Psychodynamische therapie
2023-2024
Prof. Dr. Eileen Tang
, Leerstofoverzicht
• Aanbevolen literatuur zal niet gevraagd worden op het examen. Het is voor dieper inzicht.
• Luten et al. bij basisassumpties, het deeltje van ‘the four psychologies’ moet je niet kennen voor het
examen.
• Bij MBTC ‘afronding’ en ‘ouderbegeleiding’ valt weg => staat niet meer in de samenvatting
De grote lijnen binnen dit vak, de leerstof . Probeer dit tijdens het leren goed vast te houden.
,Examen: WOE 10/01/2024 13U
• Examenvorm: schriftelijk
o On campus
o Gesloten-boek
o Examenduur: 3u = inclusief (!) => meeste studenten klaar naar 2 uur
o 31/01 => inhaalexamen; je moet voldoen aan bepaalde criteria om in aanmerking te komen
• Examenvragen
o Kennis – Inzicht – Toepassing
▪ M.a.w. een goed antwoord start bij kennis – de “kapstok” op de slides!! – maar eindigt
daar zeker niet voor de inzichts- en toepassingsvragen – zorg dus dat je de leerstof actief
verwerkt hebt (vragen, opdrachten, e.d.)!
o Aantal examenvragen: 4 (hoofd-)vragen => pak dat je mikt 2 uur dus half uur per vraag en dan
een uur om na te kijken. Schrik niet als er 8 subvragen zijn (vaak 1a 1b dus hoort bij elkaar).
▪ Zeker een conceptvraag – kennis én inzicht!
• Wat betekent deze term in psycho dynamische benaderingen. Werk een
concreet voorbeeld van uit dat je kan tegen komen in je praktijk. Test de kennis
en inzicht.
• Een eigen voorbeeld krijgt niet meer punten dan een goed uitgewerkt voorbeeld
uit de les. Het moet uitgewerkt worden.
▪ Zeker een casusvraag (toepassing) => bv Rebecca kan een examenvraag zijn.
• Toepassing bouwt verder op kennis en inzicht dus deze stappen moet je nemen.
• Tips & Tricks
o “Goed begonnen is half gewonnen”: studeer tot op inzichtsniveau!
o En dit voor àlle onderdelen van de leerstof (cf. examenvragen & puntenverdeling). Het examen
gaat over de breedte van de leerstof. Het gaat over alle thema’s en subthema’s in de leerstof.
Ken ze in de diepte. => elke vraag telt ong evenveel
o Lees goed wat er gevraagd wordt
▪ Geen “strikvragen”, maar wel vragen die vergen dat je eerst analyseert en dan weer
synthetiseert
▪ Maak dus gebruik van de kladbladen, en doe dit strategisch cf. beperkte
antwoordruimte (lijnen!). GEEN POTLOOD op antwoordenblad!
o Antwoord op (alle elementen van) de vraag
▪ En dit niet op een vage/algemene manier en/of m.b.t. een dagdagelijkse context, noch
een mainstream-context, maar maak in je antwoord duidelijk dat je specificiteit van
psychodynamische therapie begrepen hebt
▪ Dit impliceert ook dat als jij een ander concept gebruikt in je antwoord, je me dit ook
moet uitleggen (ik ben een “naïeve” lezer!). Ofwel kies je toegankelijke taal.
o Antwoord dus begrijpelijk
o Schrijf leesbaar (én dus binnen de voorziene antwoordruimte = op de voorziene antwoordlijnen).
Niet op de achterkant schrijven of tussen de lijnen. Gebruik de voorziene lijnen.
3
,Hoofdstuk 1: Introductie
1. Doelstellingen
• Kennis en inzicht
o Het particuliere van psychodynamische therapie, en de daarmee verbonden basisassumpties en
o therapeutische basisprincipes
• Toepassing
o Kennis kunnen herkennen in en toepassen op nieuwe factoren en kritisch kunnen bespreken,
bijv. a.d.h.v. een casusvignet
2. Belang van psychodynamische therapie
Dodo Bird verdict: “everybody has won, and all must have prizes”
• Oorsprong: Alice in wonderland: er was niet gemeten, dus iedereen had in feite gewonnen.
• Sinds Rozensweig (1936) en zeker vanaf Luborsky, Singer en Lubrosky (1975): geldt dat
allee therapieën even effectief zijn. Men heeft namelijk gevonden dat non-specifieke
therapie- factoren (factoren die niet kenmerkend zijn voor een specifieke therapievorm)
belangrijker zijn voor het bepalen van de therapie-uitkomst dan therapie-specifieke
factoren.
Non-specifieke en specifieke therapiefactoren:
Toelichting:
• Technieken en modelfactoren: zijn specifiek aan de therapievorm (= therapie specifiek). Dit
bepaalt slechts 15% van de verklaarde variantie. De discussie van ‘mijn therapie is beter dan
die van u’ is dus gewoonweg kinderachtig en misplaatst.
• Verwachtingen en placebo-effecten: het idee dat men behandeld zal worden heeft al
een effect (15%). Maar dit is niet bij iedereen het geval.
• De therapeutische relatie: dit bepaalt 30% van de verklaarde variantie (= therapie-
aspecifiek). Hier hebben we als therapeut effect op en dragen we verantwoordelijkheid
voor. De therapeutische relatie is een belangrijk basisprincipe. Het is belangrijk in elke
therapievorm, maar elke therapievorm zal de therapeutische relatie anders inkleuren. Er
zitten ook gemeenschappelijke factoren in (bv. empathische houding).
• Cliëntvariabelen en extra-therapeutische gebeurtenissen (40%): hier hebben we als
therapeut geen effect op, want het is eigen aan de cliënt. Soms kunnen we in bepaalde
therapievormenmensen toch helpen in het schuiven in de pre-therapeutische
cliëntkenmerken. Dit kan soms zelfs de doelstelling van therapie zijn, zeker als mensen hier
op vastlopen. Daarnaast gebeuren er ook dingen buiten de therapie (bv. cliënt raakt
betrokken in een auto-ongeluk).
4
, Conclusie:
Dit impliceert tevens dat psychodynamische therapie, zoals andere psychotherapeutische stromingen,
voor verschillende vormen van psychopathologie een effectieve, en dus te overwegen, optie kan zijn.
3. Kader, doelen, interventies & technieken
Psychoanalyse Langdurende Kortdurende
psychodynamische psychodynamische
psychotherapie psychotherapie
Centrale focus Diepgaande verkenning van de Verkenning van de invloed Vooral hier en nu
invloed van verleden op heden van verleden op heden
Ultieme doel Diepgaande Persoonlijkheidsverandering Symptomatische
persoonlijkheidsverandering verandering
en meer adaptieve
oplossing van conflicten
en problemen
Intrapsychisch- Vooral intrapsychisch Intrapsychisch- Vooral interpersoonlijk
interpersoonlijk interpersoonlijk
Intensiteit 3-5x per week 1-3x per week 1-2x per week
Setting Sofa Face-to-face Face-to-face
Doorwerken Centraal Belangrijke rol Beperkt
Houding/ positie therapeut Technische neutraliteit, vrij Technische neutraliteit Technische neutraliteit
gelijkzwevende aandacht minder strikt, vaak meer beperkter: Actief,
actief directief, vaak
mogelijkheid tot advies
en expliciete steun
Vrije associatie Centraal Belangrijke rol Beperkt
Overdrachtsneurose Centraal Beperkt Geen doel om
Tegenoverdracht Vooral belangrijk in kader van Vooral middel om verdere Als middel verdere
overdrachtsneurose. interventies op te enten interventies op te
enten, om overdracht zo
positief mogelijk te
houden
Interpretatie, clarificatie, Interpretatie centraal, vooral Meer afwisselend gebruik, Interpretatie vooral
confrontatie gericht op overdrachtsneurose minder “diepe” gericht op
“there and then” – “here and interpretaties (afhankelijk bepaalde thema’s
now” van steungevend- (focus) binnen positieve
inzichtgevend) overdracht Vooral
“here and now” – “there “here and now”
and then”
5
,Legende:
• Kader & doelen (eerste 7 rijen)
• Interventies & technieken (laatste 4 rijen)
Toelichting:
• Er zijn drie grote groepen
o Analytische kuur = de echte strikte psycho analyse die het vroegst ontstaan is en de meest in
de ivoren toren is blijven bestaan. Heel het denken van S. Freud (hoe zit een persoon in elkaar,
persoonlijkheidsveranderingen) is hierop gebaseerd. De oudste vorm van de psycho
dynamische benadering maar ook de grootste karikatuur. Hier gaan we het NIET over hebben.
o Twee andere groepen is waar wij het over gaan hebben. Opgedeeld in tijd. Vertrekken vanuit
dezelfde basisassumpties maar verschillen ze in kwaliteit. Het doel is anders. Hoe minder tijd
dat je hebt hoe meer je gaat werken met korte termijn doelen (symptoomverbetering, inzicht).
o MBTC => langer durende & DET => kortdurende (kunnen uitleggen)
• Ze hebben dezelfde basisassumpties en -principes, enkel in de uitvoering verschillen ze.
• De therapievormen verschillen gradueel van elkaar, qua kader en doelen:
o Analytische kuur: het doel is diepgaande persoonlijkheidsverandering bekomen. Als
mensen frequenter komen (3 à 5x/week) en niet gehinderd worden door het aflezen
van de mentale toestanden van de analyticus (sofa), dan hebben we gemerkt dat het
soms beter werkt om tot diepgaande verandering te komen. M.a.w. de uitvoering
staat in functie van de doelen en het kader dat we wensen te bereiken.
o Kortdurende kuur: het doel is symptoom-verbetering. We willen dat mensen zich
beter gaan voelen in hun vel en/of relaties.
o Langdurige kuur: zij bevinden zich eerder in het midden qua gradatie, tussen de
analytische kuur en de kortdurende psychodynamische vormen.
• Door hun verschillende doelen/kader worden er andere interventies en technieken toegepast
6
,4. Evidence base van psychodynamische therapie (geen leerstof!)
4.1 Terminologie
4.1.1 Evidence-based
Evidence-based practice in psychology (APA, 2005):
Het is de integratie van het best beschikbare onderzoek met klinische expertise in de context van
patiëntkenmerken, cultuur en voorkeuren:
• Evidence-based wordt vaak gelijkgesteld aan wetenschappelijk onderzoek (best beschikbare
onderzoek). Het heeft een fundament in wetenschappelijk onderzoek, maar het is niet gelijk
aan empirische steun of steun uit wetenschappelijk onderzoek (evidence-based > empirische
steun). Er zijn nog twee componenten die we moeten toepassen.
• Klinische expertise: experimenteel onderzoek mist vaak externe validiteit. We kunnen de
gegevens uit het onderzoek niet altijd zomaar generaliseren naar de klinische praktijk. Wat
we leren uit de klinische praktijk kan soms de onderzoeksbevindingen tegenspreken.
• Patiëntkenmerken, cultuur en voorkeuren: we dienen rekening te houden met de kenmerken
en voorkeuren van de cliënt. Dit moeten we bevragen aan de cliënt.
Samenvattend:
• Er is dus niet enkel de component van wetenschappelijk onderzoek, maar ook die van klinische
expertise en cliëntvariabelen. Dit betekent dat evidence-based ruimer is dan ‘empirische steun’.
In onderzoek worden beide termen vaak gelijkgesteld aan elkaar, terwijl ze niet hetzelfde zijn.
• Lack of evidence is niet gelijk aan evidence of lack: het is niet omdat een bepaalde behandelvorm
nog niet voldoende onderzocht is om empirische steun te krijgen dat het daarom een slechte of
niet-werkzame behandeling zou zijn. Met andere woorden: meten is niet altijd gelijk aan weten.
4.1.2 Empirische steun
Empirisch ondersteund:
Effectiviteit Geschiktheid Haalbaarheid
Uitstekend - Systematische review - Systematische review - Systematische review
- Multicenter studies - Multicenter studies - Multicenter studies
Goed - RCT - RCT - RCT
- Observationele studies - Observationele studies - Observationele studies
- interpretieve studies - Interpretieve studies
Middelmatig - Ongecontroleerde trials - Beschrijvende studies - Beschrijvende studies
met dramatische resultaten - Focusgroepen - Action research
- Voor- en nastudies - Voor- en nastudies
- NRCT - Focusgroepen
Slecht - Beschrijvende studies - Expert opinies - Expert opinies
- Casestudies - Casestudies - Casestudies
- Expert opinies - Studies van slechte - Studies van slechte
- Studies van slechte
methodologische methodologische
methodologische kwaliteit
kwaliteit kwaliteit
7
,De drie componenten van empirische steun1:
• Effectiviteit: behaalt een behandeling de effecten of resultaten dat het pretenteert
tebehalen? (link met best beschikbare onderzoek).
• Geschiktheid: vindt de patiënt dat de behandeling geholpen heeft? Wat zijn volgens hem
devoor- en nadelen van de behandeling? (link met patiëntkenmerken).
• Haalbaarheid: als we vanuit labo-omstandigheden de vertaalslag maken naar de klinische
praktijk, is de behandeling dan implementeerbaar? Hoe haalbaar is de behandeling voor de
therapeut én voor de cliënt? (link met klinische expertise).
4.2 Evidence base van PDT
Effectiviteit van PDT bij volwassenen: vooral gebaseerd op RCT’s en meta-analyses:
• PDT is effectief bij depressie, angststoornissen, eetstoornissen, somatische en functioneel-
somatische stoornissen, middelenmisbruik en persoonlijkheidsproblemen.
• Het zorgt niet enkel voor symptomatische verbetering, mar ook voor verbetering op vlak van
relationeel en persoonlijkheidsfunctioneren (onderscheidt PDT soms van andere
therapievormen).
• Het is even effectief als evidence-based behandelvormen.
• Er is geen verschil in methodologische kwaliteit van deze studies in verband met RCTs van
andere behandelvormen.
• De effecten op langere termijn (2 of zelfs 5 jaar na behandeling) zouden behouden blijven.
• Bij langdurende PDT is er zelfs verbetering van de effecten: sleeper effect: dit is logisch,
omdat diepgaandere verandering ervoor zorgt dat men zich intra- en interpersoonlijk beter
gaat voelen. Ondanks de evidentie is er veel kritiek op het sleeper effect.
Effectiviteit van PDT bij kinderen en adolescenten2:
• Luyten & Lowyck (2016): narratieve systematische reviews en MA: effectiviteit van:
o Op gehechtheid gebaseerde interventies
o Klassieke speltherapie bij kinderen met sterk internaliserende problematiek
o Stemmingsproblematiek
o Outreachende interventies voor at-risk ouders en kinderen
o MBT-A bij adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek
• Midgley et al. (2021): Effectief bij een breed bereik aan geestelijke gezondheidsproblemen:
o Internaliserende stoornissen
o Ontwikkelende persoonlijkheidsstoornissen
o Vroege negatieve levenservaringen
2
Het onderzoek van PDT bij kinderen heeft een achterstand t.o.v. het onderzoek van PDT bij volwassenen. De
conclusie van beide artikelen is dat PDT effectief is bij kinderen.
8
, Uitkomsten van succesvolle PDT:
• Symptomatische verbetering
• Verbetering in relationeel functioneren en welbevinden
• Toegenomen capaciteit tot zelfanalyse
• Mogelijkheid om te experimenteren met nieuwe gedragingen, vnl. in interpersoonlijke relaties
• Genot vinden in nieuwe uitdagingen
• Grotere tolerantie t.a.v. negatief affect
• Ruimer inzicht in hoe het verleden het heden mogelijk kan beïnvloeden
• Gebruik van zelf-kalmerende en zelf-ondersteunende strategieën
Mechanismen van verandering in PDT: wat is er precies werkzaam in PDT?
PDT heeft een aantal gemeenschappelijke factoren met andere evidence-based behandelvormen
(therapie-aspecifiek: bv. mogelijkheid om de cliënt te betrekken, om een goede therapeutische
alliantie te ontwikkelen, om om te gaan met emoties, …), maar er zijn ook een aantal specifieke
aspecten bij PDT (therapiespecifiek: bv. meer focussen op affect en emotionele expressie, het samen
exploreren van verdedigingsmechanismen, focus op interpersoonlijke relaties, exploreren van de
therapeutische relatie, …).
5. Leeractiviteiten
• Alle colleges on campus
• Met het oog op zo veel mogelijk actieve verwerking van de leerstof (cf. niet alleen kennis,
maar ook en vooral inzicht en toepassing): tussentijdse (niet-beoordeelde) opdrachten
o Kritische lectuur
o Kritische reflectie bij beeldfragmenten
6. Examen
• Examenvorm
o Schriftelijk
o On campus
o Gesloten-boek (halve tot hele bladzijde schrijven, bereid je antwoorden voor het
gaat een synthese moeten zijn, antwoorden op de vraag die past in die ruimte)
o Open vragen doch met afgebakende antwoordruimte
• Examenvragen
o Kennisvragen!
o Inzichtsvragen!
o Toepassingsvragen!
o M.a.w. een goed antwoord start bij kennis – de “kapstok” op de slides!! – maar
eindigt daar zeker niet voor de inzichts- en toepassingsvragen – zorg dus dat je de
leerstof actief verwerkt (vragen, opdrachten, e.d.)!
o Er gaan vragen komen over concepten, een vraag over mentaliseren, een vraag over
DIT.
9
, Hoofdstuk 2: Basisassumpties van psychodynamische therapie
Er zijn zeven basisassumpties:
1. Ontwikkelingsperspectief: een ontwikkelingsgericht begrip van psychopathologie staat centraal.
2. Rol van onbewuste motivatie en intentionaliteit: factoren buiten het BZ spelen een
belangrijke rol in het verklaren van de ontwikkeling en instandhouding van psychopathologie.
3. Overdracht van patronen van denken, voelen en handelen in vroegere naar huidige relaties:
patronen van relaties en denkwijzen uit het verleden beïnvloeden huidige relaties en percepties.
4. Persoonsgericht perspectief: de nadruk ligt op het begrijpen van de hele persoon, inclusief
sterke punten en kwetsbaarheden.
5. Erkenning van complexiteit: de nadruk ligt op regressie en progressie op onderling
gerelateerde ontwikkelingslijnen, en op de rol van uitgestelde actie (= deffered action)
(gebeurtenissen die een nieuwe betekenis krijgen o.b.v. latere ervaringen)
6. Focus op innerlijke psychische wereld en psychologische causaliteit: de nadruk ligt op
hoepsychologische factoren de invloed van sociale en biologische factoren kunnen
mediëren.
7. Continuïteit tussen normale en psychopathologische ontwikkeling: er is geen
categorischonderscheid tussen normaliteit en psychopathologie. Het is dimensioneel
verdeeld.
We gaan nu alle basisassumpties één voor één bespreken.
1. Ontwikkelingsperspectief
Psychodynamische theorieën zijn fundamenteel ontwikkelingspsychologisch en ontwikkelings-
psychopathologisch. We proberen altijd rekening te houden met de ontwikkeling van de persoon.
Het gaat hierbij over twee deelaspecten:
1. Er is een uitgesproken klemtoon op de formatieve rol van vroege levenservaringen op
laterepsychische structuren en gedrag:
o We stellen dat vroege levenservaringen formatief zijn (m.a.w. ze zijn vormend, maar
NIET deterministisch of lineair-causaal).
Bv. het is niet omdat men de ouders op 3-jarige leeftijd heeft verloren dat men
psychopathologie zal ontwikkelen. Eén evenement zal niet onze verdere
ontwikkeling bepalen. Er is niet 1 oorzaak én 1 gevolg. Maar hoe meer risico- of
kwetsbaarheidsfactoren men cummuleert, hoe groter de kans op een verstoorde
ontwikkeling (= ‘formatief’). We gaan er niet vanuit dat er maar 1 uitkomst is. Het is
niet omdat je je ouders verliest dat je sws depressief gaat worden.
o Het heeft een belangrijke doch complexe invloed, waarbij de verschillende vroege
levenservaringen interageren met genetica, epigenetica*, en latere ervaringen en
omgevingsinvloeden (probabilistisch: we spreken altijd in termen van kansen).
2. Er is een klemtoon op de gedeeltelijke ontwikkeling van mentale capaciteiten, waardoor
verschillende ontwikkelingsfasen de wereld op verschillende manieren kennen en begrijpen.
o We worden niet geboren met een vaste set van mentale capaciteiten (nadenken,
EF, … ontwikkelen zich doorheen de ontwikkeling). Dus een heel jong kind staat
anders in de wereld dan volwassenen. Een kind jongeren dan 3 jaar begrijpt meestal
nog niet de eindigheid van het leven (ze snappen het niet als hun grootouders
sterven, ze denken dat ze slapen).
10
