Hoofdstuk 1: Lower urinary tract symptoms (LUTS) - Van der Aa
Dit komt regelmatig voor. Er zijn 2 benaderingen in de aanpak:
1) Symptoomgerichte benadering
a) Anamnese + klinisch onderzoek
b) Behandeling + herevaluatie
c) Wordt overgeslagen bij alarmtekens of complicaties
2) Diagnosegerichte benadering:
a) Specialist/uroloog wanneer 1e lijn niet aanslaat of alarmtekens
De lower urinary tract slaat op alles onder het niveau van de blaas. De upper urinary tract is alles
boven de VUJ, van de ureters tot aan de nieren.
1. Anamnese LUTS
1) Moeite met ophouden = irritatieve vullingssymptomen
- Toegenomen mictiefrequentie overdag of pollakisurie
- Nycturie
- Urgency & urinaire incontinentie
2) Moeite met plassen = obstructieve ledigingssymptomen (slechte evacuatie)
- Hesitatie: Even moeten wachten voor men kan plassen ondanks urge
- Onderbroken, zwakke straal of sproeien
- Persen nodig bij start
- Eind-druppelen: Afzwakken van de straal tot druppels, lange eindfase van de mictie
3) Klachten net na plassen = post-mictie symptomen
- Gevoel dat de blaas niet leeg is
- Nadruppelen: Meestal na verlaten toilet
De klachten moeten vervolgens uitgediept worden: hoofdklacht zoeken
● Incontinentie: stress vs urge vs continu
● Pollakisurie: dag/nacht, drinkgedrag, oedemen (kan nycturie veroorzaken door leeglopen in de
venen), medicatie, ...
● Pijn: locatie, aard, tijdsverloop, uitstraling, ...
Er zijn verschillende soorten incontinentie:
1) Urgency incontinentie: Plotse (dus meestal recente klacht) sterke onweerstaanbare aandrang,
ook s’nachts. Gepaard met een gevoel van onvolledige mictie.
Geassocieerd met constipatie, roken, obesitas, drankinname,...
2) Stress incontinentie: Valsalva-gerelateerd (lachen, hoesten, bukken, heffen). Bestaat al lang.
Geassocieerd met obstetrische VG, leeftijd, obesitas, genetisch (gerelateerd aan prolaps)
3) Gemengde incontinentie: Combinatie van urge en stress incontinentie. Meest frequent.
4) Continue of overloopincontinentie: Kan tgv vesicovaginale fistel na hysterectomie of
prostaathyperplasie met overvulde blaas,...
Er zijn 2 grote alarmsymptomen: hematurie en pijn → worden actief bevraagd, kunnen wijzen op:
- Transitioneel cel carcinoma (TCC): Vooral bij hematurie, blaaspoliepen of -kanker
- Urineweginfectie
- Nierkoliek door uretersteen
- Blaassteen
,2. Klinisch onderzoek
KO bij de man:
1) Palpatie en percussie suprapubisch: Nazicht op globus blaas (kan gevuld tot 1,5l)
2) Inspectie externe genitalia: pinpoint fimosis
3) Perineum en onderste lidmaat gevoelsonderzoek
4) PPA: prostaatafmetingen of knobbels, -kanker, -hyperplasie en neurologisch nazicht.
KO bij de vrouw:
1) Palpatie en percussie suprapubisch
2) In gynaecologische houding:
a) Atrofie (van de slijmvliezen) van de externe genitalia
b) Urineverlies, urethrale hypermobiliteit, verzakking/prolaps,... bij persen/hoesten
c) Speculum bij verzakking
d) Nazicht bekkenbodemkracht en proprioceptie
e) Caruncula urethrae (R/ spontaan, zalf, excisie), episiotomie, recto- of cystocoele
3) Nazicht perineum en onderste lidmaat
Urethrale hypermobiliteit komt vaak voor bij stressincontinentie. De urethra hangt via een ligament op
aan de pubis, met de urethrale sluitspier hierover. Als deze aanspant, wordt de urethra geplet tussen
de spier en ligament. Als dit ligament laks geworden is, heeft de sluitspier geen steun meer om tegen
te werken en zal de urethra naar boven kantelen → incontinentie
3. Bijkomende onderzoeken
● Mictiedagboek
○ Bijhouden vochtinname, mictiefrequentie, volume en 24-uurs productie in boekje.
Hierbij staat eventueel ook pijn, aandrang, activiteit of verlies vermeld.
○ Dit is vooral nuttig bij vullingssymptomen, onduidelijke anamnese, nycturie,...
● Urine onderzoek (midstream, GEEN ochtendurine):
○ Dipstick: Snelle screening on site.
■ Leukocyten esterase en nitrieten: Voor UTI
■ pH: Bij lithiase
■ Hemoglobine: Microscopische hematurie, kan nog normaal zijn
■ Proteïnurie en glucosurie
○ Microscopie:
■ RBC
● Aantal: abnormaal als > 5 per veld
● Morfologie: dysmorfe cellen wijzen op een glomerulaire origine.
■ WBC, epitheelcellen, bacteriën, gisten, kristallen, spermatozoa, vet., …
○ Urinecultuur:
■ Significante bacteriële groei als > 105 CFU/ml
■ Identificatie oorzakelijke kiemen en hun resistentieprofiel
■ Geïndiceerd bij: symptomatische urineweginfectie, NIET bij ongecompliceerde
cystitis (is een klinische diagnose bij de vrouw!)
■ Urine afname na genitaal toilet, enkel midstream, zo vers mogelijk (frigo max 4u)
○ Cytologie:
■ Meerlagige plaveiselcellen van de blaas schilferen af in de urine en worden zo
simpel en goedkoop onderzocht. Vooral nuttig in opvolging van hooggradige
letsels. Bij tumoren zijn er slechte connecties en meer afschilferingen.
● Bloedonderzoek:
, ○ Ureum, creatinine (daalt pas heeeel traag)
○ Ionogram
○ Specifieke tests: PSA (prostaatspecifiek en correleert met prostaatgrootte en voorspelt
de klinische progressie BPH)
○ Dit is niet routine. Bij neurogeen blaaslijden moet wel de nierfunctie nagegaan worden.
● Uroflowmetrie + postmictioneel residu
○ Kracht van de plasstraal wordt gemeten + via echo gekeken op postmictioneel residu.
Zowel de functie van de blaas als de uitgang worden hierbij nagegaan
● Urodynamisch onderzoek of vullingscystometrie
○ Druk in de blaas, abdominaal en thv de detrusor nagegaan tijdens de vulling van de
blaas mbv een 3-weg-sonde. Er worden gelijktijdig foto’s genomen.
○ Detrusordruk = blaasdruk - abdominale druk
○ Normale detrusorspier is visco elastisch en heeft hoge compliantie
● Echo - TREP (transrectale echografie van de prostaat)
○ Prostaatvolume nagaan. Pre-chirurgisch en bij overwegen van het gebruik van 5-ARI's.
● Andere enkel op indicatie: RX + contrast, CT zonder contrast of trifasisch, endoscopie
● Cystoscopie (rigide of flexibele camera)
○ Op raadpleging bij hematurie, vermoeden urethrastrictuur of blaashalsstenose
4. LUTS
4.1 Overactieve blaas/urgency incontinentie
Overactief blaassyndroom is een toestand met symptomen van urgency met of zonder urgency
incontinentie, gewoonlijk met toegenomen dagfrequentie en nycturie. Dit veroorzaakt:
1) Detrusor overactiviteit = urodynamische observatie van ongecontroleerde detrusorcontracties,
spontaan of uitgelokt, leidend tot detrusor incontinentie.
a) Neurogene detrusoroveractiviteit
b) Idiopathische detrusoroveractiviteit
2) Andere aandoeningen
Pathofysiologie: Meestal idiopathisch, zelden secundair aan infravesicale obstructie (bv BPE) of
onderliggend neurogeen lijden.
Behandeling OAB/urgency incontinentie
● Levensstijlmaatregelen: Rookstop, gewichtsreductie, aanpassing drinkgedrag, minder cafeïne
● Eenvoudige klinische interventies: Steunkousen tegen oedemen, regeling diabetes, diuretica ‘s
ochtends ipv ‘s avonds
● Blaastraining: Gedragstherapie die kan helpen om plasgedrag te kunnen uitstellen.
● Medicatie
○ Antimuscarinica: Oraal of transdermaal (bv Oxybutynine, solifenacine, tolterodine,...)
■ Afferente en efferente innervatie wordt geïnhibeerd, werkt blaasrelaxerend.
■ NE: Droge mond, constipatie, geheugenstoornissen, oogklachten (CI bij
glaucoom!). Leidt vaak tot stop.
○ β-3 adrenoreceptor agonisten (bv Mirabegron, vibegron)
■ Stimulatie adrenerge neuronen in de detrusor voor relaxatie.
■ NE: Urineweginfecties, tachycardie,... maar geen cognitieve achteruitgang!, dus
beter deze bij oudere patiënten
● Derdelijnstherapie
, ○ BoNTA-injecties - botulinum neurotoxine A
■ Verhindert de ACh-release door presynaptische fusie van de vesikels
■ Cave: Soms zo krachtig dat retentie optreedt met nood tot sondage!
○ Neuromodulatie
■ Modulatie S3-4 zenuwbanen → blaasrelaxatie. Kan sacraal of via n tibialis post.
De neurogene blaas
Bijzondere vorm met een stoornis in de normale bezenuwing van de blaas. De belangrijkste variant is
de detrusor sfincter dyssynergie. Het controlecentrum van de blaas zit in de pons, maar de
reflexmatige regeling bevindt zich op niveau S3-4. Bij verlies van het controlecentrum ontstaat een
reflexboog waarbij blaas en sfincter onafhankelijk van elkaar activeren en relaxeren. Blaas en sfincter
kunnen zo onder- of overactief zijn in verschillende combinaties, beiden overactief is de ergste vorm.
Als langdurig dan ontwikkelt men detrusorspierhypertrofie met VUJ obstructie → nog meer druk →
klepjes scheuren door → vesico urethrale reflux → Kans op UTI, sepsis & nierfalen
Behandeling blaasvullingsstoornissen:
- Gelijkaardig aan OAB.
- Ileocystoplastie: blaas wordt vergroot met een deeltje darmen. Dit zal echter leiden tot meer
ledigingsstoornissen die zelf weer opgelost moeten worden.
Behandeling blaasledigingsstoornissen:
- Intermittente sondage (voorkeur; minder risico op infecties, kwetsuur, blaasstenen of -kanker)
- Verblijfssonde (meer problemen)
- Derivatie via stoma
4.2 Stress incontinentie
Dit is inspanningsgebonden urineverlies in afwezigheid van een detrusorcontractie.
- Graad 1: Bij hoesten, niezen, lachen, coïtus,…
- Graad 2: Bij wandelen, stappen, trappen lopen,…
- Graad 3: Bij rechtkomen uit zit, spontaan,...
De oorzaak is onvoldoende sluiting van de mid-urethra door urethra-hypermobiliteit of intrinsieke
sfincterdeficiëntie. Vaak komen beide oorzaken tegelijk voor.
Risicofactoren voor stress-incontinentie:
- Vaginale bevalling
- Zwangerschap
- Obesitas
- Chronische stress van de bekkenbodem: bv chronische hoest (COPD), constipatie,…
- Leeftijd of genetische factoren: vb. Deficiëntie van collageenmetabolisme
- Vroegere heelkunde voor prolaps of incontinentie
- Specifiek bij mannen
- Iatrogeen: bv door radicale prostatectomie
- Neurogeen: bv door dwarslaesie
Pathofysiologie: Sluitspier zit anterieur op de urethra en het systeem is opgehangen aan de pubis: Bij
incontinentie zakt de urethra weg + sluitspiertje werkt niet meer
