HC 1
Intensieve geneeskunde
Opvang en behandeling van kritiek zieke pten
Kritieke ziekte = ≥1 vitale lichaamsfunctie is acuut bedreigd of faalt
→ opname op ICU
Intensivist = brede algemene medische en specifieke kennis, technische skills
Arts-intensivist = medisch eindverantwoordelijke op ICU
Economisch aspect: ICU = dure geneeskunde
- Hoge personeelskosten: pt/nurse ratio = 2/1; medische permanentie
- Dure apparatuur
- Dure therapieën
- Bouwkundige en technische vereisten
Acute kritieke ziekte:
Herstel
Verlengd kritieke ziekte: ICU-afhankelijk: aanhoudend orgaanfalen, spierzwakte, …
o Verhoogd risico op overlijden
o Risico op blijvende functionele beperkingen
Ethische dimensies: beslissingen omtrent eventuele therapiebeperking
Evaluatie en herstel vitale orgaanfuncties
ABCDE:
- “Treat first what kills first”; dan vanuit breeder perspectief beoordelen
- Vermijden secundaire schade tgv hypoxemie, ischemie,…
- Beleid = supportief + causaal
- Cave: symptoomcontrole zonder onderliggende oorzaak!
AIRWAY
! Normale saturatie of bloedgaswaarden sluiten dreigende respiratoire catastrofe niet uit
Verlies tonus mondbodemspieren met post verplaatsing tong en obstructie luchtweg
Luchtweg vrij? Normale air entry? Abnormale geluiden?
Geen air entry:
Vreemd vw verwijderen; suctie van vocht; manueel openen; Mayo canule
Head tilt – chin lift // jaw thrust // Oro/nasopharyngeale luchtweg
Laryngoscopie+ intubatie
BREATHING
Adequatie air-entry; O2-saturatie?
3 grote redenen voor snel te intuberen:
1. Bij ernstige verstoorde gasuitwisseling ondanks O2-toediening zonder snel reversibel oorzaak
2. Bedreigde luchtweg: obstructie of risico op aspiratie
, 3. Tekenen van uitputting
Lage saturatie: O2-supplement
Geen AH/ O2 ontoereikend: beademing
- Maskerventilatie (15l/min) of via neusbril (1-4l/min); high-flow nasal canula
- Niet-invasieve ventilatie: via helm, meusmasker, neus-mond masker
- Invasieve mechanische beademing via endotracheale tube: ECMO
Supportief
Ook denken aan oorzaak:
- Acuut longoedeem: diuretica
- Sputumimpactie: evacuerende bronchoscopie
- (spannings)pneumothorax: thoraxdrain
- Bronchospasme: bronchodilatantia
CIRCULATIE
Shock
Ritme bepalen en BP meten + IV -toegang controleren
Oorzaken: vaak mengvormen twijfel: echocardiografie
- Hypovolemische shock? IV vocht
- Cardiogene shock?
- Ritmeprobleem? Pacing, cardioversie,…
- Slechte corfunctie? Inotropie
- Obstructieve shock? Obstructie wegnemen
- Distributieve shock? Vocht en vasopressie
Ook steeds onderliggende oorzaak behandelen!
DISABILITY
GCS < 8 urgente intubatie
Catastrofen: herniatie, hypoglycemie, meningitis, status epilepticus
EXPOSURE
Nauwkeurig en volledig lichamelijk onderzoek
Basis monitoring
EKG: continue monitoring hartfrequentie, detectie ritme-en geleidingsstoornissen
Invasieve arteriele BP:
- In a radialis, femoralis, brachialis
- Beat-to-beat BP, Arteriele bloedgaswaarden
Pulse oxymeter: SaO2
Diepe/centraal veneuze katheter:
- In v jugularis int, subclavia, femoralis (percutaan: echogeleid; single vs multilumen)
- CVP-meting: indicatie vullingsdrukken R
- Toediening vaso-actieve of irriterende stoffen
Swan-Gans katheter: pulmonaire arteriele katheter
AH-frequentie
Capnometrie: bij beademde pten CO2 gehalte meten in uitgeademde lucht
T: centraal vs perifeer
, Urinedebit/u
Post-op verwikkelingen
! Preventie: behoud van hemodynamie en vermijden nefrotoxische medicatie
- LMW heparine, vroegtijdige mobilisatie & DVT / longembool
- AH-kine/mobilisatie/analgesie & atelectase /pneumonie
- Bètablokkade, aspirine & myocardischemie
- Handhygiëne, wondzorg, AB-profylaxie & infecties
ACUTE NIERINSUFFICIENTIE (AKI)
= ↑ creatinine +0,3mg/dl tob baseline binnen 48u
= ↑ creatinine +50% tov baseline over 1w
Mild (AKI-1) – Matig (AKI-2) – Ernstig (AKI-3)
Oorzaken: vaak combinatie
- Prerenaal: onvoldoende bloedtoevoer (hypovolemie, hypotensie)
- Renaal: toxisch (medicatie, inflammatorie mediatoren), ischemisch
- Post-renaal: gestoorde afloop urine (obstructie blaassonde)
Gevolgen:
- Metabole stoornissen: hyperkaliemie, metabole acidose
- Acuut longoedeem: overvulling door oligo-anurie
Aanpak:
- Oorzaak behandelen: echo + doppler (pre/postrenale factor); sepsis behandelen
- Bijkomende schade vermijden
- Monitoring mogelijke complicaties + supportieve behandeling van gevolgen
o Medicamenteus
Overvulling (oligo-anurie): lisdiuretica (furosemide)
Metabole acidose: bicarbonaatsubstitutie
Hyperkaliëmie: lisdiuretica (furosemide), bicarbonaat, (glucose+) insuline
o Nierfunctievervangende therapie: continu/intermittent
Hemofiltratie, dialyse of hemodiafiltratie
A: acidose (metabool)
E: elektrolytenstoornissen (hyperkaliemie)
I: intoxicatie
O: overvulling
U: ernstige uremie
NEUROLOGISCHE COMPLICATIES
Dreigende inklemming: ruimte-innemend proces
Herniatie, ↓cerebrale perfusie
Symptomen: anisocorie, lichtstijve mydriasem tekens van decerebratie
Cushing reflex
Meningitis – encefalitis:
Symptomen: infectieus (koorts, kliniek); hoofdpijn, nekstijfheid, foto/sonofobie,…
Urgent AB + antivirale middelen (na lumbaal punctie)
Status epilepticus: abnormale synchrone elektrische activiteit
