2023-2024
SAMENVATTING:
INLEIDING KLINISCH PSYCHOLOGISCHE
ASSESSMENT
PROFESSOR STIJN V A N H E U L E
AMBER VERCRUYSSE
, COLLEGE EEN: BASISBEGRIPPEN EN DOEL KLINISCH
PSYCHOLOGISCH ASSESSMENT
WAT IS KLINISCH PSYCHOLOGISCH ASSESSMENT?
de inhoud van dit vak zal vooral bestaan uit kritische reflectie over de assumpties/aannames van het
klinisch psychologisch assessment + klinisch psychologisch assessment in de praktijk
kritiek geven = een activiteit, zoals klinisch psychologisch assessment, gaan situeren in een
maatschappelijke + wetenschappelijke context
klinische psychologen vertrekken vanuit een theoretisch kader → we gaan die kaders goed expliciteren en
in vraag stellen
assessment en diagnostiek worden als termen door elkaar gebruikt maar er zijn toch kleine
nuanceverschillen
we gaan een aantal evidenties in vraag stellen:
- wat willen we te weten komen wanneer we via assessment iemands psychische problemen in kaart
brengen:
→ conceptueel-epistemologisch kader nodig
→ wetenschapstheoretische kaders en theoretische meta-perspectieven stellen ons in staat na te
denken over wat we willen te weten komen via assessment
- theoretisch kader nodig want in onze maatschappij is er een tendens tot pre-labeling/
protoprofessionalisering / psychiatrisering (categoriseren + etiketteren)
→ pre – labeling = het fenomeen waarbij leken termen overnemen uit het werk van
zorgprofessionals en dit gespecialiseerde jargon gebruiken om zichzelf en anderen te typeren (mijn
kind is een echte adhd’er, mijn man is een autist..)
→psychiatrisering = bij psychiatriserend denken over zichzelf en anderen delen ze zichzelf en
anderen op in categorieën die ze verbijzonderen met etiketten
→mensen proberen zichzelf en anderen te verklaren (maar: labels zijn louter beschrijvend)
gebruiken professionele taal, maar mixen die met volkspsychologische manierenvan denken
→etiketten gebruikt om ervaringen van onbehagen begrijpelijker te maken (daarom voel ik me zo
slecht – omdat ik depressief ben) → gebruikt als een beschuldiging (negatieve attributie)
→dit alles wordt versterkt doordat we leven in een internettijdperk (zelftest voor depressie, passen
mijn partner en ik wel bij elkaar..)
klinisch psychologisch assessment is duidelijk te onderscheiden van protoprofessionele oordeelsvorming
in:
- de methodische aanpak van de diagnosticus
- het idee die clinicus heeft over welk soort menselijke ervaring hij een uitspraak wil doen
- het feit dat vooraleer we diagnosticeren we goed snappen over welk gegeven we precies een weten
wensen op te bouwen → “niets is zo praktisch als een goede theorie.” (kurt lewin)
assessment is niet puur een empirische realiteit benoemen of diagnostiek toepassen maar denkkader
opbouwen waarin we verschillende opvattingen over assessment confronteren en in dialoog laten treden
1
, assessment is geen eenduidige bezigheid: activiteit waarbij de beoordelaar impliciet of expliciet
vertrekt vanuit een (1) referentiekader en een bepaald (2) doel voor ogen heeft:
→vanuit een wetenschappelijk perspectief: epistemologische, theoretische en methodologische
keuzes die aan een basis van een assessmentproces liggen expliciet maken
1. referentiekader: psychologisch en klinisch referentiekader, met als bedoeling te begrijpen welke
patronen of structuren aanwezig zijn in het handelen van mensen die psychisch lijden
2. doel van assessment = psychopathologie die mensen ervaren proberen begrijpen: vanuit
verschillende principes: psychologisch + klinisch + pragmatisch + interventie gericht
- psychologisch principe: modellen over hoe mensen mentaal functioneren/ hoe mensen denken/
hoe ze omgaan met gevoelens en conflicten..
- klinisch principe: mensen die significant lijden onder bepaalde aspecten
- pragmatisch principe: we doen assessment niet voor ons plezier + ook niet omdat we denken dat
we dé waarheid over dé mens kunnen vatten + niet ontologisch (we willen niet benoemen hoe
de mens écht diep vanbinnen is, dat is niet aan ons)
- interventiegericht principe: we doen uitspraken in functie van (be)handelen (handelen die wij of
zij zelf kunnen doen) → actie ondernemen: welke interventies kunnen we doen om het klinische
lijden te laten stoppen → interventies in de psychologie = psychotherapie
een klinische diagnose is dus geen waarheidsclaim over de ander maar een richtingswijzer die de
behandelaar moet helpen om zijn acties af te stellen op de eigenheid van de patiënt
dus als mensen toekomen met een psychisch lijden gaan we ons er niet vanaf maken door er een
term op te plakken → we gaan een handvat vormen om de handelen in het leven + dit
interventiegericht formuleren (welke acties zetten we op poten)
klinisch psychologische assessment als vertrekbasis voor psychotherapie en psychologische
interventies voor de behandeling, tussentijds en bij het einde van een behandeling (diagnose die
vooraf wordt gemaakt kan dus continu aangepast worden)
wat is psychotherapie (brede invulling):
- een interpersoonlijk proces dat ontwikkeld is om veranderingen aan te brengen in gevoelens,
gedachten, houdingen en gedragingen die storend zijn voor de persoon die hulp zoekt van een
gekwalificeerde professional (strupp)
→assessment is hier een onderdeel van: het in kaart brengen van hoe die gedachten,
gevoelens en gedragingen al lopen bij iemand
→accent op de interactie tussen psychotherapeut en patiënt
→focus op verandering in het subjectieve functioneren van de patiënt
→verwijzing naar professionele vorming van psychotherapeut
- vertrekt van psychologische principes + wordt op maat aangepast in functie van een specifieke
patiënt en/of stoornis of problemen (wampold)
- bouwt voort op spreken (freud) → verandering komt tot stand via talige uitwisselingen
2
, WAT IS KLINISCH PSYCHOLOGISCH ASSESSMENT NIET
klinisch psychologisch assessment is een weten opbouwen over psychopathologie + richting geven aan
psychotherapeutische interventies
cruciaal verschil met andere vormen van assessment (testing bij studieoriëntering, job-rekrutering
of forensisch) niet gericht op verandering
forensische diagnostiek
- doel van deze vorm van diagnostiek is inschatten in hoeverre bepaalde psychische kenmerken en
psychiatrische problematieken een rol spelen of speelden bij het plegen van een delict
(toerekeningsvatbaarheid + kans op herval inschatten)
- verschilt duidelijk van de finaliteit van kpa in :
→het feit dat het zich niet richt op behandeling van patiënten, maar op het taxeren van
(potentiële ) misdadigers
→door iemand te categoriseren als dader krijg je een eerste diagnostisch onderscheid: degene die
de wetten overtreedt – degene die zich aan de wetten houdt
→deze vorm van diagnostiek is regelgericht met het wetboek en samenlevingsnorm als
referentiepunt → deze classificatie is primair een juridische kwestie
- disciplinering van de dader staat centraal bij maatregelen → om verdere criminele daden tegen te gaan
psychotherapeutische hulpverlening kan nooit automatisch volgen uit regelgerichte diagnostiek
- voor daderhulp is verdere klinische psychodiagnostiek cruciaal
→verschuiving: dader als crimineel naar patiënt = regelovertreder benaderd vanuit het punt van diens
psychisch lijden
→verschuiving van doel: forensische inschatting naar behandelfinaliteit
psychopathie
- zit op het niveau van regelgerichte diagnostiek omdat het primair een bruikbaar concept is voor
risicotaxatie
- definitie van psychopathie (hare): “Op interpersoonlijk vlak zijn psychopaten grandioos, arrogant,
gevoelloos, dominant, oppervlakkig en manipulatief. Affectief zijn ze lichtgeraakt, niet in staat om
sterke emotionele banden op te bouwen met anderen, en missen ze schuldgevoel en angst. Deze
interpersoonlijke en affectieve kenmerken zijn verbonden met een sociaal deviante levensstijl die
onder meer bestaat uit onverantwoordelijk en impulsief gedrag, en een tendens om sociale
conventies en gewoontes te negeren en met de voeten te treden”. + psychologisch risicoprofiel dat
samenhangt met het herhaald stellen van criminele daden
- in functie van daderhulp is dergelijke diagnose weinig relevant
- bij psychopathiemetingen zit diagnosticus in rol van de expert die een profiel opmaakt
→expert taxeert de dader in diens dader-zijn, wil risicokenmerken detecteren om bepaalde kansen
in te schatten niet voor hulp
Conclusie: we kunnen klinisch psychologisch assessment maar helder denken indien we goed voor ogen
houden welk doel we nastreven: onze finaliteit is handelingsgericht en heeft als doel om beter vorm te
3
, kunnen geven aan hulpverlenende interventies + andere vormen van psychologische diagnostiek hebben
een ander praktisch doel + dus best voldoende onderscheiden van klinisch psychologisch assessment.
DOEL VAN KLINISCH PSYCHOLOGISCH ASSESSMENT
het doel van klinisch psychologisch assessment bestaat uit het in kaart brengen van symptomen,
klinische tekens (observeerbare gedragskenmerken), klachten en ruimere functioneringsdynamieken
van psychische problemen, met het oog op een eventuele interventie
de focus ligt dus niet op het louter inventariseren van kenmerken/traits en states maar op het vatten
van de processen en dynamieken waarin deze zijn ingebed
processen waar onze aandacht naar uitgaan bij kpa: : psychologische dynamieken,
relationele dynamieken en ruimere socio-culturele patronen waarbinnen het functioneren
van een persoon in vervat zit
klinisch psychologisch assessment = klinische psychodiagnostiek
etymologisch stamt het woord diagnostiek van het griekse woord ‘diagignoskein’: twee betekenissen
- onderscheidend kennen (waarbij het te kennen ding wordt onderscheiden van andere dingen)
- grondig leren kennen
→ in onze huidige toepassing van diagnostiek binnen de klinische psychologie keert dit terug: het gaat
niet louter het onderscheiden van problemen (depressie differentiëren van angst) en niet louter het
gedetailleerd beschrijven van iemands functioneren, maar combinatie → op basis van een grondige
exploratie van iemands ruime functioneren + met aandacht voor de klachten en de contexten in welke ze
al dan niet optreden wordt een karakterisering opgemaakt van wat het probleem precies inhoudt
dit karakteriseren doen psychologen via een combinatie van narratief beschrijven, klasseren en schalen
- via narratief beschrijven, klasseren (namen kleven op dingen/ labelen) en schalen (hoe ernstig iets is,
continuüm, vragenlijsten afnemen) →in klinisch psychologen onderling ligt het accent vaak op één van
deze drie + assessment combineert deze drie
- clinicus neemt geen beoordelende/ evaluerende positie in maar een collaboratieve rol → de clinicus
vertrekt vanuit een samenwerkingsrelatie en handelt eerst en vooral vanuit het perspectief en in het
belang van de patiënt + we zijn de partner van de patiënt
- alliantierelatie opbouwen: via een goed contact de beleving van de persoon zo open mogelijk op tafel
krijgen + voeling krijgen met iemand
- het doel is dan om de manier waarop iemand in wereld staat actief verbeteren: negatieve aspecten ten
goede keren → kpa heeft altijd een pragmatische focus
4
, PSYCHOPATHOLOGIE VERSUS ABNORMALITEIT
bij klinisch psychologisch assessment benadert de clinicus de ander niet vanuit positie als speurder →
de diagnosticus beschouwt de ander niet als risicodrager
klinisch psychologisch assessment vertrekt wel van iemands ervaring van psychopathologie, ze gaat uit
van het onbehagen of pathos die iemand ten aanzien van zichzelf ervaart (>< ziekte-inzicht) → vraag
stellen naar zelfervaring
problematiek is pas te beschouwen als ‘klinisch’ of ‘pathologisch’ indien er bij de patiënt sprake is
van eensignificant psychisch lijden
- medische context (fulford): ziekten zijn onaangename toestanden die interfereren met het
dagelijkse leven en die iemand niet kan tegenhouden met zijn gebruikelijke manier van handelen
- psychiatrische context (cooper) geestestoestand is klinisch psychopathologisch indien aan drie
voorwaarden voldaan zijn:
1. de persoon ervaart zijn psychische toestand zélf als iets slecht
- een persoon voelt zich het slachtoffer van wat hij of zij ervaart (hinder)
- een klinisch psycholoog is geen morele politie van de maatschappij
- bijzondere ervaringen (stemmen horen zonder last) vs klinische ervaringen (stemmen horen met last voor
jezelf)
- je moet over ziekte denken zoals over onkruid: een plant ins pas onkruid als hij ongewenst is
- als iemand een verlangen heeft tot seks met dieren en hij hier zelf geen hinder van ondervindt is dit geen
klinische toestand → als hij tot deze impulsen overgaat en dit hinder in de maatschappij vormt moeten we
daarover oordelen vanuit juridische besluitvorming of forensische diagnostiek → in hoeverre zijn iemands
daden hinderlijk voor anderen
- kpa spitst zich toe op de hinder die iemand ondervindt bij zijn eigen ervaringen
2. de persoon in kwestie lijdt onder wat hij ervaart en is hierdoor ongelukkig
- klinische diagnose kan enkel gesteld worden indien iemand lijdt en zich ongelukkig voelt door de
abnormaliteiten die hij in zijn eigen functioneren ervaart
- ofwel lijden omdat je je een leven kan voorstellen of herinneren waarin het abnormale niet aanwezig
is/was ofwel lijden omdat de toestand die de persoon effectief ervaart te zwaar wordt
- zonder wensgedachte voor een beter functioneren is geen klinische diagnosestelling mogelijk
3. de psychische toestand van de patiënt is behandelbaar met behulp van psychiatrische interventies
- laat toe om onderscheid te maken tussen klinisch psychologische problemen en condities die
met andere factoren samenhangen (bv. geldgebrek is ook iets die de persoon ervaart als iets
slecht + de persoon is hierdoor ongelukkig maar derde voorwaarde onderscheidt dit van een
klinisch psychologisch probleem)
- klinische diagnose kan enkel gesteld worden indien de klacht van iemand slaat op een toestand
die te behandelen is met behulp van psychiatrische interventies
conclusie: kpa focust zich dus enorm op zelfervaringen en vraagt zich daarbij af of deze hinderlijk
dan wel abnormaal is voor de persoon inkwestie, hem leed berokkent en of deze al dan niet
5
, behandelbaar is
louter spreken over ‘diagnostiek’ zonder te vermelden welk type men bedoelt, is misleidend
→men gaat er in dat geval te veel van uit dat diagnostiek = vaststellen van abnormaliteit
→abnormaliteit zou dan een generiek element zijn = een onderliggende eigenschap die afwezig
of aanwezig is en die aanleiding geeft tot een globaal patroon van normaal dan wel abnormaal
functioneren
freud kaart naïviteit van dergelijke opvatting aan:
- abnormaliteit is niet te herleiden tot een reeks ziekelijke denkbeelden die slechts een aantal
onfortuinlijke individuen zou treffen, maar een eigenschap die ons allen kenmerkt → er is
geen onderscheid tussen normalen en abnormalen
- iedereen wordt gekenmerkt door intenties, actietendensen en gedachten die vreemd, ongehoord
en/of storend zijn voor wie ze zelf ervaart (iedereen heeft rare neigingen, dromen, fantasieën)
- niemand ontsnapt aan de ervaring van impulsen die niet te rijmen vallen met de gedachten die we
in onze sociale contacten uiten
- onze zelfervaring is gekenmerkt door interne verdeeldheid: psychische voorstellingen botsen soms
met elkaar en vormen geen mooi afgerond geheel
- diagnostiek die erop gericht is om obv inhouden uit de belevingswereld ‘normale mensen’ van
‘abnormale mensen’ te scheiden, is naïef
- interessanter: hoe iemand omgaat met de als vreemd ervaren elementen die zich in het eigen
psychisch leven manifesteren, hoe gaat iemand om met de eigen impulsen en ervaringen
→toelaten of wegduwen, rationaliseren of somatiseren, internaliseren of externaliseren…
canguilhem: onderscheid tussen anomalie/abnormaliteit en pathologie/ziekte
- twee denkstappen in het bepalen van anomalie en abnormaliteit
1. variabiliteit in het gedrag van mensen en in de manier waarop ze psychisch functioneren vaststellen + in
kaart brengen (sommige gedragingen komen meer voor dan anderen)
2. beoordelen van die variabiliteit in het menselijk functioneren in functie van een regel/ norm
→ beoordelen van gedrag vanuit psychosociale norm: in hoeverre is iemands functioneren
gepast in de omgeving + gedrag is normaal wanneer niemand zich eraan stoort en wanneer
iemands functioneren geen overlast veroorzaakt voor anderen = normatief
(abnormaliteit definiëren in functie van sociale onaangepastheid komt min of meer neer op het
aanvaarden van het idee dat een individu zich moet conformeren aan de samenleving) (bv.
homoseksualiteit)
→beoordelen van gedrag vanuit statistische norm: quetelet streefde ernaar om menselijk functioneren
te bestuderen binnen de sociale fysica = normaliteit beschouwd vanuit het patroon van de statistische
normaalverdeling (iets is normaal als het dicht aanleunt bij het statistisch gemiddelde of de mediaan +
iets is abnormaal als het sterk afwijkt van het statistisch gemiddelde of de mediaan
6
, tegenover deze focus op abnormaliteit plaatst canguilhem de focus op pathologie (meer richting
geneeskunde)
- voor vaststellen van pathologie kunnen we ons niet louter baseren op psychosociale/statistische
normen
- pathologie impliceert pathos (= het directe en concrete gevoel van lijden en onvermogen)
- hierbij opletten met psychologische tests
→kunnen interessant zijn om de complexiteit van iemands psychisch functioneren beter in te schatten
→maar wanneer clinicus zich eenzijdig baseert op profielscore in vergelijking met normgroep, dan gaat
die veel te kort door de bocht
→ statistische norm uit normaalverdeling dreigt dan te functioneren als morele norm
psychotherapeutische auteurs kennen veel gewicht toe aan subjectieve ervaring van psychisch
leed en hulpvraag
- carl rogers: cliëntgerichte therapie richt zich specifiek op de subjectieve probleemervaring en vertrekt
niet van externe indicatoren voor abnormaliteit
- cognitieve therapie: behandelingen starten vanuit de paradoxen en onlogische sprongen die patiënten
ervaren in hun cognitieve schema’s
- freud: zowel het ervaren van lijdensdruk als het hebben van een genezingswens zijn cruciaal om een
proces van diagnostiek en behandeling op te starten
maar niet alle auteurs besteden evenveel aandacht aan de subjectieve ervaring van psychisch lijden en
het hebben van een hulpvraag/genezingswens → er zijn ook auteurs die weinig aandacht besteden aan
lijdensdruk die en pathologie wel in sterke mate koppelen aan abnormaliteit
wakefield: psychiatrische stoornissen = schadelijke (negatieve/ongewenste afwijkingen zoals beoordeeld
vanuit sociale maatstaven) disfuncties (falen van een mentaal mechanisme om één van zijn natuurlijke
of biologische functies uit te voeren) → vertrekt vanuit de idee dat het psychisme functioneert volgens
een biologisch en evolutionair ‘plan’ dat in het geval van psychische problemen niet goed zou uitgevoerd
worden
- problematisch aan deze visie is dat men eigenlijk niet kan definiëren hoe biologisch en evolutionair
‘functioneel’ psychisch functioneren er zou uitzien, waardoor alle beoordelingen van ‘disfuncties’
eerder vage inschattingen zijn (bv verdriet verlies kind: wat is een biologisch en evolutionair functionele
reactie hierop)
- de vraag: welke reactie is functioneel of disfunctioneel is niet te beantwoorden zonder subjectieve
ervaring in rekening te brengen
- → sociale normen worden daarom naar voren gegooid als criterium
→ maar sociale normen kunnen snel evolueren, wat niet zo is bij biologische
functioneringsmechanismen
- enorme risico bij dit soort redeneringen is dat diagnostiek neerkomt op het als afwijkend gaan beoordelen van
denkwijzen en gedragingen die raar zijn volgens dominante maatschappelijke denkbeelden, terwijl ze niet eens
gepaard gaan met psychisch leed
7
