INTRODUCTIE
Epidemiologie = studie van wat een bevolking overkomt (epi = op of aan / demos = mensen / logos = studie van)
De studie van het voorkomen en de verspreiding van gezondheid-gerelateerde toestanden of gebeurtenissen in bepaalde
populaties, met inbegrip van de studie van de determinanten die dergelijke toestanden beïnvloeden, en de toepassing van
deze kennis om gezondheidsproblemen te controleren.
Study of the distribution and determinants of health related states and events in populations and the application of this study to control of health problems
(studie van verspreiding van een ziekte of fysiologische toestand in menselijke populaties en van factoren die deze verspreiding beïnvloeden)
Studie: omvat surveillance, observatie, testen van hypothesen, analytische research en experimenteel onderzoek
Verspreiding: met betrekking tot tijd, plaats en categorieën of subgroepen van personen aangetast in een populatie of gemeenschap
- frequentie: het aantal health events (bv. aantal diabetes cases in een populatie) en de relatie tot de grootte van de populatie
- patroon: het optreden van health-related events naar tijd, plaats en persoon
* tijd: jaarlijks, seizoensgebonden, wekelijks, dagelijks, weekdag vs. weekend, …
* plaats: geografische variatie, verschillen tussen stad en platteland, locatie van scholen, …
* persoonlijke karakteristieken: leeftijd, geslacht burgerlijke staat, sociaaleconomische status, gedrag en blootstelling aan milieu
Determinanten: alle fysische -, biologische -, sociale -, culturele -, economische - en gedragsfactoren die de gezondheid beïnvloeden
--> ziekte komt alleen voor wanneer de juiste accumulatie van risicofactoren, determinanten of exposures aanwezig is bij een individu
Gezondheid-gerelateerde toestanden of gebeurtenissen: ziekten (‘diseases’), doodsoorzaken, gedrag, reactie op preventieve programma’s
en voorziening en gebruik van gezondheidsaanbod
Bepaalde populaties: diegenen met gemeenschappelijke identificeerbare karakteristieken
(een van de belangrijkste onderscheidende kenmerken van epidemiologie is dat het zich bezighoudt met groepen mensen in plaats van individuele patiënten)
Toepassing om te controleren: expliciteert het doel van de epidemiologie, namelijk, promotie beschermen en herstellen van gezondheid
--> epidemiologische gegevens sturen besluitvorming in gezondheidszorg en helpen bij het ontwikkelen en evalueren van interventies
om gezondheidsproblemen te controleren en voorkomen
Doel: gericht op het ontrafelen van de oorzaken van ziekte (identificatie van mogelijkheden voor preventie)
--> causaliteit: genetische factoren, omgevingsfactoren (biologisch, chemisch, fysisch, psychologisch, …), gedrag, levensstijl
(meer recent: toepassen van de methoden op vraagstukken van klinische aard = klinische epidemiologie)
- meten is weten: distributie en omvang van gezondheid en ziekte in een populatie
- identificatie van etiologische factoren (risico- en protectieve factoren) in pathogenese van ziekte
- planning en implementatie, evaluatie van geïmplementeerde diensten voor preventie,
controle (diagnostiek, screening) en behandeling van ziekten, en prioterisering
Een epidemioloog stelt 4 types van vragen:
- Wat is de ziektelast? (burden of disease)
- Wat is de diagnose van de ziekte? --> diagnostische testen
- Wat is de prognose van de ziekte? --> prognose (survival, kwaliteit van leven, …)
- Wat zijn de risicofactoren/exposures die een ziekte veroorzaken? --> etiologie (risico factoren en beschermede factoren)
Experimentele studie: blootstelling aan risicofactor door onderzoeker zelf bepaald
! clinical trial: splits populatie random in 2 groepen (placebo en testgroep) en vergelijk (bv.) incidentie tussen twee groepen
--> verander een variabele in bepaalde groep (bv. treatment testen) en vergelijk de outcome met controle groep
Observationele studie: geen controle over blootstelling aan risicofactor --> can never be assumed to be free of confounding and bias
1. Descriptieve (beschrijvende) epidemiologie: niet-causale analyses die waargenomen gegevens beschrijven (bv. surveillance)
De verspreiding van een ziekte in een populatie onderzoeken en de basiskenmerken van de verspreiding in termen van
tijd, plaats en persoon observeren --> frequentiematen, hypothese-genererend onderzoek (wie, wat, waar, wanneer)
- vaak de eerste, voorzichtige benadering van een nieuw event of condition
- health administrators: trend analysis (typisch: health survey/cross-sectional studies)
2. Analytische epidemiologie: zieke groep vergelijken met controlegroep, hypotheses testen (statistiek),
sterkte van associatie tussen risicofactor en ziekte (hoe en waarom)
--> 3 belangrijkste: cohort studie / case-control studie / cross-sectionele studie
- predictieve epidemiologie: gebruik van waargenomen gegevens om uitspraken/voorspelling te doen
(bv. gebruikt in klinische epidemiologie) (typisch case-control, cohort)
- causale epidemiologie: causale effecten van risicofactoren/blootstellingen op ziekte (typisch cohort, case-control)
--> testen van een specifieke hypothese over het verband tussen een ziekte en een vermeende oorzaak,
door het uitvoeren van een epidemiologische studie die de “exposure of interest” relateert aan de “disease of interest”
! epidemiology results are not the only prove for causality!!
Exposure --> outcome
- letterlijke blootstelling aan risicofactor (of beschermende factor)
- inherente karakteristieken: geslacht, leeftijd, …
- genetische variant
- lifestyle: hobby’s, beroepsactiviteit, dieet, …
- socio-economische status
1
,Public health en clinical practice
Epidemiologie gaat over het begrijpen van de ontwikkeling van ziekten en de methoden die worden gebruikt om de
etiologie, progressie en behandeling van de ziekte bloot te leggen --> biostatistiek wordt gebruikt om verzamelde data te
analyseren als hulpmiddel om een besluit te maken omtrent een specifieke onderzoeksvraag…
public health en clinical practice zetten theorie van beide disciplines om in praktijk
Public health = toepassing van epidemiologie en biostatistiek om ziekte in een populatie te controleren en voorkomen
- WHO: "De kunst en wetenschap van het voorkomen van ziekte, het verlengen van het leven en het bevorderen van gezondheid
door de georganiseerde inspanningen van de samenleving."
- Rothman 2012: "De inspanning van de gemeenschap om de gezondheid van een bevolking te beschermen, te handhaven en te verbeteren
met georganiseerde middelen, waaronder preventieve programma's, hygiëne, onderwijs en andere interventies.”
De rol van volksgezondheid
- health doeleinden en prioriteiten vaststellen (descriptieve epidemiologie)
- health promotion: gezondheidsbevordering stelt mensen in staat om meer controle te krijgen over hun eigen gezondheid.
--> omvat breed scala aan sociale en omgevingsinterventies die zijn ontworpen om de gezondheid en levenskwaliteit
van individuele mensen te verbeteren en te beschermen door de onderliggende oorzaken van een slechte gezondheid
aan te pakken en te voorkomen, en zich niet alleen te richten op behandeling en genezing.
- health prevention:
- health protection: minimalisatie van blootstelling aan gezondheidsrisico's om bevolking te beschermen
door te zorgen voor milieu-, beroeps-, toxicologische en voedselveiligheid
- health services: plannen en evalueren van health care services
Public health approach (epidemiologische doeleinden in de volksgezondheid):
- surveillance: what is the problem? (descriptieve epidemiologie: data collection --> bepaal tijd, plaats en persoon)
- risk factor identification: what is the cause? (analytische causale epidemiologie: hypothesis testing --> bepaal hoe en waarom)
--> ontdek de agent, host en omgevingsfactoren die gezondheid beïnvloeden
--> bepaal relatieve belang van causes van ziekte, invaliditeit en dood
--> identificeer segmenten van de populatie die een (groter) risico hebben van specifieke oorzaken van slechte gezondheid
- intervention evaluation / diagnostic tests evaluation: what works?
--> evalueer effectiviteit van health programma’s en diensten (interventies) bij het verbeteren van bevolkingsgezondheid
- implementation: how do you do it?
Clinical practice = toepassing van klinische epidemiologie en biostatistiek als hulpmiddel voor diagnose en prognose
- Wat is er mis met deze patiënt? --> diagnostic research
(- Waarom is deze patiënt ziek? --> etiologic research)
- Wat zal er gebeuren als ik niet ingrijp? --> prognostic research
- Wat zal het effect zijn van een interventie? --> intervention research (therapeutic/prognotic)
In clinical epidemiologic research, the study design critically depens on clinical problem/challange…
EPIDEMIOLOGICAL CONCEPTS OF DISEASE TRANSMISSION – OUTBREAK INVESTIGATION – DISEASE CONTROL
Begrippen
- endemie de gebruikelijke aanwezigheid van een ziekte binnen een bepaald geografisch gebied
(kan ook verwijzen naar de gebruikelijke prevalentie van een bepaalde ziekte binnen een dergelijk gebied)
- epidemie het optreden van meer vergelijkbare disease cases dan verwacht
in een bepaald gebied of onder een bepaalde groep mensen gedurende een bepaalde periode
- outbreak epidemie die beperkt is tot een lokale toename van de incidentie van een ziekte
- cluster groep van cases in een bepaald gebied gedurende een bepaalde periode,
zonder rekening te houden met het feit of het aantal cases groter is dan verwacht
- pandemic epidemie die in een groot gebied voorkomt en meestal een aanzienlijk deel van de bevolking treft
(bv. griep, SARS, tuberculose, AIDS, SARS-COV-2, ... --> wereldwijde epidemieën)
2
,De epidemiologische triade (describing a disease): agent, host, environment
Epidemiologen gebruiken een model voor het bestuderen van infectieziekte n en de verspreiding ervan dat de microbe
omvat die de ziekte veroorzaakt (agent), het organisme dat de ziekte herbergt (host) en de externe factoren die de
ziekteoverdracht veroorzaken of mogelijk maken (environment).
Factors associated with increased risk of human diseases:
- HOST: leeftijd, gender, ethniciteit, religie, gewoontes, beroep, erfelijkheid, familie achtergrond, eerdere ziekten
- AGENT: biologisch (bacteriën, enz.), chemisch (gif, alcohol, rook), fysiek (auto, straling, vuur), voeding (tekort, teveel)
- ENVIRONMENT: temperatuur, vochtigheid, hoogte, drukte, buurt, water, voeding, straling, luchtvervuiling, geluid, educatie
Transmission of agents
- verticale transmissie (inter-generatie) = transmissie van disease-causing agents van moeder op baby
--> vlak voor of vlak na de geboorte, via placenta of moedermelk (bv. HIV en Hepatitis C)
- horizontale transmissie: alle andere transmissies
* parenteraal: druggebruikers, gezondheidswerkers, bloedtransfusie, piercings, tatoeages
* seksueel contact
* horizontaal: van kind op kind (toiletartikelen)
- rechtstreeks contact (persoon tot persoon): huid, speeksel via kussen, seksueel contact, aerosol van niezen of hoesten
- indirect contact: via vector, stofdeeltjes, lucht, voedsel, water, bloed, weefsels, organen, fomites
* vector = levende organisme die ziekte-veroorzakende micro-organismen dragen (bv. muggen)
* fomites = levenloze voorwerpen die ziekte-veroorzakende micro-organismen kunnen dragen (bv. tandenborstel, snijplank, speelgoed)
Classificatie van overdraagbare ziekten Niet-overdraagbare ziekten
1. persoon tot persoon (huid- en oogziekten)
2. fecaal-orale transmissie
3. contact met de bodem/water/voedsel
4. via de lucht (luchtweginfecties)
5. via lichaamsvloeistoffen (inclusief soa's)
6. door vectoren (bv. malaria)
7. Zoönosen
! Voor veel ziekten is er meer dan één manier van transmissie
--> belangrijk bij het ontwikkelen van control methods (ziektebestrijding)
Outbreak investigation
“I keep six honest serving-men: (They taught me all I knew) Their names are What and Where and When en How and Why and Who.” – Rudyard Kipling
--> define what will be studied, find out where the problem is, who gets it, when it is occurring
--> try to explain why the problem has such a distribution and do specific studies to find out how the problem is occurring
Reasons that outbreaks occur
- HOST: verandering in vatbaarheid – factoren die exposure doen toenemen
- AGENT: toename in virulentie – introductie in omgeving waar agent nog niet eerder is geweest
- ENVIRONMENT: bevorderlijk voor de interactie tussen gastheer en agent
- enhanced mode of transmission from agent to host
Common vehicle single exposure outbreak
- groep personen blootgesteld aan een gemeenschappelijk medium (voedsel, water, lucht, …)
- de blootstelling was eenmalig (het voedsel werd bijvoorbeeld maar één keer geserveerd)
- typisch kenmerk: explosieve (abrupte) toename van het aantal zieke individuen
en daarna neemt het aantal geleidelijk af in de tijd
--> bv. door voedsel overgedragen uitbraak op school, in de kerk of op een cruiseschip
The rationale for investigating outbreaks
- preventie en bestrijding: voorkomen dat de huidige uitbraak zich verspreidt
+ toekomstige soortgelijke outbreaks voorkomen
- research: wetenschappelijke verklaring geven voor de gebeurtenis
+ kennis verschaffen om het ziekteproces te begrijpen
- publieke bezorgdheid, politiek belang, program overwegingen en training
3
, The steps of an outbreak investigation
--> niet te gebruiken als “one size fits all” model maar als leidraad (sommige stappen kunnen tegelijkertijd plaatsvinden)
1. Vaststellen dat er een uitbraak is
- bepaal of waargenomen aantallen het verwachte niveau overschrijden
- wees bewust van artefactuele oorzaken van toename of afname van gemelde cases
--> verandering in rapporting practices, verandering in case definition, nieuwe diagnostische test beschikbaar, …
2. De diagnose verifiëren: klinische diagnose bevestigen met laboratoriumtechnieken
(niet elke gerapporteerde case hoeft in het laboratorium bevestigd te worden)
3. Een case definiëren: klinische informatie, tijd, plaats en persoon bepalen case definition
--> kan verschillende gradaties van zekerheid hebben: suspect (vermoeden) – probable (waarschijnlijk) – confirmed (bevestigd)
--> kan variëren afhankelijk van het doel (omvang van de outbreak bepalen OF risicofactoren bepalen/een oorzaak vinden)
4. Bijkomende cases identificeren
(bv. mazelen outbreak: vanaf 1x bewezen dat kind met koorts en rash mazelen heeft, wordt elk kind dat koorts en rash heeft, beschouwd als een mazelen case)
5. Beschrijvende epidemiologie uitvoeren: data over tijd, plaats en persoon
- time: karakteriseer de cases door het plotten van een grafiek of epidemische curve
--> aantal cases (y-as) over de tijd vanaf het begin van de ziekte (x-as) m.b.v. een geschikt interval
(info over omvang van de epidemie, relatie tot endemische gevallen, outliers, tijdsverloop, verspreidingspatroon, waar je bent in het verloop van de epidemie)
- place: geografische spreiding van cases kan aanwijzingen geven over de bron van de epidemie
(bv. watervoorziening, luchtstromingspatronen in gebouwen, ecologische habitat van vectoren, …)
--> kan helpen bij het identificeren van “the vehicle” of de wijze van transmissie
- person: kenmerken van cases onderzoeken (persoonlijke kenmerken zoals leeftijd en gender, exposures, …)
6. Hypothese ontwikkelen en testen
- hypothese ontwikkelen m.b.v. beschrijvende epidemiologie (persoon, plaats en tijd + klinische en laboratoriumbevindingen)
- hypothese testen m.b.v. analytische epidemiologie:
--> identificeer exposures die significant geassocieerd zijn met ziekte
--> analytische epidemiologische study designs:
* (retrospective) cohort study = voorkeursmethode voor acute uitbraak in goed gedefinieerde populatie
- iedereen in een bepaalde populatie opgenomen, ongeacht de ziektestatus
- meet direct het ziekterisico (disease risk) omdat de risicopopulatie (population at risk) gekend is
--> relative risk: risk in exposed / risk in unexposed (= attack ratio)
* case-control = nuttig als de risicopopulatie niet gekend is
- groep mensen met ziekte (cases) en groep mensen zonder ziekte (controles) worden geselecteerd
en eerdere exposures worden vastgesteld (ware grootte van exposed en unexposed groepen is onbekend)
- verschillen in exposure tussen de groepen duidt op een associatie tussen exposure en ziekte
--> odds ratio: odds of developing disease based on exposure
! kan relative risk benaderen als de cases en controles representatief zijn en de onderzochte ziekte zeldzaam
Zie verder…
7. Hypothese heroverwegen
“square” de hypothese met klinische, laboratorium- en
epidemiologische feiten
--> als de exposure geschiedenis voor ziek versus gezond niet
significant verschilt, ontwikkel dan een nieuwe hypothese
4
