
- Niet elke behandelmethode is altijd even effectief. Dit klinkt eenvoudig, maar is cruciaal
Soms doen ze dingen in de praktijk die nog niet voldoende onderzocht zijn → 2 opties:
1. Je gebruikt het, maar het is nog niet duidelijk of het effectief is → daarna blijkt het effectief te zijn
o EMDR Eye movement desinsitazion and reprocessing heel lang hype zonder
wetenschappelijke evidentie. Gelukkig bleek het dan effectief te zijn en voor PTSS soms zelfs
even effectief als de standaardbehandeling van imaginaire exposure, maar let op voor hypes
in de therapiewereld.
o Hetzelfde gebeurde met mindfulness dat uit gedegen onderzoek effectief bleek voor
hervalpreventie van ernstige depressie bij mensen met al 3 episodes achter de rug. Het werd
echter meer en meer overal toegepast
2. Je gebruikt het, maar het is nog niet duidelijk of het effectief is → daarna blijkt het niet effectief
o Stop gedachten techniek bij mensen met dwang: zeg die gedachten een paar keer en dan
zeggen ‘stop’ en dan mag je er niet meer aan denken (ik wil mijn kind doden) → dit werkt
niet, heeft zelf een tegenovergesteld effect → als je ergens niet aan mag denken, denk je er
net wel aan
o Critical incident debriefing: na traumatische gebeurtenis in samenleving (aardbeving,
terroristische aanslag) → debriefing: iedereen vertelt en ventileert in groep over wat er
gebeurd is en hoe ze zich daarbij voelden
▪ Gedachte: ze gaan zich gesteund voelen, maar er is ook een neveneffect → horen
ook mensen die nog ergere dingen hebben meegemaakt + rumineren … → de kans
dat die mensen PTSS ontwikkelen verkleint niet, maar vergroot zelf
▪ Wat kan je wel doen? → uitleg geven over klachten en dat het normaal is & watchful
waiting = mensen opvolgen en behandeling aanbieden wanneer nodig
6
,Dus werkt gedragstherapie?
- Ja als je alles op een hoop gooit.
- GT is effectief bij specifieke problematieken, ook bij meer complexe stoornissen (schizo, psychose…)
- Werkt het voor alles? Absoluut niet. Hebben we voor alles technieken? Nee.
- We moeten onze kritische attitude behouden, ook na het afstuderen.
2. VOORWAARDEN? PROCEDURE
- Noodzakelijke en voldoende voorwaarden
o Welke component is cruciaal?
o Hebben we ze allemaal nodig?
o VB: exposure therapie
▪ Systematische desensitisatie: spinnenfobie → ‘denk aan een spin’ → meten van
spanning (hoeveel angst voel je op dit moment?) als angst omhoog ging → relaxatie
therapie → nood aan antagonistische respons → angst en relaxatie gaan niet samen
dus zo werkt exposure
▪ In jaren ‘80: is dat relaxatie stuk nodig? Draagt dat iets bij aan het effect? → nee dit
brengt niets bij aan de effecten, het is puur de blootstelling aan de angstige prikkel
o Nodig want anders steken we tijd en middelen in zaken die geen effect bijbrengen
- Ontmantelingstudies
o SD van Wolpe
o Relaxatie, angst, hiërarchie
o Blootstelling
- Kosteffectieve therapieën?
3. WAAROM WERKEN ZE? PROCES
- Klassieke conditionering
- Operante conditionering
- Sociaal leren
- Cognitieve psychologie
- … als model
Duidelijke band met onderzoek (e.g. conferenties, VVGT studiedag)
→ We zijn ook geïnteresseerd in hoe iets werkt → handvaten om behandeling verder te optimaliseren
3. EEN GEDRAGSTHERAPEUT MAAKT IN HET GT PROCES GEBRUIK VAN GEGEVENS UIT DE
EMPIRISCHE PSYCHOLOGIE
Dit klopt, we maken gebruik van gegevens uit de empirische psychologie in ons GT proces.
In theorie gaat dit goed want er bestaat enorm veel literatuur ⇔ In de praktijk is er vaak een breuk tussen
theorie en praktijk. Dit zou anders moeten!
- Theoretisch
o Niet problematisch
o Veel literatuur
- Prakijk
o Breuk tussen theorie en praktijk
7
, o Weinig feeling praktijk bij onderzoekers
o Tijdgebrek clinicus
o Weinig vertaling vanuit twee richtingen
Deze definitie van Krassner zegt eigenlijk helemaal niet zo
veel. Een paar elementen kloppen wel, de algemene sfeer
die hij er probeert in te leggen
GT als experiment met de cliënt en duidelijk verbonden
met wetenschap en de wetenschappelijke principes die
een wetenschapper/onderzoeker zou hanteren.
Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie (VVGT)
- Een sterke link met de traditie van experimenteel onderzoek ('experimentele psychologie’)
- Technieken gebaseerd op hoe mensen leren ('leerprincipes'). Er wordt verondersteld dat hoe we
denken, voelen en handelen grotendeels gebaseerd is op hoe we in het verleden geleerd hebben over
de wereld rondom ons (onze 'leergeschiedenis’)
- Een ander belangrijk aspect is dat gedragstherapie vaak gericht is op doen. In gedragstherapie gaan
we in kaart brengen hoe precies jij geleerd hebt dat te voelen, denken en doen. Maar nog belangrijker
dan inzicht is vervolgens ook proberen om betekenissen te veranderen, onder andere door te oefenen
met nieuw gedrag
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE CYCLUS
GT cyclus waarop we gaan verder bouwen → parallel met empirische cyclus
8
